不同血液透析治療對(duì)慢性腎功能衰竭患者礦物質(zhì)骨代謝異常的影響

朱華威

作者單位：浙江省金華文榮醫(yī)院內(nèi)科（金華321017）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者有效的治療方式，隨著近年來(lái)血液透析技術(shù)的不斷提高，透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸減少，從而有效提高患者的生命質(zhì)量并延長(zhǎng)患者壽命[1-2]。研究顯示，終末期腎臟病透析患者存在普遍的礦物質(zhì)骨代謝異常，而慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）與各種透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、心血管鈣化以及患者死亡率之間有著密切的聯(lián)系[3-4]。作為維持終末期腎臟病患者生命的基本治療手段，每種透析技術(shù)對(duì)物質(zhì)的清除情況有所不同，采取何種治療方式減輕患者礦物質(zhì)骨代謝異常，是臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)之一[5]。本研究探討分析不同血液透析方式對(duì)患者礦物質(zhì)骨代謝異常的影響，為改善終末期腎臟病患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間提供臨床治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年6 月—2016 年12 月浙江省金華文榮醫(yī)院內(nèi)科收治的慢性腎功能衰竭且維持性血液透析12 個(gè)月以上患者106 例作為研究對(duì)象，均符合CKD-MBD 診斷，根據(jù)患者透析方式將106 例患者分為觀(guān)察1 組43 例、觀(guān)察2 組30 例、觀(guān)察3 組33 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）維持性血液透析12 個(gè)月以上；（2）符合CKD-MBD 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者年齡20～75 歲；（4）近期病情穩(wěn)定；（5）預(yù)計(jì)生存期＞1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近2 個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦血管意外患者；（2）透析齡超過(guò)10 年患者；（3）曾診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；（4）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、骨腫瘤、晚期腫瘤患者。

1.3 血液凈化方法 每周透析治療3 次，每次時(shí)間4h，使用費(fèi)森尤斯4008S 透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，透析血液流量在250～300mL/min，透析液鈣濃度1.25mmol/L，透析液流量500mL/min。觀(guān)察1 組采取低通量透析，透析器F6，聚砜膜，膜面積為1.3m2，超透率為5.5mL/（h/mmHg）；觀(guān)察2 組采取高通量透析，透析器P1350，聚砜膜，膜面積為1.35m2，超透率為34mL/（h/mmHg）；觀(guān)察3 組采取高通量透析濾過(guò)，高通量透析方式與觀(guān)察2 組相同，每周進(jìn)行1 次血液透析濾過(guò)，每月透析濾過(guò)次數(shù)約為總透析次數(shù)的30%。

1.4 CKKD-MBD 藥物治療方法 參照2013 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)所擬定的“慢性腎臟病礦物質(zhì)骨異常診治指南”[6]。活性維生素D 制劑為骨化三醇，根據(jù)患者血鈣、血磷、全段甲狀旁腺素（iPTH）水平調(diào)整使用劑量及使用時(shí)間；磷結(jié)合劑為醋酸鈣，0.667g/片，每天服用3～9 片，參照患者血鈣、血磷水平適當(dāng)調(diào)整使用劑量。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別在研究開(kāi)始時(shí)、6個(gè)月時(shí)測(cè)定患者血鈣（Ca）、血磷（P）、全段甲狀旁腺素（iPTH）、I 型前膠原氨基末端肽（PINP）、成纖維生長(zhǎng)因子23（FGF-23），以及骨密度（T）水平。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：T≤2.5。參照美國(guó)腎臟病基金會(huì)2003 年《慢性透析患者骨代謝和骨病控制指南》中相關(guān)要求：慢性腎臟病5 期患者血鈣應(yīng)控制在2.10 ～2.37mmol/L 之間，血磷控制在1.13～1.78mmol/L 之間，鈣磷乘積在＜55mg2/dl2，iPTH 在150～300pg/ml 之間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，兩組計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，三組計(jì)量資料比較采用方差分析；兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，三組計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者基礎(chǔ)資料比較 三組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組患者骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較 觀(guān)察1 組患者治療6 個(gè)月Ca、P、iPTH、PINP、FGF-23 水平均無(wú)明顯變化（P＞0.05）；觀(guān)察2 組患者治療6 個(gè)月iPTH 水平顯著降低（P＜0.05），Ca、P、PINP、FGF-23 水平無(wú)明顯變化（P＞0.05）；觀(guān)察3 組患者治療6 個(gè)月iPTH、PINP、FGF-23 水平顯著降低（P＜0.05），Ca、P 水平無(wú)明顯變化（P＞0.05）。組間比較，觀(guān)察2 組、觀(guān)察3 組治療6 個(gè)月iPTH 水平明顯低于觀(guān)察1 組（P＜0.05），治療6 個(gè)月觀(guān)察3 組組PINP、FGF-23 水平明顯低于觀(guān)察1 組、觀(guān)察2 組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 三組患者臨床資料比較

表2 三組患者骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 三組患者骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與觀(guān)察1 組同期比較，*P＜0.05；與觀(guān)察2 組同期比較，△P＜0.05；觀(guān)察1 組采用低通量透析；觀(guān)察2 組采用高通量透析；觀(guān)察3 組采用高通量透析濾過(guò)

組別 例數(shù)Ca（mmol/L）P（mmol/L）iPTH（pg/mL）PINP（ng/mL）FGF-23（ng/mL）觀(guān)察1 組43治療前2.38±0.752.18±0.54408.95±45.63158.49±37.85426.85±103.19 6 個(gè)月2.45±0.642.33±0.60419.35±48.30160.74±32.08441.27±98.40 t 值0.4661.2191.0260.2970.663 P 值 ＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05觀(guān)察2 組30治療前2.27±0.712.23±0.68412.75±54.93150.93±41.26437.46±90.75 6 個(gè)月2.31±0.522.16±0.63368.59±49.02*146.33±52.03421.56±108.29 t 值0.2490.4143.2850.3790.616 P 值 ＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05觀(guān)察3 組33治療前2.30±0.842.21±0.72409.85±57.38154.83±37.69427.59±96.39 6 個(gè)月2.19±0.772.09±0.84330.95±49.06*△136.58±34.59370.57±85.41*△t 值0.5550.6236.0042.0492.543 P 值 ＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 三組患者骨質(zhì)疏松患病率比較 治療6 個(gè)月三組患者骨質(zhì)疏松患病率與入組時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組骨質(zhì)疏松患病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者骨質(zhì)疏松患病率比較[例（%）]

2.4 三組患者透析后血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH達(dá)標(biāo)率比較 透析6 個(gè)月后，三組血清鈣、磷以及鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀(guān)察3 組iPTH 達(dá)標(biāo)率顯著高于觀(guān)察1 組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組患者透析后血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH 達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

3 討 論

隨著血液透析患者透析齡的增加，患者骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯在增加，根據(jù)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示，血液透析患者發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的17 倍；此外，患者血鈣、血磷、鈣磷乘積以及iPTH 水平超過(guò)一定范圍，與血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的升高有著密切聯(lián)系[7]。因此，改善血液透析患者機(jī)體礦物質(zhì)骨代謝具有著重要的臨床價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于血液透析患者，血磷水平正?；颊邇H占39.6%，血鈣水平正?；颊邇H占53.5%[8]，可見(jiàn)血液透析患者CKD-MBD 形勢(shì)的嚴(yán)峻及治療的困難。血液透析患者M(jìn)BD 是由于骨轉(zhuǎn)換加速，成骨細(xì)胞以及破骨細(xì)胞的活性失衡從而導(dǎo)致礦化異常以及骨吸收異常，從而影響患者骨強(qiáng)度，從而表現(xiàn)出不同程度的骨質(zhì)疏松、骨量減少以及纖維性骨炎等[9-10]。

高通量血液透析原理包括對(duì)流、吸附、彌散作用[11-12]。文獻(xiàn)報(bào)道，與低通量透析相比較，采取高通量血液透析可更多的清除血磷及iPTH[13]。但是也有學(xué)者[14]指出，采取高通量透析并不能有效清除iPTH 以及血磷，但是在彌散基礎(chǔ)上加入透析濾過(guò)即對(duì)流，可有效增加對(duì)iPTH 及血磷的清除效率。本研究結(jié)果顯示，采取高通量血液透析可有效提高對(duì)iPTH 的清除率，而采取高通量血液透析濾過(guò)則在有效清除iPTH的基礎(chǔ)上對(duì)PINP、FGF-23 進(jìn)行有效清除。對(duì)比分析三組患者透析6 個(gè)月后血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH 達(dá)標(biāo)率，結(jié)果顯示，觀(guān)察3 組iPTH 達(dá)標(biāo)率顯著高于觀(guān)察1 組（P＜0.05）。FGF-23 作為一種重要的調(diào)節(jié)因子，隨著患者腎功能下降、血磷升高，促進(jìn)機(jī)體FGF-23 分泌，而FGF-23 水平的升高可下調(diào)1a-羥化酶的表達(dá)，從而導(dǎo)致活性維生素D 合成減少，引發(fā)繼發(fā)性甲狀腺亢進(jìn)，從而促進(jìn)iPTH 的大量分泌[15-16]。PINP 是I 型膠原基因在成骨細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)譯的一種多余肽鏈，可反映出成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力以及骨轉(zhuǎn)換情況，研究顯示，腎功能不全患者血清P1NP 水平的升高與患者骨密度具有著密切的相關(guān)性[17-18]。隨著iPTH 的有效清除，F(xiàn)GF-23 水平降低，抑制了破骨細(xì)胞活性，從而減低骨轉(zhuǎn)換率，減緩骨吸收[19-20]。但是對(duì)比分析三組患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，三組患者治療前后骨質(zhì)疏松發(fā)生率變化均無(wú)差異，且組間比較無(wú)差異?？赡芘c觀(guān)察時(shí)間較短、納入樣本量較小以及其他骨密度影響因素相關(guān)。

綜上所述，不同血液透析方式對(duì)維持性血液透析患者礦物質(zhì)骨代謝影響有所不同，與低通量透析相比較，高通量血液透析更有利于患者礦物質(zhì)骨代謝指標(biāo)的改善，且高通量血液透析濾過(guò)在骨代謝指標(biāo)改善方面更具優(yōu)勢(shì)。