經(jīng)尿道980 nm紅激光前列腺剜除術治療前列腺增生的小樣本臨床配對研究

付春龍 張亞群 吳鵬杰 朱生才 王鑫 陳鑫 侯惠民 宋新達 程萬里 王建業(yè) 劉明

1北京協(xié)和醫(yī)學院研究生院 北京醫(yī)院泌尿外科 100730 北京2北京醫(yī)院泌尿外科 國家老年醫(yī)學中心

BPH的發(fā)病率隨著年齡的增加而逐年上升，是引起中老年男性排尿障礙的常見疾病[1]。TURP一直是治療BPH的“金標準” ，可顯著改善大部分BPH患者的LUTS，但其術中、術后頗多的并發(fā)癥也使其備受關注。經(jīng)尿道等離子雙極前列腺切除術(bipolar transurethral plasma Kinetic prostatectomy, TUPKP)使用的是等離子雙極電切系統(tǒng)[2]，使用生理鹽水作為沖洗液，很少發(fā)生TUR綜合征，并與TURP采用相似的手術方法，作為TURP的另外一種選擇，因此在臨床上被廣泛使用。自2007年紅激光被美國FDA批準用于前列腺增生手術以來[3]，因其具有良好的切割及止血效果，在治療BPH方面開始廣泛應用，目前國內(nèi)各中心并未廣泛應用紅激光進行前列腺剜除術，即使是使用紅激光治療BPH的中心，大部分采用的是經(jīng)尿道紅激光前列腺汽化切除術[4]?；谝陨显?，為了研究經(jīng)尿道前列腺紅激光剜除術(Diode Laser Enucleation of the Prostate, DiLEP)在BPH患者中的應用價值，我們進行了此次研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年12月～2017年12月期間在北京醫(yī)院泌尿外科住院的50例BPH患者入組，其中25例患者行DiLEP，配對同時期25例患者行TUPKP。

病例納入標準：①符合前列腺增生外科治療適應證[1]；②年齡60～80歲；③前列腺體積(經(jīng)直腸超聲計算)>30 ml；④排除血PSA≥4 μg/L者或直腸指診、前列腺超聲提示前列腺癌患者。

病例排除標準：①具有BPH外科手術治療病史的患者；②合并嚴重的內(nèi)科疾患、停止服用抗凝藥物小于7 d、嚴重的尿路感染；③PVR>50 ml；④患有老年癡呆及認知能力有障礙的患者；⑤術前留置尿管患者。

50例患者全部行DRE、PSA檢測、經(jīng)直腸前列腺超聲檢查(TRUS)、PVR及Qmax、測定前列腺體積(前列腺左右徑×前后徑×上下徑×0.52)、術前血Hb值、術后血Hb值、記錄手術時間、術中沖洗液體積、術后留置尿管時間、術后住院時間、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況 。兩組患者術前基本情況比較見表1。

表1 兩組患者術前基本情況比較

兩組比較，均P>0.05。

1.2 手術方法

兩組手術均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

DiLEP組采用國產(chǎn)龍慧珩公司980 nm紅激光系統(tǒng),選擇功率80～100 W，連續(xù)模式。 配套使用國產(chǎn)Hawk F26.5連續(xù)灌洗式前列腺激光切除鏡及激光專用操作手件，另外使用同一品牌粉碎鏡和組織粉碎器。患者取截石位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾。手術采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。術中用生理鹽水作為沖洗液。手術步驟：直視下進鏡，觀察尿道、精阜、膀胱頸部、輸尿管開口、膀胱各壁黏膜以及小梁增生情況。用激光環(huán)形打開膀胱頸部黏膜(圖1A)，在精阜水平近端打開前列腺尿道黏膜(圖1B)，劃定手術剜除范圍(尤其是后尿道12點黏膜預先離斷，保留遠端黏膜)。在12點位置連接膀胱頸部和前列腺尖部這兩個同心圓，分割前列腺左右葉(圖1C)。在尖部5、7點位置找到包膜層次，連接5、7點，在6點處沿包膜層次分離中葉直至膀胱頸，在頸部已打開黏膜處進入膀胱，做好隧道(圖1D和圖1E)。然后順、逆時針方向沿包膜層面分別剜除兩側葉(圖1F和圖1G)，在12點處匯合，整葉法剜除腺體。如果前列腺體積超過80 ml，采用5、7點做溝完全分割中葉和兩側葉，逐次剜除中葉和左右葉，依次推入膀胱。創(chuàng)面激光止血后更換粉碎鏡和組織粉碎器將游離腺體粉碎吸出(圖1H)。留置F22三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

TUPKP組采用Olympus公司的等離子雙極電切系統(tǒng)，電切功率160 W，電凝功率80 W，灌洗液為生理鹽水，前列腺三葉增生者先做中葉切除，再切除兩側葉，5、7點切割中葉至前列腺外科包膜；兩側葉切割前在精阜水平先作一圈點狀切割作為標志，然后將電切鏡轉向12點處的頸部行增生組織的切割，直至外科包膜。修整創(chuàng)面，被動排尿試驗正常為手術滿意標準 。術后置三腔導尿管，常規(guī)膀胱持續(xù)沖洗 。TUPKP組采取的手術步驟與文獻[5～7]描述相似。

A：環(huán)形打開膀胱頸黏膜；B：精阜近端打開尖部黏膜；C：尖部12點位置分割前列腺左右葉；D：尖部解剖中葉腺體與包膜間的層次；E：6點位置做好中葉腺體與包膜間的隧道；F：剜除腺體右側葉；G：剜除腺體左側葉；H：粉碎膀胱內(nèi)游離腺體。

圖1DiLEP手術示意圖

1.3 評價指標

記錄手術時間、術中沖洗液體總量、術后血Hb值、術后留置尿管時間、術后住院時間、術中并發(fā)癥和術后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Clavien-Dindo分級評價兩組術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

所有患者手術順利完成。收集DiLEP組和TUPKP組的手術時間、術中沖洗液體總量、術后留置尿管時間、術后住院時間等資料，用術前和術后血Hb差值表示患者術中出血情況，組間比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。兩組術中均無并發(fā)癥發(fā)生，術后拔尿管前DiLEP組和TUPKP組分別有1例和3例發(fā)生膀胱痙攣，拔除尿管第2天兩組分別有1例和4例出現(xiàn)急迫性尿失禁，TUPKP組有2例再次放置尿管。

DiLEP組與TUPKP組相比，在手術時間、術中沖洗液體積、留置尿管時間方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在膀胱沖洗時間和術后住院時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第2天行血Hb檢查，手術前后差值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者均未發(fā)生術中并發(fā)癥。DiLEP組術后并發(fā)癥有2例，分別為膀胱痙攣(術后拔尿管前)和急迫性尿失禁(拔除尿管第2天)各1例；TUPKP組術后拔尿管前有3例膀胱痙攣，急迫性尿失禁(拔除尿管第2天)4例，再次放置尿管2例。按Clavien-Dindo分級評價標準，兩組術后并發(fā)癥均為Ⅰ級，可認為均無嚴重并發(fā)癥。DiLEP組在手術時間、術中出血量、術中沖洗液體積、術后留置尿管時間和并發(fā)癥發(fā)生情況與TUPKP組相比，具有優(yōu)勢。

表2 兩組患者術后基本情況比較

3 討論

BPH是引起中老年男性最常見的排尿障礙疾病，已經(jīng)是全世界泌尿外科診療領域的重要問題。隨著內(nèi)腔鏡技術的發(fā)展，處理大體積前列腺的效率明顯提高，手術時間縮短，因此泌尿外科醫(yī)生很少再選擇開放性前列腺摘除術來治療BPH，而是選擇經(jīng)尿道的腔鏡手術。盡管TURP一直是治療BPH的“金標準” ，可顯著改善大部分BPH患者的LUTS，但是此項技術的諸多劣勢在臨床工作中是不可被忽視的。 因此，泌尿外科醫(yī)生致力于探索治療BPH療效及安全性更高、并發(fā)癥更少的手術方法。

激光在泌尿外科領域的應用始于1966年[8]，其設備和技術的飛速發(fā)展和激光的物理學特性，顯示出激光治療BPH的獨特優(yōu)勢，因此在治療BPH領域中被廣泛應用[9]。

鈥激光和綠激光是目前臨床最為常用的激光。鈥激光波長為2 140 nm，極易被水吸收，前列腺剜除術(HoLEP)是鈥激光主要的手術方式。雖然它的短期療效已被國內(nèi)外學者證實，并且可用于任何體積的前列腺，但HoLEP技術復雜，學習曲線長，鈥激光爆震效果好而凝固止血效果差，止血技術較難掌握，限制了它在臨床的應用[10]。

綠激光波長為532 nm，極易被血紅蛋白吸收，具有較好的組織汽化效果，但對于較粗的動脈出血很難止血。綠激光不易被水吸收，容易出現(xiàn)膀胱副損傷。側出汽化的方法很難切除到達包膜，增加了腺體殘留和復發(fā)風險?，F(xiàn)有臨床應用的文獻報道均為初步、短期結果，長期效果需要進一步評判[11]。而且側出綠激光光纖工藝復雜，壽命短，多為一次性使用，較大的腺體甚至需要用多根光纖，增加患者經(jīng)濟負擔。且完全汽化沒有組織可用于病理檢查，可能漏診前列腺惡性腫瘤。紅激光波長為980 nm，可被組織中的水及血Hb同時吸收，具有最佳的組織切割及止血效果，高效汽化切割的同時將血管凝閉，出血少[9]，保障手術視野的清晰，同時較少沖洗液被吸收。

目前980 nm紅激光在治療BPH方面，在國內(nèi)外都是處于早期階段，相關臨床治療的文獻報道不多。Xu等[12]在比較了DiLEP 、PKEP治療BPH效果后發(fā)現(xiàn)，DiLEP出血更少，膀胱持續(xù)沖洗時間及留置尿管時間更短。國內(nèi)學者曾文獻報道了紅激光前列腺汽化術的初步經(jīng)驗，認為紅激光汽化術是治療BPH安全有效的新方法[13]。我們研究的結果與國內(nèi)外文獻報道相似，與其他研究不同之處在于：①采用的是紅激光經(jīng)尿道前列腺剜除術，可以更加充分去掉增生腺體，更加有助于緩解患者下尿路癥狀，減少復發(fā)的可能；提前界定剜除范圍并預先保留后尿道12點位置黏膜的方法學習曲線短，即便是無剜除手術經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生，也可以在較短的時間內(nèi)基本掌握此項技術，有利于該技術的推廣；此方法容易標準化，而且可以較好的保存后尿道黏膜和外括約肌不受損傷，術后尿控良好。②以往研究術中的出血量往往采用的是術者進行估算，具有很大的主觀性。本次研究采用術后第2天的血Hb與術前的Hb的差值這樣一個客觀指標反應術中的出血情況，可以把術中真實的出血情況進行量化。但是由于術后持續(xù)的膀胱灌注及術后的補液會造成患者血液稀釋，導致結果大于患者術中實際出血量。盡管本試驗收集患者術后第2天的血Hb，但是依然無法完全避免患者術后血液稀釋問題。③以往研究入組患者，并未嚴格關注患者術前是否有留置尿管的情況，即患者術前是否存在急性或慢性尿潴留的問題。國內(nèi)外有學者報道術前有急性尿潴留的患者與無急性尿潴留的患者相比，術后留置尿管時間、術后并發(fā)癥明顯增多[14, 15]。本次研究入組的患者術前均沒有留置尿管，無急性尿潴留和明顯的慢性尿潴留的問題，這樣去除了由尿管所帶來的影響因素，從而提高本次研究的準確性。④以往有關BPH的研究在評價術后并發(fā)癥這一方面并沒有統(tǒng)一標準，對于術后并發(fā)癥的嚴重程度各研究中心都存在差異，導致對不同手術方法安全性的評價標準的不統(tǒng)一。本研究引入國際上近年來出現(xiàn)的Clavien-Dindo分級標準[16]來評價兩組患者術后并發(fā)癥情況，使本研究在安全性的評價標準更加客觀。

我們認為，作為一種治療BPH的新方法，DiLEP安全有效，學習曲線短。但由于隨訪時間短，沒有術后短期和長期尿控的完整數(shù)據(jù)，應該在后續(xù)的研究中加強隨訪，關注這一問題。本次研究是回顧性研究，且樣本量小，故仍需作大樣本、前瞻性對照研究來證實其遠期效果和安全性。