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    老年墜積性肺炎多重耐藥菌感染相關(guān)因素分析

    2018-12-26 10:04:42謝朝云李耀福熊蕓蒙桂鸞楊懷楊忠玲
    中華老年多器官疾病雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:墜積性肺炎病原菌

    謝朝云,李耀福,熊蕓,蒙桂鸞,楊懷,楊忠玲

    (貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院:1感染管理科,3檢驗科,都勻 558000;2貴州省人民醫(yī)院感染管理科,貴陽 550002)

    墜積性肺炎是老年住院患者常見呼吸道并發(fā)癥之一,由于感染時間長,反復(fù)發(fā)作,長期反復(fù)使用抗菌藥物,因此多重耐藥菌(multiple drug resistant bacterium,MDRB)檢出增多,感染病原菌耐藥性高,治療效果差[1],是老年重癥患者直接與間接死亡的重要原因。研究顯示墜積性肺炎病死率達(dá)33%~70%[2]。MDRB是對≥3類抗菌藥物獲得性耐藥的病原菌,老年墜積性肺炎患者M(jìn)DRB感染已成為臨床日漸突出的問題[3],但感染相關(guān)因素的臨床研究目前較少。為此,我們對老年墜積性肺炎患者M(jìn)DRB感染的影響因素進(jìn)行了分析,以期為臨床防治提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    回顧性分析2012年2月至2018年7月貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院老年住院墜積性肺炎患者622例,其中男性387例,女性235例, 年齡61~93(71.59±7.75)歲。根據(jù)是否從其臨床感染標(biāo)本中分離出MDRB菌株,分為MDRB組與非MDRB組。MDRB菌株包括耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin resistantstaphylococcusepidermidis,MRSE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistantstaphylococcusaureus,MRSA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases,ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌(vancomycin resistantenterococci,VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科菌(carbapenem resistantenterobacteriaceae,CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑氏不動桿菌(carbapenem resistant acinetobacterbaumannii,CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(multidrug resistant/pan-drug resistantpseudomonasaeruginosa,MDR/PDR-PA)。排除標(biāo)準(zhǔn):未采集標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗或標(biāo)本采集不正確;臨床病歷資料未記錄或記錄不詳。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    老年墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):老年住院患者(年齡>60歲)住院期間出現(xiàn)頻繁咳嗽,氣促,痰多(每天>30 ml),呼吸困難加重,肺部聞及干濕性啰音。體溫>38℃,外周血白細(xì)胞增多,中性粒細(xì)胞比例增高,降鈣素原水平升高。胸片或肺部CT檢查有炎性改變,排除其他肺部疾病可診斷為墜積性肺炎[4]。

    1.3 方法

    逐一記錄每位患者的年齡、性別、既往病史和現(xiàn)病史、吸煙史、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ,APACHEⅡ)評分、抗菌藥物使用情況、檢驗結(jié)果等。所有患者均在纖維支氣管鏡下,用無菌方法采集肺內(nèi)深部痰液,置于無菌容器中立即送驗。送檢的所有痰標(biāo)本均通過鏡檢篩查,白細(xì)胞>25個/低倍視野,鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野,或鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞比例<1∶2.5,確定為合格痰標(biāo)本,否則重新采集。合格痰標(biāo)本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行分離、培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗操作。應(yīng)用Phoenix-100全自動細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)鑒定菌株,藥敏試驗結(jié)果判斷按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(clinical and laboratory standards institute,CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判斷,質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC35218。連續(xù)2次采集標(biāo)本培養(yǎng)出相同菌株,且比例占優(yōu)勢的細(xì)菌視為致病菌。MDRB參照國際專家建議進(jìn)行判斷[5]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示,組間比較用χ2檢驗。單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素帶入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 老年墜積性肺炎感染病原菌分離情況

    在622例老年墜積性肺炎患者深部痰標(biāo)本中共分離出病原菌485株,其中革蘭氏陽性球菌121株,占24.95%,革蘭氏陰性桿菌343株,占70.72%,真菌21株,占4.33%,具體結(jié)果見表1。

    表1老年墜積性肺炎病原菌構(gòu)成情況

    Table 1 Constituent ratio of pathogenic bacteria in elderly

    patients with hypostatic pneumonia (n=485)

    Pathogen n(%)Gram-positive cocci121(24.95) Staphylococcus aureus65(13.40) Suspected enzyme-negative staphylococci47(9.69) Streptococcus pneumoniae9(1.86)Gram-negative bacilli343(70.72) Escherichia coli94(19.38) Klebsiella pneumoniae87(17.94) Pseudomonas aeruginosa88(18.14) Acinetobacter baumannii36(7.42) Enterobacter cloacae17(3.51) Klebsiella pneumoniae13(2.68) Serratia marcescens8(1.65)Fungus21(4.33) Candida albicans21(4.33)

    2.2 老年墜積性肺炎患者M(jìn)DRB菌株情況

    在分離出的病原菌485株中,符合MDRB菌株167株,檢出率34.43%(167/485)。其中ESBLs 84株(同為CRE 2株),占50.30%;MDR/PDR-PA 37株,占22.16%;MRSA 19株,占11.38%;MRSE 14株,占8.38%;CR-AB 13株,占7.78%;未檢出VRE。在檢出167株MDRB中26例為兩株MDRB混合感染,故MDRB感染病例為141例。

    2.3 MDRB危險因素的單因素分析

    單因素分析顯示年齡(>70歲)、慢性肺部感染、慢性心腦血管病、糖尿病、病程(>15 d)、APACHEⅡ評分>20分、昏迷、吸煙史、抗菌藥物使用時間(>7 d)、抗菌藥物使用種類(≥3種)、血糖(≥11.1 mmol/L)等是老年墜積性肺炎MDRB感染危險因素(P<0.05), 而半坐臥位、霧化吸入與口腔護(hù)理是老年墜積性肺炎MDRB感染保護(hù)因素(P<0.05;表2)。

    2.4 多因素logistic回歸分析

    以年齡、慢性肺部感染、慢性心腦血管病、糖尿病、病程、APACHEⅡ評分、昏迷、臥位、霧化吸入、口腔護(hù)理、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物使用種數(shù)、血糖為自變量,是否MDRB感染為因變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示慢性肺部感染與聯(lián)合使用抗菌藥物(≥3種)是老年墜積性肺炎MDRB感染的獨立危險因素。霧化吸入與口腔護(hù)理是老年墜積性肺炎MDRB感染的獨立保護(hù)因素(表3)。

    3 討 論

    墜積性肺炎為老年患者的常見并發(fā)癥,不僅增加患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還直接影響預(yù)后,其感染病原菌也有特點。本研究得出的結(jié)果與章群等[6]報道的墜積性肺炎病原菌以革蘭氏陰性菌為主相似,但革蘭氏陰性菌70.72%(343/485),占比較高,各種病原菌構(gòu)成比也不相同。隨著大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用,墜積性肺炎感染病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性逐年上升,MDRB菌株也在增多,已成為防治墜積性肺炎的難題[7]。本研究顯示老年墜積性肺炎MDRB感染率達(dá)34.43%(167/485),水平較高,其中ESBLs、MDR/PDR-PA、MRSA檢出率較高[8],臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)老年墜積性肺炎MDRB感染的特點,早期痰液送病原學(xué)檢查,應(yīng)根據(jù)病原學(xué)與藥敏結(jié)果選用抗菌藥物治療。

    慢性肺部感染可使患者機體免疫功能下降,肺功能減退,呼吸運動減弱,支氣管纖毛運動不力,氣道內(nèi)痰液排出困難,氣道易梗阻,從而發(fā)生細(xì)菌繁殖[9]。袁僑英等[10]研究顯示,慢性心血管疾病也可增加肺部感染,再加上慢性心肺疾病常反復(fù)發(fā)病, 反復(fù)肺部感染又加重肺部炎性分泌物瘀積,從而使得感染難以控制,需多次聯(lián)用抗菌藥物,抗菌藥物的誘導(dǎo)可使病原菌產(chǎn)生各種耐藥基因和滅活酶,導(dǎo)致MDRB感染[11-14]。提高病原學(xué)送檢率,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)合理使用抗菌藥物,可減少不合理聯(lián)用抗菌藥物,降低墜積性肺炎MDRB感染[15]??谇粌?nèi)定植細(xì)菌較多,相當(dāng)部分為MDRB,是墜積性肺炎感染病原菌重要來源之一,如果不及時清潔,口腔內(nèi)病原菌異常增殖,易導(dǎo)致患者并發(fā)墜積性肺炎,口腔護(hù)理可清除口腔內(nèi)致病菌,減少MDRB經(jīng)口腔移位于下呼吸道,從而減少墜積性肺炎的發(fā)生[16]。痰液引流不暢也易并發(fā)墜積性肺炎,導(dǎo)致遷延難愈,反復(fù)發(fā)作,感染病原菌耐藥性升高[17],霧化吸入可稀釋痰液,使得黏稠度下降,利于痰液排出,減少MDRB感染[18]。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果也表明慢性肺部感染與聯(lián)合使用抗菌藥物(≥3種)是老年墜積性肺炎MDRB感染的獨立危險因素;霧化吸入與口腔護(hù)理是老年墜積性肺炎MDRB感染的獨立保護(hù)因素。本研究不足之處在于,研究病例數(shù)較少,可比性和均一性存在不足,可能對結(jié)果影響較大,因此結(jié)論有待進(jìn)一步大樣本前瞻性多中心研究驗證。

    綜上所述,老年墜積性肺炎MDRB感染與多因素相關(guān),其中慢性肺部感染與聯(lián)合使用抗菌藥物≥3種是老年墜積性肺炎的主要危險因素,臨床應(yīng)重點關(guān)注慢性肺部感染患者,合理使用抗菌藥物,同時做好口腔護(hù)理,采取霧化吸入排痰等為主的綜合措施減少其MDRB感染。

    表2 單因素分析老年墜積性肺炎MDRB感染因素

    MDRB: multiple drug resistant bacterium; APACHE: acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ

    表3 多因素logistic回歸分析老年墜積性肺炎MDRB感染因素

    MDRB: multiple drug resistant bacterium

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