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    降鈣素原對(duì)肺癌患者發(fā)熱的臨床意義

    2018-12-26 10:04:44孫紅梅陳文彰鮑云華
    中華老年多器官疾病雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:敗血癥亞組炎性

    孫紅梅,陳文彰*,鮑云華

    (1首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院腫瘤科,北京 100043;2解放軍第307醫(yī)院腫瘤中心,北京100071)

    肺癌患者常常合并發(fā)熱,常見(jiàn)為感染引起的炎性發(fā)熱、腫瘤熱、藥物引起的發(fā)熱等。藥物引起的發(fā)熱一旦停藥,體溫即會(huì)恢復(fù)至正常。而炎性發(fā)熱和腫瘤熱常常難以鑒別,如何正確區(qū)分炎性發(fā)熱和腫瘤熱在臨床工作中意義重大。本研究旨在回顧性分析肺癌發(fā)熱患者降鈣素原(procalcitonin,Pct)、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞比例(neutrophil percentage,N)、高敏 C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)表達(dá)水平的差異程度,以探討上述指標(biāo)是否對(duì)發(fā)熱原因的鑒別診斷具有指導(dǎo)意義。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    納入2013年6月至2018年1月在首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院腫瘤科住院的發(fā)熱肺癌患者共113例,其中男性62例,女性51例,中位年齡73.5(19~90)歲。腫瘤熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]如下:(1)體溫每天至少1次超過(guò)38.0℃(腋下);(2)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周;(3)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、放射檢查缺乏感染證據(jù);(4)缺乏過(guò)敏機(jī)制;(5)抗生素至少應(yīng)用了7 d,但發(fā)熱無(wú)變化;(6)應(yīng)用萘普生治療,發(fā)熱可消退并維持正常體溫(本項(xiàng)供參考)。依據(jù)發(fā)熱原因分為2組:炎性發(fā)熱組(n=71)和腫瘤熱組(n=42)。其中炎性發(fā)熱組又分為2個(gè)亞組:敗血癥亞組(血培養(yǎng)細(xì)菌為陽(yáng)性,n=28)和非敗血癥亞組(影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)感染灶或局部病灶而血培養(yǎng)細(xì)菌為陰性,n=43)。同期納入20例無(wú)發(fā)熱以及感染的肺癌患者作為對(duì)照組,其中男性10例,女性10例,中位年齡71.3(36~85)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)真菌感染;(2)病毒感染;(3)自身免疫性疾?。?4)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;(5)住院時(shí)間小于3 d。

    1.2 方法

    所有患者均于入院后以及感染控制后抽血進(jìn)行Pct、血常規(guī)以及hs-CRP的檢測(cè)。體溫≥38.5℃(腋下)患者抽取血培養(yǎng),所有血樣標(biāo)本送至我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。Pct采用熒光免疫定量分析法進(jìn)行檢測(cè),Pct<0.05 ng/ml為正常參考值;WBC采用全自動(dòng)分析儀,正常值范圍為(4~10)×109/L;中性粒細(xì)胞比例正常值范圍為40%~75%,hs-CRP采用生化自動(dòng)分析儀進(jìn)行檢測(cè),正常值參考范圍為<3 mg/L。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 各組患者Pct、WBC、N和hs-CRP水平比較

    炎性發(fā)熱組Pct水平顯著高于腫瘤熱組(Z=5.101,P<0.001)和對(duì)照組(Z=5.169,P<0.001),非敗血癥亞組Pct水平顯著高于腫瘤熱組(Z=4.334,P<0.001),敗血癥和非敗血癥亞組Pct水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),腫瘤熱組和對(duì)照組Pct水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。WBC、N和hs-CRP在炎性發(fā)熱組、腫瘤熱組以及敗血癥和非敗血癥亞組中的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,炎性發(fā)熱組和腫瘤熱組WBC、N和hs-CRP水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05;表1)。

    2.2 Pct、WBC、N和hs-CRP相互之間的關(guān)聯(lián)性

    在炎性發(fā)熱組中,Pct與WBC(r=0.352,P=0.003)、N(r=0.385,P=0.001)和hs-CRP(r=0.427,P=0.002)呈顯著正相關(guān),WBC與N(r=0.642,P<0.001)和hs-CRP(r=0.625,P<0.001)呈顯著正相關(guān)。而在腫瘤熱組中,Pct與BC、N和hs-CRP均無(wú)顯著關(guān)聯(lián)性(P>0.05)。

    表1 各組患者Pct、WBC、N和hs-CRP水平比較

    Pct: procalcitonin; WBC: white blood cell; N: neutrophil percentage; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; FIBI: fever-induced-by-inflammation; FIBT: fever-induced-by-tumor. Compared with control group,*P<0.05; compared with FIBT group,#P<0.05; compared with non-sepsis subgroup,△P<0.05

    2.3 血清Pct診斷肺癌患者感染的價(jià)值

    采用ROC曲線評(píng)價(jià)Pct診斷感染的價(jià)值,見(jiàn)圖1。炎性發(fā)熱組以腫瘤熱組為參照時(shí),Pct的AUC為0.907(95%CI0.833~0.982),最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.53 ng/ml,靈敏度和特異度分別為0.833和0.857,提示其對(duì)感染有診斷意義(P<0.001);而WBC(AUC=0.491,95%CI0.330~0.653)、N(AUC=0.440,95%CI0.270~0.609)和hs-CRP(AUC=0.624,95%CI0.464~0.785)的AUC均小于Pct,且對(duì)感染診斷意義不大(P>0.05)。

    圖1 Pct診斷肺癌患者感染的ROC曲線

    2.4 感染控制后Pct水平

    炎性發(fā)熱組71例患者中,Pct>0.50 ng/ml者共65例,炎癥得到控制后:60例患者的Pct轉(zhuǎn)為正常(Pct<0.05 ng/ml);另外5例發(fā)熱時(shí)Pct水平均高于10 ng/ml,經(jīng)抗生素治療后Pct在0.06~0.08 ng/ml之間。所有病例癥狀和體征均消失后出院,出院隨訪1個(gè)月無(wú)明顯感染征象。

    3 討 論

    盡管《內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)》[1]中有明確的腫瘤熱診斷標(biāo)準(zhǔn),但在鑒別診斷過(guò)程中仍存在種種困難,如腫瘤晚期合并感染患者應(yīng)用抗生素治療7 d以上發(fā)熱仍難以消退,且血常規(guī)變化不明顯;臨床上感染患者細(xì)菌學(xué)檢查的假陰性率仍然很高,都使發(fā)熱原因難以鑒別。本研究旨在探討不同誘因引起發(fā)熱的肺癌患者的Pct、WBC、N以及hs-CRP水平的差異,以期望找到能夠鑒別發(fā)熱原因的有診斷價(jià)值的臨床指標(biāo)。

    Pct是血清降鈣素?zé)o活性的前肽物質(zhì),在健康生理狀態(tài)下血中幾乎檢測(cè)不到(<0.1 ng/ml),但在嚴(yán)重感染時(shí)全身各種組織的多種類型細(xì)胞可連續(xù)性釋放該物質(zhì)。國(guó)內(nèi)外多種研究表明,Pct水平在感染引起的發(fā)熱患者中明顯升高[2-6],且與預(yù)后相關(guān)[3,4]。Pct在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子的刺激下產(chǎn)生,有的研究認(rèn)為真菌和病毒感染后Pct水平與正常人群相似[7,8];而有的研究則表明Pct在真菌和病毒感染時(shí)水平會(huì)明顯升高[9]。為了避免干擾,本研究將疑似真菌和病毒感染的患者均排除在外。有文獻(xiàn)報(bào)道[10],小細(xì)胞肺癌患者血Pct水平升高,提示肺臟的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可能分泌Pct,因而本研究亦將確診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者排除在外。

    本研究結(jié)果表明,肺癌患者出現(xiàn)感染后,Pct水平明顯升高,而腫瘤熱組Pct水平基本正常,進(jìn)一步的ROC曲線研究表明,Pct對(duì)感染有診斷意義,AUC為0.907(95%CI0.833~0.982),最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.53 ng/ml,靈敏度和特異度分別為0.833和0.857;而WBC、N、hs-CRP的AUC均小于Pct,且對(duì)感染診斷意義不大。Tang等[11]通過(guò)薈萃分析表明,在診斷準(zhǔn)確優(yōu)勢(shì)方面,Pct明顯優(yōu)于hs-CRP,提示對(duì)感染的患者,Pct比hs-CRP敏感,國(guó)內(nèi)報(bào)道亦有相似的結(jié)果[12,13]。本研究結(jié)果表明,肺癌患者出現(xiàn)感染后,Pct水平與WBC(r=0.352,P=0.003)、N(r=0.385,P=0.001)和hs-CRP(r=0.427,P=0.002)呈顯著正相關(guān),提示感染后Pct與其他炎性因子之間存在著密切的聯(lián)系,此結(jié)果與陳煒等[2]研究結(jié)果一致。而肺癌患者出現(xiàn)腫瘤熱時(shí),各炎性指標(biāo)之間并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性,因而臨床中如果發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)變化不一致時(shí),尤其Pct在正常范圍內(nèi)時(shí),應(yīng)警惕是否存在腫瘤熱。臨床工作中很多感染患者反復(fù)多次血培養(yǎng)均為陰性,但血培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)(約需3~7 d),如果單純依賴血培養(yǎng)結(jié)果難免貽誤病情。本研究結(jié)果表明,非敗血癥組的Pct水平顯著高于腫瘤熱組,提示Pct在鑒別非敗血癥和腫瘤熱時(shí)具有較高的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果表明,感染患者經(jīng)抗生素治療后,血清Pct水平可恢復(fù)正常。Pct水平升高標(biāo)志著存在炎癥反應(yīng),給予抗生素抗感染治療后,如果Pct水平降低,并伴隨著癥狀和體征的改善,表明治療方案正確,提示預(yù)后良好;如果Pct水平無(wú)明顯下降或者繼續(xù)升高,則應(yīng)改變治療方案。

    綜上所述,Pct在肺癌炎性發(fā)熱的鑒別診斷、療效觀察等方面具有較高的臨床價(jià)值,值得在臨床中推廣。

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