2015-2017年血培養(yǎng)病原菌分布與耐藥性研究

王素梅,張健東,王宇凡,劉樹(shù)業(yè)

(1.天津市第三中心醫(yī)院;2.天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;3.衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津300170)

血流感染(Bloodstream infection,BSI)是嚴(yán)重的感染性疾病，是指致病菌進(jìn)入血液循環(huán)并生長(zhǎng)繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物而引起的臨床上嚴(yán)重危及生命的全身性感染性疾病，具有高發(fā)病率和死亡率[1]。BSI在免疫缺陷、手術(shù)治療、發(fā)展性多器官功能障礙、需要機(jī)械通氣和腎臟替代治療的患者中更為多見(jiàn)[2-4]。血培養(yǎng)作為診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能檢出病原菌，還能檢測(cè)其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性，為臨床治療提供重要依據(jù)。本研究對(duì)2015-2017年天津市第三中心醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥性進(jìn)行調(diào)查分析，為今后臨床工作提供有價(jià)值的參考信息，指導(dǎo)臨床合理用藥并降低細(xì)菌耐藥性。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本及菌株來(lái)源2015年1月1日-2017年12月31日期間綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院天津市第三中心醫(yī)院門診及住院病人的血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，共收集非重復(fù)分離菌株985株。

1.2菌株分離與鑒定所有血培養(yǎng)標(biāo)本都使用法國(guó)生物梅里埃公司BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套血培養(yǎng)瓶，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定。血培養(yǎng)參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》和《臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范》進(jìn)行操作[5]。

1.3藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司BioFosun_Ⅱ微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)。藥敏試驗(yàn)的操作、折點(diǎn)及結(jié)果的判定分別參照CLIS2015、2016和2017的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。所用質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATTCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和肺炎克雷伯菌ATCC 700603[6-8]。

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET5.6軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布及構(gòu)成2015-2017年血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中共分離非重復(fù)分離菌株985株，其中革蘭陰性菌最多，共分離出580株，占58.95%。其次為革蘭陽(yáng)性菌(375株)和真菌(30株)，分別占38.1%和3.0%。革蘭陰性菌中，居前5位的分別為大腸埃希菌(241株，占24.5%)，肺炎克雷伯菌(146株，占14.8%)，鮑氏不動(dòng)桿菌(64株，占6.5%)，銅綠假單胞菌(39株，占4.0%)和奇異變形菌(15株，占1.5%)。革蘭陽(yáng)性球菌中，以凝固酶陰性葡萄球菌(146株，占14.8%)，金黃色葡萄球菌(50株，占5.1%)和屎腸球菌(48株，占4.9%)為主，凝固酶陰性葡萄球菌中，以溶血葡萄球菌(58株，5.9%)、表皮葡萄球菌(37株，3.8%)，人葡萄球菌(36株，3.7%)和沃氏葡萄球菌(15株，1.5%)為主。真菌中，以白色念珠菌為主，共分離出21株，占2.1%，見(jiàn)表1。

表1 臨床血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本病原菌分布及構(gòu)成比(%)

2.2主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，耐藥率<4%，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物如厄他培南、美洛培南和亞胺培南有很高的敏感性，耐藥率分別為2.9%、0.4%和0.4%；對(duì)氨芐西林高度耐藥，耐藥率為82.1%。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林100.0%耐藥，對(duì)阿米卡星、厄他培南、美洛培南和亞胺培南的耐藥率<10%，對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥性均<40%。鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率<19%，對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率為29.7%-59.4%。銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物均敏感，耐藥率為2.5%-30.8%，見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性

2.3.1主要葡萄球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥 在分離出的革蘭陽(yáng)性球菌中，凝固酶陰性葡萄球(CoNS，主要包括溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌和沃氏葡萄球菌)菌居首位，共146株(14.8%)。 主要葡萄球菌屬病原菌對(duì)氨芐西林和青霉素G高度耐藥，耐藥率為82%-98.3%。未產(chǎn)生對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬分離菌株。葡萄球菌屬對(duì)米諾環(huán)素和奎奴普丁/達(dá)福普汀較敏感，耐藥率<6.0%,其中未出現(xiàn)對(duì)米諾環(huán)素耐藥的人葡萄球菌菌株。此外，金黃色葡萄球菌對(duì)利福平的耐藥性也較低(6.0%)。葡萄球菌屬對(duì)除上述抗菌藥物外的其他抗菌藥物普遍耐藥，見(jiàn)表3。

表3 主要葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥性(%)

2.3.2腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 腸球菌屬中以屎腸球菌(48株，4.9%)和糞腸球菌(31株，3.1%)為主。未出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的屎腸球菌和糞腸球菌的分離菌株。與糞腸球菌相比，屎腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率普遍更高，奎奴普丁/達(dá)福普汀除外。屎腸球菌對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀的耐藥率為4.2%，而糞腸球菌的為48.3%。屎腸球菌對(duì)很多常用抗菌藥物都產(chǎn)生耐藥，尤其對(duì)環(huán)丙沙星、氨芐西林、利福平、紅霉素、青霉素G和左氧氟沙星高度耐藥，耐藥率為81.2%-93.7%。糞腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性為20.7%-55.2%，對(duì)紅霉素耐藥性較高，耐藥率為75.9%，見(jiàn)表4。

表4 主要腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性(%)

2.4產(chǎn)ESBLS陽(yáng)性檢出率2015-2017年所收集的臨床送檢血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本共分離出的241株大腸埃希菌共檢出85株，檢出率為35.3%；分離出的146株肺炎克雷伯菌中檢出32株，檢出率為21.9%。

3 討論

血流感染作為一種發(fā)病率和死亡率較高的嚴(yán)重感染性疾病，及早診斷和抗菌藥物治療能有效改善患者預(yù)后，降低死亡率，縮短住院時(shí)間并減少醫(yī)療費(fèi)用。

本研究結(jié)果采用回顧性調(diào)查分析的方法，收集了天津市第三中心醫(yī)院2015-2017三年期間臨床送檢的血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本的病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。本研究結(jié)果表明，這三年共獲得985株非重復(fù)分離菌株，病原菌種類分布廣泛，以革蘭陰性桿菌為主，共580株(58.9%)，其次為革蘭陽(yáng)性球菌375株(38.1%)和真菌30株(3.0%)，這與相關(guān)報(bào)道的結(jié)果一致。病原菌中居前五位的依次為大腸埃希菌(24.5%)、凝固酶陰性葡萄球菌(18.2%)、肺炎克雷伯菌(14.8%)、鮑氏不動(dòng)桿菌(6.5%)和金黃色葡萄球菌(5.1%)。

革蘭陰性桿菌中，以大腸埃希菌(24.5%)和肺炎克雷伯菌(14.8%)為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLS菌的檢出率分別為35.3%和21.9%。產(chǎn)ESBLS菌的感染是一直是臨床治療面臨的一大挑戰(zhàn)，且容易在病人之間相互傳播，產(chǎn)ESBLS菌引起的嚴(yán)重感染不當(dāng)治療會(huì)導(dǎo)致死亡率的增加。產(chǎn)ESBLS菌能水解廣譜頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，表現(xiàn)出對(duì)許多其他常用抗菌藥物的抗性，碳青霉烯類藥物被認(rèn)為是針對(duì)產(chǎn)ESBLS菌的最后一道防線，因此應(yīng)限制其的廣泛應(yīng)用，以最大限度地減少對(duì)這些藥物的耐藥率[9]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)多種常用的抗菌藥物均存在耐藥性，對(duì)青霉素類和喹諾酮類的藥物有較高的耐藥性，其中對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，分別為82.1%和100.0%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)二三代頭孢菌素的耐藥率為16.4%-47.3%。耐藥率較低的為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星，耐藥率為2.9%-15.0%，因此這些藥物可作為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療選藥。本研究檢出對(duì)碳青霉烯類的美洛培南和亞胺培南的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌的耐藥菌株，耐藥率為0.4% -4.8%，對(duì)厄他培南耐藥性比美洛培南和亞胺培南稍高，為2.9%-5.3%。碳青霉烯類藥物因其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定且本身具有抑酶作用，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌(包括對(duì)其他β-內(nèi)酰胺藥物耐藥和對(duì)氨基糖苷類耐藥者)有較強(qiáng)抗菌活性，可用作大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等引起的嚴(yán)重感染性疾病的首選藥物。出現(xiàn)耐碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌菌株，產(chǎn)生碳青霉烯酶是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因，應(yīng)引起重視[10]。

非發(fā)酵菌中以鮑氏不動(dòng)桿菌(64株，6.5%)和銅綠假單胞菌(39株，4.0%)分離率最高。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物普遍耐藥且耐藥率高于銅綠假單胞菌。固有和獲得性耐藥機(jī)制的多樣性、抗干燥環(huán)境的能力和形成細(xì)菌生物膜的能力使得鮑氏不動(dòng)桿菌幾乎對(duì)包括碳青霉烯類藥物在內(nèi)的臨床常用抗菌藥物都耐藥。因此鮑氏不動(dòng)桿菌感染的治療成為臨床的難題之一。本研究中，鮑氏不動(dòng)桿菌美洛培南和亞胺培南的耐藥率分別為45.3%和43.7%，耐藥率最低抗菌藥物為頭孢哌酮/舒巴坦,耐藥率18.7%。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶耐藥率最低，為2.5%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率為10.3%-30.8%。非發(fā)酵菌在血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中分離率較高，且耐藥機(jī)制復(fù)雜，有嚴(yán)重的多重耐藥和廣泛耐藥現(xiàn)象，故臨床應(yīng)緊密結(jié)合實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合理有效的抗菌藥物，加強(qiáng)耐藥性的監(jiān)測(cè)，以減少耐藥菌株的傳播[11]。

革蘭陽(yáng)性球菌中，分離率最高的是凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS，主要包括溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌和沃氏葡萄球菌)共146株，占14.8%。CoNS作為皮膚常見(jiàn)寄生菌，是血培養(yǎng)最常見(jiàn)的污染菌。過(guò)去血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中分離出的CoNS常被視為污染菌，但隨著內(nèi)置醫(yī)療器械例如中心靜脈導(dǎo)管和其他假體材料的廣泛使用，凝固酶陰性葡萄球菌多年來(lái)已成為醫(yī)療健康相關(guān)性血流感染的最常見(jiàn)原因。在臨床實(shí)踐中，正確區(qū)分污染和血流感染對(duì)于防止抗生素的濫用和耐藥菌的出現(xiàn)，減少患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，葡萄球菌對(duì)青霉素類抗菌藥物高度耐藥，耐藥率>80%。未出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的葡萄球菌株。本研究分別檢出1株耐米諾環(huán)素的溶血葡萄球菌和3株耐米諾環(huán)素的金黃色葡萄球菌，為檢出耐米諾環(huán)素的表皮和人葡萄球菌。耐藥率極低的抗菌藥物為奎奴普丁/達(dá)福普汀，耐藥率為1.7%-5.6%，對(duì)葡萄球菌有較強(qiáng)的抗菌活性。

屎腸球菌(48株，4.9%)和糞腸球菌(31株，3.1%)在革蘭陽(yáng)性球菌中的分離率僅次于CoNS和金黃色葡萄球。本研究結(jié)果顯示，屎腸球菌與糞腸球菌相比，對(duì)多數(shù)常用抗菌藥物耐藥性顯著更高，尤其對(duì)青霉素類和喹諾酮類抗菌藥物耐藥率>85.4%，耐藥率較低的藥物為奎奴普丁/達(dá)福普汀，耐藥率為4.2%。未出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的腸球菌分離菌株，因此這三種藥物可作為腸球菌屬嚴(yán)重感染的治療首選藥物。許多研究表明腸球菌屬在血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中的分離率和抗菌素耐藥率都有所增加[12]。它們對(duì)諸如β-內(nèi)酰胺類抗生素，氨基糖苷類和最重要的糖肽如萬(wàn)古霉素等許多抗菌藥物的耐藥性越來(lái)越大，使其成為重要的醫(yī)院病原體，這就可能與過(guò)度濫用廣譜抗生素有關(guān)。因此，提高臨床樣本送檢率，結(jié)合腸球菌屬的抗菌譜，以選擇有效治療和感染控制措施，減少VRE和多藥耐藥腸球菌的進(jìn)一步出現(xiàn)。