食管炎合并食管破裂1例病例報道

張 端，毛苗苗，張 帆，王英凱，高普均

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院 消化內(nèi)科,吉林 長春130021)

食管炎是臨床上最常見的食管疾病，一般是由食管黏膜受到刺激或者損傷，繼而引發(fā)食管黏膜充血水腫所致。根據(jù)病因不同可以分為反流性食管炎、真菌性食管炎、病毒性食管炎、化膿性食管炎等，其中真菌性食管炎是特殊的食道炎癥，主要由于霉菌侵入食管粘膜組織導致食管感染，屬消化道念珠菌病之一。食管破裂是食管病變的嚴重并發(fā)癥，病情嚴重者可能引起穿孔，繼而導致縱膈感染，病情進展迅速，預后不良，甚至死亡[1]。食管炎并發(fā)食管破裂者極其罕見，我院收治1例食管炎并發(fā)食管破裂、感染性休克的患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，69歲。7年前因間斷腹痛于我院明確診斷為“胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍”。經(jīng)抑酸、補液治療后好轉(zhuǎn)出院。40天前(2016-10-01)因上腹痛、腹瀉就診于我院，胃鏡提示食管黏膜光滑(圖1)，慢性胃炎。腸鏡：結(jié)直腸多發(fā)息肉。行大腸息肉電切術后好轉(zhuǎn)出院。 術后病理回報為管狀腺瘤。20天前(2016-11-01)無明顯誘因出現(xiàn)劇烈嘔吐，伴前胸后背痛，再次就診我院。行肺動脈CTA：①左肺舌葉、右肺中葉、雙肺下葉炎癥。②縱膈淋巴結(jié)略腫大。(2016-11-03)胃鏡提示：①鏡下食管粘膜可見彌漫性黃白苔附著(圖2)?？紤]霉菌性食管炎。②慢性胃炎-非萎縮性③十二指腸潰瘍(0.5 cm×0.8 cm)。真菌涂片：未查到真菌菌絲及孢子。給予奧美拉唑抑酸，莫西沙星抗炎、補液、伏立康唑試驗性抗真菌治療后患者癥狀明顯緩解。(2016-11-14)復查胃鏡：食管粘膜彌漫充血水腫可見片狀紅斑(圖3)，十二指腸球部潰瘍瘢痕形成?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。1天前(2016.11.20)患者無明顯誘因出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，后出現(xiàn)前胸后背痛，疼痛持續(xù)伴呼吸困難，與活動、體位無明顯相關,再次就診我院。既往：冠心病病史7年，高血壓病史2月余，均未系統(tǒng)診治。查體：體溫36.7℃，脈搏101次/分，血壓129/87 mHg，呼吸16次/分。神清，貧血貌，心肺查體無異常。上腹部輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。輔助檢查：(2016-11-20)急檢D二聚體893 μg/L,血常規(guī)：白細胞15.85×109/L,中性粒細胞百分比0.92，中性粒細胞絕對值14.62×109/L,血紅蛋白101 g/L。生化：尿素：27.56 mmol/L,肌酐 257.3 μmol/L,鉀2.88 mmol/L.肺動脈CTA：食管管腔內(nèi)見液體影潴留，食管下段欠規(guī)則，局部食管右側(cè)壁似不連續(xù)，其周圍縱膈內(nèi)見氣體影，考慮局部食管瘺(破裂)并感染。

患者入院后疼痛持續(xù)不緩解，胸外科會診后考慮食管穿孔可能性大，但患者存在低血壓、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂，手術風險極大?；颊咭话銧顟B(tài)差，血壓進行性下降后轉(zhuǎn)入ICU治療。給予深靜脈置管補液、禁食水、美羅培南、左奧硝唑抗感染、血管活性藥物等治療。但患者病情進展迅速，縱膈感染嚴重，感染性休克無法糾正，入院后48 h 搶救無效死亡。該患者40天內(nèi)住院3次，共行3次胃鏡檢查，期間經(jīng)歷2次康復，第3次入院因食管破裂，入院后48 h 搶救無效死亡。

2 討論

食管破裂是食管病變較為嚴重的并發(fā)癥，病因可分為自發(fā)性、醫(yī)源性、異物性、不明原因性等等。其中自發(fā)性食管破裂即 Boer-haave 綜合征，為胸外科急癥，是指非外傷引起的食管壁全層破裂，一般是由于各種因素造成食管腔內(nèi)壓力驟然增加，食管內(nèi)外產(chǎn)生巨大壓力階差所引起，也稱氣壓性食管破裂。該病誤診率及病死率極高，多數(shù)文獻報道認為發(fā)病24 h以內(nèi)行開胸手術?？色@得成功[2],但診斷延遲，病情進展超過48 h者死亡率可高達100%[3]。暴飲暴食或大量飲酒后劇烈嘔吐是本病最主要的病因，此外還有分娩、哮喘、癲癇發(fā)作、用力排便等。自發(fā)性食管破裂最常見的發(fā)病部位在食管遠端1/3,該處食管缺乏漿膜層[4]，無彈力纖維、膠原纖維等支持，且血管神經(jīng)較少，肌層以平滑肌為主，為天然結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)，且進食后食物容易滯留于食管下段，故食管下段相比中段、上段更容易發(fā)生食管破裂。當食道內(nèi)壓急劇升高時，其壓力值甚至可達200 mmHg[5]，加之胸腔負壓會引起食管壁內(nèi)外巨大壓力階差，導致食管破裂。當患者食管壁存在病變時，對于食管內(nèi)壓力增加范圍進一步降低。自發(fā)性食管破裂臨床主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐后劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難、皮下氣腫、縱膈氣腫等，其中嘔吐、胸痛、皮下氣腫為該病三聯(lián)征。本病的常用確診方法為食管碘劑造影、胸腔穿刺、口服亞甲藍染色、CT檢查、內(nèi)鏡檢查及剖胸探查等[6]。該患者無明顯異物食用、外傷史及醫(yī)源性相關治療史，故考慮為自發(fā)性食管破裂。

圖1(2016-10-01)第一次胃鏡圖2(2016-11-03)第二次胃圖3(2016-11-14)第三次胃鏡檢查：食管黏膜光滑。鏡檢查：食管粘膜可見檢查：食管粘膜彌漫充血彌漫性黃白苔附著。水腫可見片狀紅斑。

霉菌屬于機會致病菌，通常存在于正常人的胃腸道黏膜、上呼吸道、口腔,容易侵襲食管，然而是否致病與多種因素譬如機體的防御力、霉菌的侵襲能力等相關[7]。霉菌性食管炎病變主要位于食管肌層，即食管中較為致密結(jié)構(gòu)，霉菌侵襲引起炎性炎細胞浸潤、肉芽組織增生，同時菌絲干擾細胞周期，抑制正常細胞分化，形成菌落后致使組織損傷進一步加重，最終導致管腔嚴重狹窄、潰瘍，甚至管壁增厚。臨床診斷霉菌性食管炎,最有價值的為內(nèi)鏡下刷片及細胞學檢查,對于疑似霉菌性食管炎患者,臨床醫(yī)師應積極安排患者行胃鏡檢查。若食管黏膜糜爛充血,表面有白色斑片狀或點狀偽膜覆蓋,需考慮霉菌感染可能[8]?；颊叩?次胃鏡提示食管粘膜彌漫性黃白苔附著(圖2)，但真菌涂片陰性。結(jié)合患者存在長期抗生素、抑酸藥物應用等易患因素，考慮霉菌性食管炎可能性大。經(jīng)過試驗性抗真菌治療后復查胃鏡(圖3)病變明顯緩解，印證霉菌性食管炎診斷?；颊?天前突發(fā)惡心、嘔吐，目前嘔吐原因不明。劇烈惡心、嘔吐等誘因引起食管壓力驟增，加之基礎食管炎病變，更加重破裂可能。倘若前兩次住院時如能行相關檢查：如食管CT、食管鋇餐檢查、食管測壓(動力)檢查或許有助于病情的判斷。

以“食管破裂、食管炎”為關鍵詞在CNKI上檢索近10年相關文獻，并未發(fā)現(xiàn)相關病例報道。食管炎合并食管破裂極其罕見，現(xiàn)總結(jié)本例患者診治體會如下：①長期應用抗生素、抑制胃酸分泌藥物合并自身免疫力低下患者應警惕霉菌感染。②對于胃鏡檢查提示彌漫性黃白苔附著患者，除了常規(guī)行霉菌涂片檢查外，應警惕誘發(fā)食管破裂的因素，比如劇烈嘔吐等。③食管CT、食管鋇餐檢查、食管測壓(動力)檢查或許有助于病情的的診斷及預后的判斷。④自發(fā)性食管破裂通常具有明確誘因，臨床醫(yī)生對于合并基礎食管疾病患者劇烈嘔吐后出現(xiàn)劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難者，應警惕食管破裂可能。