胸部腫瘤放療患者雙手放置擺位誤差與治療床位置誤差的相關(guān)性分析

李兆昆 于松茂 劉巍巍 盛鵬飛 楊敬賢

食管癌為臨床上比較常見(jiàn)的胸部腫瘤，大多數(shù)患者被確診時(shí)已為中晚期，死亡率一直列居我國(guó)惡性腫瘤前五名[1-2]。放射治療是食管癌的重要治療手段，但是效果一直不太好，5年生存率一直也就維持15%左右，死亡的主要原因?yàn)槟[瘤局部未控制或復(fù)發(fā)[3-4]。三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)旨在通過(guò)減輕鄰近組織器官的放射毒性反應(yīng)，精確殺滅腫瘤細(xì)胞，能使腫瘤處方劑量增加5～10 Gy，局部控制率增加15%～25%，以達(dá)到提高治療增益比的目的[5-6]。不過(guò)在放射治療過(guò)程中，患者的計(jì)劃體位與實(shí)際治療體位存在一定差異，也就是存在擺位誤差[7-8]。比如在應(yīng)用3D-CRT技術(shù)治療食管癌患者時(shí)，如果在制定治療計(jì)劃時(shí)設(shè)定過(guò)大的擺位擴(kuò)邊，可能會(huì)增加肺、心臟、脊髓的受照劑量，可能損傷這些器官；如果設(shè)定的擺位擴(kuò)邊過(guò)小，則可能導(dǎo)致靶區(qū)的照射劑量不足，導(dǎo)致治療效果不佳[9-10]。當(dāng)前采用熱塑膜固定可以有效減少體位移動(dòng)引起的擺位誤差，提高治療精度[11]。不過(guò)在實(shí)際治療過(guò)程中，患者的雙手在放置中有所不同，多數(shù)患者采用手上舉放置方法，但是部分患者由于自身原因只能將雙手放體側(cè)，從而可能產(chǎn)生擺位誤差，影響治療效果[12]。本文具體探討與分析了胸部腫瘤放療患者雙手放置擺位誤差與治療床位置誤差的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年9月到2017年2月選擇在我院診治的胸段食管癌患者172例，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)的胸段食管癌患者；接受放療者；患者知情同意本研究；都采用新型頸胸膜固定；卡氏評(píng)分≥70分者；放療前臨床相關(guān)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)癌或已呈惡病質(zhì)患者；精神疾病患者；妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)放療時(shí)雙手放置方式的不同分為觀察組72例與對(duì)照組100例，兩組患者的性別、年齡、病灶部位、體重指數(shù)、臨床分期、組織學(xué)分化情況等對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 放療與雙手?jǐn)[位方法

選擇德國(guó)LAP Dorad03模擬激光定位系統(tǒng)；體位固定裝置為新型頸胸膜(上界可以達(dá)到患者鼻尖位置，下界可以覆蓋到患者肚臍位置；采用按壓式扣槽對(duì)頸部和胸腹部進(jìn)行固定，可以患者頸胸段腫瘤完全覆蓋)，定位圖像掃描為西門(mén)子大孔徑螺旋CT；定位CT圖像通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸至Varian Eclipse三維治療計(jì)劃系統(tǒng)；使用美國(guó)Varian Rapid Arc直線加速器；圖像配準(zhǔn)軟件為美國(guó)Varian OBI Medical Systems自帶軟件。 使用激光線調(diào)整體位，保持患者身體不傾斜。觀察組雙手抱肘置于額頭上，放療時(shí)雙手保持一致的放置方式；對(duì)照組雙手置于身體兩側(cè)，熱塑膜的下半部分卡在患者手內(nèi)側(cè)，上半部分包繞在手的外側(cè)，手從卡槽之間伸出。在放療中，選擇激光燈十字中心處對(duì)準(zhǔn)鉛點(diǎn)后進(jìn)行CT掃描，每次治療前行機(jī)載錐形束CT(CBCT)掃描，以后每周掃描1次，共掃描9次。掃描參數(shù)：650 mA，120 kV，重建層厚5 mm，掃描角度178°～182°，圖像重建層厚為5 mm。應(yīng)用圖像配準(zhǔn)軟件。

1.3 觀察指標(biāo)

擺位誤差：以患者的左-右(left-right，LR)方向?yàn)閄軸、前-后(anterior-posterior，AP)方向?yàn)閆軸、頭、腳(superior-inferior，SI)方向?yàn)閅軸，通測(cè)出患者在X軸、Y軸的平移誤差和沿Z軸的旋轉(zhuǎn)誤差，所有數(shù)據(jù)都測(cè)量3次取平均值。 校準(zhǔn)情況：誤差<2 mm不進(jìn)行校準(zhǔn)；誤差≥3 mm進(jìn)行校準(zhǔn)。 治療床位置誤差：通過(guò)記錄驗(yàn)證系統(tǒng)讀取治療時(shí)的床位置數(shù)據(jù)并計(jì)算出治療床位置的誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇office 2010Excel軟件錄入并進(jìn)行分析，應(yīng)用SPSS 21.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)與計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比方法主要為t檢驗(yàn)與卡方χ2分析，P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 擺位誤差對(duì)比

觀察組X、Y方向的擺位誤差明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組Z方向的擺位誤差對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同方向的擺位誤差對(duì)比

2.2 校準(zhǔn)頻率

觀察組X、Y、Z方向的校準(zhǔn)頻率分別為20.1%、12.9%和18.8%，對(duì)照組分別為53.0%、47.8%和30.2%，觀察組都低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 治療床位置誤差對(duì)比

兩組X、Y、Z方向的治療床位置誤差對(duì)比差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，都無(wú)超過(guò)0.2 mm，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療床位置誤差對(duì)比

3 討論

放療在食管癌治療中占據(jù)著重要的位置，有效延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，特別是3D-CRT能夠通過(guò)提高腫瘤劑量，減少正常組織器官發(fā)生放射毒性反應(yīng)的幾率，從而增加腫瘤局部控制率[13]。不過(guò)食管癌在放療中的體位常受到食管蠕動(dòng)、心臟搏動(dòng)、膈肌運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)等因素的影響，形成擺位誤差[14]。擺位誤差可能使高劑量分布區(qū)移至靶區(qū)附近的危及器官區(qū)域，也可能造成靶區(qū)漏照，影響治療效果[15]。

在放療中，增加擺位重復(fù)性，改善患者擺位舒適性，減少擺位誤差是臨床放療所追求的目標(biāo)[16]。新型頸胸膜固定可以有效減少體位移動(dòng)引起的擺位誤差，提高治療精度與擺位重復(fù)性[17]。新型頸胸膜固定時(shí)的患者體位是患者仰臥于體架，雙上肢抱肘置于額頭上，雙手位置相對(duì)固定，因此擺位誤差較小。但是很多患者由于年齡大、存在鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肩周炎等情況，雙手上舉將導(dǎo)致皮膚皺褶、雙手難以避開(kāi)在射野外，只有采用放體側(cè)的體位。本研究顯示觀察組X、Y方向的擺位誤差明顯少于對(duì)照組，兩組Z方向的擺位誤差對(duì)比無(wú)明顯差異，也表明雙手放體側(cè)的體位能增加X(jué)、Y方向的擺位誤差。在預(yù)防擺位誤差中，在新型頸胸膜固定中，可增加兩卡槽間的距離以增加患者的舒適性；定制多功能精確放療固定床板，置于患者身體兩側(cè)；對(duì)目前所使用的體架上部進(jìn)行加寬，形成上寬下窄的倒梯形體架，增加體架下部卡槽的長(zhǎng)度以及頭頸肩熱塑膜下部的長(zhǎng)度。 擺位誤差表現(xiàn)為靶區(qū)在三維方向上的平移與三維方向的旋轉(zhuǎn)，會(huì)增加在治療中的誤差校準(zhǔn)幾率[18]。有研究表明食管癌原發(fā)灶根治劑量的精確性誤差應(yīng)小于5%，超過(guò)5%就需要在治療中需要進(jìn)行校準(zhǔn)[19]。本研究顯示觀察組X、Y、Z方向的校準(zhǔn)頻率分別為20.1%、12.9%和18.8%，對(duì)照組分別為53.0%、47.8%和30.2%，觀察組都低于對(duì)照組。從機(jī)制上分析，這是因?yàn)閷?duì)照組患者在放療期間雙手均有可能存在移動(dòng)、翻轉(zhuǎn)等情況。特別是雙手置于身體兩側(cè)的方式制作熱塑膜時(shí)常將熱塑膜拉伸過(guò)大，每次放療時(shí)擺位難以重復(fù)，不能自然平放于治療床，從而引起放療精度降低[20]。 治療床位置誤差也是放療治療中比較常見(jiàn)的誤差之一，屬于系統(tǒng)誤差，為實(shí)際治療體位和模擬定位時(shí)體位的差異，具有規(guī)律性和重復(fù)性特征，體現(xiàn)了在放療中重復(fù)模擬定位時(shí)的體位的技術(shù)難度[21]。治療床位置誤差主要是加速器治療床與CT床之間的差異和光野一致性等造成。治療床位置誤差誤差不能消除，但是可通過(guò)采取相應(yīng)的質(zhì)量控制措施來(lái)糾正[22]。本研究顯示兩組X、Y、Z方向的治療床位置誤差對(duì)比差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都無(wú)超過(guò)0.2 mm。在預(yù)防中，應(yīng)致力于進(jìn)一步加強(qiáng)日常的質(zhì)量控制工作，運(yùn)用更高精尖的技術(shù)設(shè)備來(lái)減小與糾治療床位置誤差。加強(qiáng)技術(shù)員培訓(xùn)，也需要減小因患者在治療過(guò)程中體重下降使體膜松弛而引起的誤差[23]。不過(guò)由于本研究入選的樣本例數(shù)較少，將在下一步進(jìn)行大規(guī)模、多中心的臨床研究證實(shí)。 總之，相對(duì)于雙手放體側(cè)，基于雙手上舉的新型頸胸膜固定方式在食管癌放療中的應(yīng)用能減少X、Y方向的擺位誤差，且不會(huì)增加治療床位置誤差，也能減少放療中校準(zhǔn)的次數(shù)，有很好的應(yīng)用價(jià)值。