高齡維持性透析患者疑難透析血管通路1例

高飛，朱蓓，柏云，張濤，楊宏宇，趙衛(wèi)紅*

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院：1老年腎科，2血管外科，南京 210029)

1 病例摘要

患者女性，81歲，因“規(guī)律透析2年余，右上肢進行性腫脹20余天”于2015年7月入院?；颊?013年3月因“血鉀6.5 mmol/L，血肌酐710 μmol/L”急診插管(右頸內(nèi)靜脈臨時導管)透析，2013年4月行左上肢動靜脈肘瘺成形術(shù)(貴要靜脈-肱動脈端側(cè)吻合)后開始規(guī)律血液透析。2013年11月因貴要靜脈狹窄，行“動靜脈內(nèi)瘺造影+貴要靜脈狹窄經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)”。此后，動靜脈內(nèi)瘺多次血栓形成，予“局部尿激酶溶栓”治療,具體方案為5G穿刺針在血栓遠、近端相向穿刺，尿激酶首劑量5萬U，然后1萬～2萬U/h維持，震顫恢復即停止溶栓，溶栓時間均在24 h內(nèi)。但是2014年4月左上肢內(nèi)瘺再次血栓形成， 尿激酶溶栓治療無效，遂改行右側(cè)前臂動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)(頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合)，內(nèi)瘺成熟間期置入股靜脈臨時導管透析。20余天前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上肢進行性腫脹，無肢體劇烈疼痛。入院前門診右上肢血管B超提示：右前臂動靜脈內(nèi)瘺血流量180～200 ml/min；右側(cè)頸內(nèi)靜脈中段及近端狹窄伴血栓形成；右側(cè)鎖骨下靜脈中段狹窄，近端顯示不清，遠端腋靜脈血液經(jīng)旁路回流(圖1)。遂以“動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后伴右上肢中心靜脈狹窄”收入院。

患者“2型糖尿病”10余年，現(xiàn)服用“阿卡波糖、西格列汀”降糖治療，血糖波動大，餐前8～17 mmol/L，餐后10～25 mmol/L；有“多囊腎”病史33年；“高血壓”病史20余年，長期服用“苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛爾緩釋片”降壓治療；1989年開始反復發(fā)生4次“腦梗死”，現(xiàn)遺留左側(cè)肢體癱瘓，有“血管性癡呆”病史。其兄長有“多囊腎、尿毒癥”病史。

圖1 右上肢血管B超

體格檢查體溫：36.1℃，呼吸：18次/min，脈搏：74次/min，血壓：156/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神一般，癡呆貌。雙眼瞼無明顯水腫，頸靜脈無怒張，胸部皮膚未見明顯淺靜脈顯露。兩肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。心律尚齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部軟，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肌力1級。右上肢腫脹明顯，非凹陷性，皮溫輕度增高，內(nèi)瘺震顫微弱。

輔助檢查血常規(guī)：白細胞10.28×109/L,中性粒細胞62.6%，血紅蛋白121 g/L，血小板313×109/L。生化：鉀4.3 mmol/L，鈣2.46 mmol/L，血糖9.49 mmol/L,肌酐505 μmol/L,尿酸336.8 μmol/L,白蛋白35.7 g/L,總膽固醇 6.5 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.59 mmol/L。糖化血紅蛋白6.8%。甲狀旁腺素119.5 pg/ml。

心電圖：竇性心律；左前降支阻滯；部分導聯(lián)ST改變。胸片：兩肺紋理增多；心影增大；主動脈弓鈣化；左側(cè)胸膜增厚。右上肢血管B超：右側(cè)頸內(nèi)靜脈中段及近端狹窄伴血栓形成；右側(cè)鎖骨下靜脈中段狹窄，近端顯示不清，遠端腋靜脈血流經(jīng)旁路回流。

診療經(jīng)過患者高齡且長期血糖控制欠佳，結(jié)合病史、癥狀和體征以及上肢血管B超結(jié)果，考慮右側(cè)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后伴中心靜脈狹窄。中心靜脈狹窄導致內(nèi)瘺引流靜脈血液回流受阻，透析血流量不足。依據(jù)患者病情，制定如下治療方案：(1)行右上肢中心靜脈PTA。該方案創(chuàng)傷小，手術(shù)若成功，內(nèi)瘺即刻可用；缺點是手術(shù)費用高，且再狹窄發(fā)生率高；(2)關(guān)閉內(nèi)瘺減少右上肢靜脈血液回流，改行左上肢高位內(nèi)瘺或者行股靜脈永久導管透析。該方法缺點是浪費患者寶貴的血管資源。(3)開放手術(shù)糾正中心靜脈狹窄。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者高齡，一般情況差，難以耐受，不予以考慮。反復與患者家屬溝通后決定行右上肢中心靜脈PTA。術(shù)中造影檢查示：鎖骨下靜脈中段閉塞，周圍大量側(cè)支開放；右側(cè)頭靜脈狹窄，直徑約0.3 cm(圖2)。征得家屬同意后行PTA擴張狹窄的中心靜脈，擴張后右鎖骨下靜脈和頭靜脈均通暢，殘余狹窄<30%，側(cè)支消失(圖3)。右上肢內(nèi)瘺震顫明顯，雜音響亮。術(shù)后立即使用右前臂內(nèi)瘺透析，透析流量可達250 ml/min。

圖2 右上肢動靜脈內(nèi)瘺造影

圖3 PTA后右上肢動靜脈內(nèi)瘺造影

出院后密切隨訪。后因右上肢反復腫脹，分別于2015年9月和12月、2016年2月行右上肢中心靜脈造影和PTA。因再狹窄間隔時間越來越短，患者第三次行PTA時建議其行中心靜脈支架置入術(shù)，但患者家屬拒絕，并強烈要求在左側(cè)上肢重建高位內(nèi)瘺。反復告知家屬左、右上肢同時存在內(nèi)瘺容易導致心衰的風險后家屬仍堅持，并愿意承擔由此帶來的一切風險。仔細探查左上肢血管后于2016年2月行左側(cè)肘部動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)(肘窩上貴要靜脈-肱動脈端側(cè)吻合)+左貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)。2016年5月患者右上肢再次腫脹，家屬拒絕再行PTA。因左側(cè)肘部內(nèi)瘺已經(jīng)成熟，遂關(guān)閉右側(cè)前臂內(nèi)瘺。術(shù)后右上肢腫脹逐漸消退。2016年11月患者左肘部內(nèi)瘺失去功能，因其一般情況差，預期壽命有限，家屬拒絕再次手術(shù)，要求在右下肢股靜脈置入長期導管透析。2017年3月患者因心力衰竭去世。

2 臨床病理討論

柏云主治醫(yī)師隨著社會經(jīng)濟水平發(fā)展，老年(>65歲)透析患者比例逐年增高[1，2]。血管通路是透析患者的“生命線”，如何制作和維護好這條“生命線”是血管通路手術(shù)醫(yī)師、血透醫(yī)護人員以及患者本人和家屬必須要面對的一個難題。中國血管通路專家共識和K/DOQI指南均推薦血管通路應首選自體動靜脈內(nèi)瘺(arterio veneous fistula，AVF)，次選移植物內(nèi)瘺。中心靜脈置管透析應作為最后選擇[3，4]。因此，該患者首先使用自體動靜脈內(nèi)瘺進行規(guī)律血液透析治療。

朱蓓主治醫(yī)師老年透析患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、冠心病和糖尿病等。糖尿病被認為是內(nèi)瘺失去功能或功能不良的危險因素之一，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者AVF失功率比非糖尿病患者高[5]。糖尿病患者存在血脂、血糖代謝障礙，糖基化產(chǎn)物可通過氧化應激等途徑導致血管內(nèi)皮損害，內(nèi)膜增生，血栓形成，進而導致血管狹窄或閉塞[6，7]。相對移植物內(nèi)瘺或中心靜脈置管，AVF并發(fā)癥較少，使用時間長[8]，該高齡患者左側(cè)上肢AVF使用時間短，且反復血栓形成，考慮可能的原因：(1)該患者高齡，合并多年糖尿病病史。糖尿病導致血管內(nèi)膜功能異常，脂質(zhì)堆積和中膜平滑肌細胞變性肥大等改變，最終導致血管粥樣硬化、狹窄，血管管腔狹窄容易并發(fā)血栓形成。(2)患者左側(cè)肢體常年癱瘓，缺乏運動導致血管本身條件較差。(3)患者老年癡呆，日常內(nèi)瘺自我監(jiān)測欠缺，早期失功時通常不能及時發(fā)現(xiàn)，進而失去了早期干預的機會。

張濤副主任醫(yī)師同意前面兩位臨床醫(yī)師的分析。腫脹手綜合征是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后常見并發(fā)癥之一。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后靜脈回心血流量明顯增加，但中心靜脈狹窄導致引流靜脈內(nèi)血液流速緩慢，進而導致肢體內(nèi)靜脈壓增高而引起水腫。中心靜脈狹窄常見的為鎖骨下靜脈狹窄和(或)頭靜脈狹窄。常見原因為既往中心靜脈插管或操作史導致血管內(nèi)皮損傷進而導致狹窄[9]。然而部分患者的中心靜脈并無插管操作卻仍發(fā)生中心靜脈狹窄，這可能與AVF術(shù)后血流動力學改變有關(guān)。內(nèi)瘺術(shù)后血流紊亂，渦流形成，對靜脈管壁剪切應力增加，從而導致內(nèi)膜增生、纖維化、內(nèi)皮細胞功能障礙及血小板聚集[10]。結(jié)合病史，該患者開始規(guī)律透析前有急診右頸內(nèi)靜脈置管透析史，這可能引起右側(cè)頭靜脈狹窄，進而導致右上肢反復腫脹。中心靜脈插管不僅增加患者的痛苦，而且會損傷同側(cè)的頭靜脈。因此，慢性腎衰竭患者在腎功能處于慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期4期時就應考慮血管通路的問題，盡可能避免急診插管透析。

楊宏宇主任醫(yī)師K/DOQI指南推薦腫脹手綜合征的治療首選介入治療，因其具有創(chuàng)傷小、恢復快、充分節(jié)約寶貴的血管資源和成功修復后即時可用等優(yōu)點。介入治療包括PTA、裸金屬支架(bare metal stents，BMS)置入以及覆膜支架(covered stents，CS)置入，但PTA后是否同期置入支架目前仍有爭議。Bakken等[11]研究發(fā)現(xiàn)PTA組的初級和次級通暢率與BMS組相比差異無統(tǒng)計學意義。也有研究發(fā)現(xiàn)置入支架患者遠期通暢率反而低于單純行PTA 患者[12]，而且支架置入費用遠高于PTA費用。該患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，血糖控制欠佳，血管條件差，有長期口服華法林抗凝藥物病史，植入支架后還需要長期抗血小板聚集治療，出凝血極易失衡，中心靜脈支架植入風險大，因此，該患者反復三次PTA而未行支架置入術(shù)。反復行PTA過程中，我們發(fā)現(xiàn)再狹窄的間隔越來越短，這可能與PTA術(shù)后內(nèi)膜增生以及靜脈周圍纖維化等有關(guān)[13]。最終不得不關(guān)閉右上肢內(nèi)瘺減少血液回流以緩解右上肢腫脹手綜合征。

趙衛(wèi)紅主任醫(yī)師大多數(shù)國內(nèi)外指南推薦中心靜脈置管作為血管通路的最后選擇[3，4]，但是對于血管條件差、無法行AVF和移植物內(nèi)瘺，或者高齡、病情重、預期壽命有限的患者可考慮首選中心靜脈插管透析?；颊哂覀?cè)內(nèi)瘺失功后雖然再次行左側(cè)高位肘瘺及貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)，但最終因血糖控制不佳和家屬疏于內(nèi)瘺監(jiān)測等，左側(cè)內(nèi)瘺很快失功。最終我們采取右側(cè)股靜脈置入長期導管通路透析，患者數(shù)月后最終因心腦血管并發(fā)癥死亡。