個(gè)性化血細(xì)胞分析質(zhì)量控制應(yīng)用實(shí)踐

羅建偉,唐春梅

(四川省成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科 611730)

質(zhì)量控制已經(jīng)進(jìn)入了風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)代，2011年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)發(fā)布了文件：《基于風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制》(EP23-A)，2012年3月美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法案的規(guī)定，將此方案命名為個(gè)性化質(zhì)量控制計(jì)劃(IQCP)。IQCP闡述了風(fēng)險(xiǎn)管理的原則，強(qiáng)調(diào)了對(duì)檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后全過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)管理。本院臨檢室于2016年11月開(kāi)始以該指南為指導(dǎo)，并參考相關(guān)資料，制訂了本科室血細(xì)胞分析的IQCP，并予以實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1儀器與試劑 SysmexXT-1800i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，試劑為儀器配套原裝試劑，校準(zhǔn)品是具有量值溯源性的Sysmex產(chǎn)品，質(zhì)量控制物品是四川省邁克生物股份有限公司產(chǎn)品和Sysmex產(chǎn)品。

1.2IQCP制訂方法

1.2.1定義階段 血細(xì)胞分析儀用具有量值溯源性的Sysmex公司的校準(zhǔn)品，由廠(chǎng)家工程師進(jìn)行校準(zhǔn)，并對(duì)儀器性能(線(xiàn)性、精密度、正確度、準(zhǔn)確度、可報(bào)告范圍)進(jìn)行驗(yàn)證。每天按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，每年均參加了2次四川省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，所有評(píng)價(jià)項(xiàng)目均100%通過(guò)。

1.2.2對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量控制 審核廠(chǎng)家對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)的質(zhì)量控制要求，并按要求盡量滿(mǎn)足。

1.2.3對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行性能評(píng)價(jià) 評(píng)估質(zhì)量要求以衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T406-2012為準(zhǔn)，如有項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)低于廠(chǎng)家標(biāo)準(zhǔn)，以廠(chǎng)家標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

1.2.4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(RA) 按指南要求RA應(yīng)從5個(gè)方面(即標(biāo)本、檢測(cè)系統(tǒng)、試劑、環(huán)境及檢測(cè)人員)對(duì)檢驗(yàn)全過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源進(jìn)行危害程度、發(fā)生頻率、可探測(cè)性進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)算其風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，最后根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制方案制訂[1]。無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高低，實(shí)驗(yàn)室都會(huì)為了降低對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)而加以控制，所以在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)忽略了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估，而把重點(diǎn)放在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和其出現(xiàn)頻率的評(píng)估，并將識(shí)別評(píng)估出的風(fēng)險(xiǎn)按檢測(cè)分析前、分析中和分析后進(jìn)行歸類(lèi)。通過(guò)以下途徑去識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)和統(tǒng)計(jì)其發(fā)生頻率：通過(guò)對(duì)各種質(zhì)量記錄表格統(tǒng)計(jì)與分析、與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通、各種投訴調(diào)查、檢測(cè)系統(tǒng)報(bào)警分析、室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分析、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS系統(tǒng))設(shè)置報(bào)警規(guī)則等[2-3]。

1.2.5制訂風(fēng)險(xiǎn)控制方案 將識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源進(jìn)行列表歸類(lèi)，針對(duì)每種風(fēng)險(xiǎn)制訂詳細(xì)的控制方案，并寫(xiě)入IQCP中。

1.2.6檢測(cè)系統(tǒng)的質(zhì)量控制計(jì)劃(QCP) QCP設(shè)計(jì)的基本要求應(yīng)包括質(zhì)量控制物數(shù)量、質(zhì)量控制物類(lèi)型、質(zhì)量控制物頻次、質(zhì)量控制方法、質(zhì)量控制規(guī)則和可接受的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。每天標(biāo)本檢測(cè)前進(jìn)行一次質(zhì)量控制檢測(cè)，一個(gè)正常水平質(zhì)量控制物品和一個(gè)低水平質(zhì)量控制物品，檢測(cè)結(jié)果在控后開(kāi)始標(biāo)本檢測(cè)，每檢測(cè)50份標(biāo)本后將1、2號(hào)標(biāo)本進(jìn)行一次復(fù)檢，并將檢測(cè)結(jié)果輸入電腦桌面上預(yù)制的Excel表格中，可快速計(jì)算前后結(jié)果偏差，偏差應(yīng)小于衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T406允許總誤差(TEa)的1/3，結(jié)果符合要求即可審核這段檢測(cè)中的標(biāo)本結(jié)果，否則應(yīng)檢查原因。審核完成后如此分段重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，直至下午工作完成后，再進(jìn)行一次質(zhì)量控制檢測(cè)，并根據(jù)質(zhì)量控制規(guī)則進(jìn)行評(píng)價(jià)。本科室質(zhì)量控制規(guī)則是MR2，N2(12S,13S,22S,R41S,41S/R=2，N=2)，即兩種水平質(zhì)量控制物每日運(yùn)行2次質(zhì)量控制，沒(méi)有依據(jù)8個(gè)常規(guī)質(zhì)量控制項(xiàng)目的Sigma度量大小進(jìn)行質(zhì)量控制規(guī)則選擇，是因?yàn)椴糠猪?xiàng)目的Sigma度量較小，且本科室還在實(shí)施IQCP初級(jí)階段，這樣可檢出更多的誤差來(lái)源[4-5]。

1.2.7質(zhì)量評(píng)估(QA) 建立制度化的監(jiān)控程序，定期(每季度1次)對(duì)IQCP制訂風(fēng)險(xiǎn)控制措施的有效性進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)QA結(jié)果確定是否有必要增加實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容和更改風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控措施。QA的主要內(nèi)容有審核實(shí)驗(yàn)室環(huán)境溫度監(jiān)控中的問(wèn)題記錄及糾正措施、室內(nèi)質(zhì)量控制失控記錄及糾正措施、人員培訓(xùn)和考核情況、危急值報(bào)告情況、不合格標(biāo)本記錄及糾正措施、儀器維護(hù)保養(yǎng)記錄、儀器校準(zhǔn)記錄、性能驗(yàn)證記錄等[6]。

2 結(jié) 果

2.1血細(xì)胞分析檢驗(yàn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及控制方案 見(jiàn)表1。發(fā)生頻率來(lái)源于2016年相關(guān)記錄統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.2血細(xì)胞分析檢驗(yàn)中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及控制方案 見(jiàn)表2。檢驗(yàn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)主要由檢測(cè)系統(tǒng)和一些人為因素產(chǎn)生，故其風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估主要通過(guò)對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量控制(即統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制)和外部質(zhì)量控制(即室間質(zhì)量評(píng)價(jià))進(jìn)行識(shí)別。發(fā)生頻率來(lái)源于2016年相關(guān)記錄統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表1 血細(xì)胞分析檢驗(yàn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及控制方案(部分)

表2 血細(xì)胞分析檢驗(yàn)中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及控制方案(部分)

表3 血細(xì)胞分析檢驗(yàn)后風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估(部分)

2.3血細(xì)胞分析檢驗(yàn)后風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估 見(jiàn)表3。發(fā)生頻率來(lái)源于2016年相關(guān)記錄統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表4 2017年上下半年血細(xì)胞分析8個(gè)常規(guī)質(zhì)量控制項(xiàng)目Sigma度量評(píng)估

注：WBC為白細(xì)胞，RBC為紅細(xì)胞，Hb為血紅蛋白，MCH為平均紅細(xì)胞血紅蛋白量

2.4QCP運(yùn)行結(jié)果

2.4.1血細(xì)胞分析8個(gè)常規(guī)質(zhì)量控制項(xiàng)目Sigma度量統(tǒng)計(jì)分析 血細(xì)胞分析8個(gè)常規(guī)質(zhì)量控制項(xiàng)目Sigma度量：Sigma度量=(TEa%-|Bias%|)/CV%，其中TEa%為我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T406-2012《臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求》中TEa標(biāo)準(zhǔn)，CV%來(lái)源于本科室2017年室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，分上、下半年并取平均值，Bias%(絕對(duì)值)來(lái)源于本科室參加2017年度2次四川省臨檢中心正確度驗(yàn)證，每個(gè)項(xiàng)目有5個(gè)正確度驗(yàn)證水平，計(jì)算時(shí)取平均值，見(jiàn)表4。上半年紅細(xì)胞比容(HCT)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC) 3項(xiàng)Sigma度量小于2.0，結(jié)果不能接受，血小板(PLT)Sigma度量小于3.0，也低于最低質(zhì)量要求，經(jīng)多方分析是由于質(zhì)量控制液中紅細(xì)胞形態(tài)不穩(wěn)定，隨著時(shí)間推移其體積會(huì)逐漸縮小，PLT受紅細(xì)胞干擾所致。下半年將質(zhì)量控制品更換為Sysmex公司產(chǎn)品，并再次對(duì)儀器進(jìn)行了校準(zhǔn)和性能驗(yàn)證，結(jié)果檢測(cè)質(zhì)量得到明顯改善。

2.4.2血細(xì)胞分析8個(gè)常規(guī)質(zhì)量控制項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI)及持續(xù)改進(jìn)方向 見(jiàn)表5。QGI=Bias%/(1.5×CV%)，其中偏倚取絕對(duì)值，對(duì)Sigma度量小于6.0的分析項(xiàng)目計(jì)算QGI，為質(zhì)量改進(jìn)提供方向。當(dāng)QGI<0.8，提示CV%超出允許范圍，要優(yōu)先改進(jìn)精密度；當(dāng)QGI>1.2，提示Bias%值較大，要優(yōu)先改進(jìn)正確度；當(dāng)QGI在0.8～1.2時(shí)，提示正確度和精密度均需改進(jìn)。

2.4.32017年血細(xì)胞分析全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)檢出統(tǒng)計(jì)和持續(xù)改進(jìn)措施 見(jiàn)表6。通過(guò)LIS系統(tǒng)、相關(guān)記錄表格統(tǒng)計(jì)、與臨床醫(yī)生溝通、滿(mǎn)意度調(diào)查等途徑，本研究對(duì)2017年血細(xì)胞分析各風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每季度統(tǒng)計(jì)1次，并根據(jù)分析結(jié)果調(diào)整控制方案，并持續(xù)改進(jìn)。

表5 血細(xì)胞分析8個(gè)常規(guī)質(zhì)量控制項(xiàng)目質(zhì)量控制方案及改進(jìn)方向

注：WBC為白細(xì)胞，RBC為紅細(xì)胞，Hb為血紅蛋白，MCH為平均紅細(xì)胞血紅蛋白量

表6 2017年血細(xì)胞分析全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)(部分)檢出率統(tǒng)計(jì)及持續(xù)改進(jìn)措施

3 討 論

IQCP要求實(shí)驗(yàn)室有監(jiān)控整個(gè)檢測(cè)過(guò)程(包括分析前、分析中和分析后)的質(zhì)量程序，盡可能地檢測(cè)出可能導(dǎo)致不正確檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源，從而降低對(duì)患者醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生錯(cuò)誤影響的風(fēng)險(xiǎn)。IQCP需要依據(jù)每個(gè)實(shí)驗(yàn)室獨(dú)特的檢測(cè)環(huán)境和患者人群制訂監(jiān)控檢測(cè)過(guò)程的QCP，該計(jì)劃要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量能力規(guī)定質(zhì)量控制事件頻率、檢測(cè)數(shù)量、檢測(cè)標(biāo)本量，并滿(mǎn)足預(yù)期質(zhì)量要求，還應(yīng)制訂監(jiān)控檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后可能導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不正確風(fēng)險(xiǎn)的措施，以保障檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量安全[2]。建立IQCP應(yīng)從3個(gè)方面進(jìn)行，即RA、QCP、QA。RA是指對(duì)檢驗(yàn)全過(guò)程中能導(dǎo)致產(chǎn)生不正確檢驗(yàn)結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源進(jìn)行評(píng)估，所謂評(píng)估是對(duì)這些來(lái)源發(fā)生頻率、危害程度、是否能被識(shí)別或檢出作出評(píng)價(jià)。這些風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源存在于本研究檢測(cè)的標(biāo)本、使用的檢測(cè)系統(tǒng)、試劑、檢測(cè)環(huán)境和執(zhí)行操作的技術(shù)人員中，并在不同檢驗(yàn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)。任務(wù)是根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂出識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)的方法或措施[3]。QCP是IQCP的第2步，它的作用是監(jiān)控并檢出檢測(cè)過(guò)程中的誤差(風(fēng)險(xiǎn))來(lái)源，QCP應(yīng)根據(jù)自身實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量能力制訂有詳細(xì)的質(zhì)量控制物品數(shù)目、質(zhì)量控制檢測(cè)頻次、質(zhì)量控制方法、質(zhì)量控制執(zhí)行規(guī)則的計(jì)劃。QA是IQCP的第3步，它是對(duì)IQCP中的質(zhì)量活動(dòng)是否有效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)IQCP進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

在制訂IQCP的這3個(gè)步驟中，第1步QA在理論上是最繁瑣和復(fù)雜的，但對(duì)血細(xì)胞分析來(lái)說(shuō)其核心內(nèi)容是風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和檢出，本研究弱化了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)危害程度的評(píng)估，因?yàn)闊o(wú)論出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)是大還是小，只要一經(jīng)檢出都要“一視同仁”地對(duì)其進(jìn)行控制。由于在IQCP初期血細(xì)胞分析各項(xiàng)目的Sigma度量大小不一，為了檢出更多的誤差來(lái)源，統(tǒng)一使用了MR2，N=2的多規(guī)則程序。質(zhì)量評(píng)估的重點(diǎn)核心是控制措施持續(xù)改進(jìn)，針對(duì)血細(xì)胞分析其重點(diǎn)是分析前的標(biāo)本質(zhì)量、儀器性能、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境監(jiān)測(cè)與控制。

通過(guò)對(duì)IQCP的認(rèn)真實(shí)施，本科室血細(xì)胞分析質(zhì)量得到了較大提升，下半年質(zhì)量分析顯示，除MCV項(xiàng)目Sigma度量小于4.0外，其余項(xiàng)目Sigma度量均大于5.0，究其原因是因?yàn)橥ㄟ^(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和質(zhì)量評(píng)估進(jìn)行了質(zhì)量改進(jìn)。從上半年各檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量評(píng)估結(jié)果可知，本科室的血細(xì)胞分析系統(tǒng)正確度和精密度均不是很理想，需要進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，但從對(duì)儀器的性能驗(yàn)證結(jié)果看，正確度和精密度是符合要求和可接受的，最終分析發(fā)現(xiàn)是因?yàn)楸狙芯克玫娜|(zhì)量控制物品穩(wěn)定性不理想，造成CV較大，Sigma度量就小了。又因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)室是開(kāi)放式的，冬季室內(nèi)溫度常常低于10 ℃，試劑溫度不能在儀器內(nèi)快速升到要求溫度，常造成Hb結(jié)果偏低而失控，后經(jīng)封閉門(mén)窗，加開(kāi)空調(diào)使實(shí)驗(yàn)室溫度達(dá)到儀器所需環(huán)境溫度，失控現(xiàn)象被糾正。

通過(guò)對(duì)檢驗(yàn)前后出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻率較高的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源是標(biāo)本量不足、標(biāo)本抗凝不充分有凝塊、危急值結(jié)果未進(jìn)行復(fù)檢就報(bào)告，分析原因有護(hù)士采血技術(shù)不熟練、標(biāo)本要求不明確，檢驗(yàn)人員對(duì)危急值的可靠性、準(zhǔn)確性和重要性認(rèn)識(shí)不夠。經(jīng)過(guò)和護(hù)理部溝通、舉辦《標(biāo)本采集技術(shù)指南》培訓(xùn)，加強(qiáng)管理力度，標(biāo)本合格率有了大幅度提高；加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)人員危急值報(bào)告制度的執(zhí)行力度，危急值漏報(bào)率、復(fù)檢率均達(dá)到良好改善。

IQCP的宗旨是降低出現(xiàn)不正確檢驗(yàn)結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，其核心內(nèi)容是對(duì)檢驗(yàn)全過(guò)程可能導(dǎo)致不正確檢驗(yàn)結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、控制。對(duì)于血細(xì)胞分析來(lái)說(shuō)，當(dāng)有一個(gè)準(zhǔn)確度良好的檢測(cè)系統(tǒng)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源更多出現(xiàn)在檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后，因此針對(duì)檢測(cè)前后的風(fēng)險(xiǎn)控制措施顯得更加重要。本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)前的風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于標(biāo)本不合格、檢測(cè)環(huán)境溫度和濕度不穩(wěn)定、校準(zhǔn)品溯源性、質(zhì)量控制物品選擇等；檢驗(yàn)后的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于危急值漏報(bào)、未復(fù)查、異常結(jié)果復(fù)檢。檢出的風(fēng)險(xiǎn)必須進(jìn)行及時(shí)糾正，為防止其再次發(fā)生必須建立有效的控制方案并加強(qiáng)執(zhí)行力度。對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別最有效的方法是加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，對(duì)各類(lèi)投訴的原因進(jìn)行分析[7]。制訂合理的室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則是非常必要的，本科室在2017年所有項(xiàng)目均采用12S,13S,22S,R41S,41S/R=2,N=2質(zhì)量控制規(guī)則，是為了在實(shí)踐初期能有更高的誤差檢出率，又因?yàn)橘|(zhì)量控制物品成本費(fèi)的原因，不能做到在較短的分析后再進(jìn)行一次質(zhì)量控制物品檢測(cè)，并根據(jù)質(zhì)量控制結(jié)果再去對(duì)樣品結(jié)果進(jìn)行審核報(bào)告，為了實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)足EP23-A要求，采用了前面QCP中描述的方法來(lái)保證每個(gè)檢測(cè)結(jié)果在報(bào)告發(fā)出前都有一個(gè)“質(zhì)量控制事件”[8-9]。

總之，IQCP控制應(yīng)根據(jù)自身實(shí)驗(yàn)室的特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，要考慮檢驗(yàn)全過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化，定期審核實(shí)驗(yàn)室的IQCP，以識(shí)別新的誤差來(lái)源，不斷完善控制方案，重視表單記錄的查核，定期對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)、維護(hù)、性能驗(yàn)證，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生、標(biāo)本運(yùn)送人員、護(hù)理站之間的聯(lián)系，盡量縮短標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間，縮短報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間，以免發(fā)生新的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源，進(jìn)行質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，降低患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。