右美托咪定對老年脊柱手術患者圍術期應激反應及術后認知的影響

樊娟，田慶榮，滕金亮，夏登云，李福龍

(1河北北方學院附屬第一醫(yī)院麻醉科，張家口 075000；2河北省張家口市萬全區(qū)醫(yī)院麻醉科，張家口 076250)

脊柱手術由于創(chuàng)傷大，手術時間長，術中出血量多，易導致患者術中出現(xiàn)嚴重的應激反應，表現(xiàn)為血壓增高、心率增快、應激反應指標水平升高等，因此術中常通過使用大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物以及控制性降壓等手段來減輕相關并發(fā)癥[1]。鎮(zhèn)靜過量可引起低腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)和控制性低血壓，已被研究證實為老年患者術后認知功能障礙的高危因素[2，3]，而右美托咪定是唯一不抑制呼吸并可自然喚醒的鎮(zhèn)靜藥,具有催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)作用[4-6]。為此，我們針對右美托咪定對老年脊柱手術患者圍術期應激反應因子及術后認知的影響進行了研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選河北北方學院附屬第一醫(yī)院麻醉科2016年4月至2017年11月?lián)衿趯嵤┘怪中g的老年患者120例，年齡65～83歲，隨機數(shù)字表法將患者分為右美托咪定(dexmedetomidine)組和生理鹽水組，每組60例。納入標準：(1)患者因脊柱損傷、椎管狹窄需實施脊柱手術治療；(2)患者年齡≥65歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：(1)伴有肝腎功能疾??；(2)長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；(3)既往伴有精神及認知功能障礙。本研究經(jīng)河北北方學院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準并取得患者同意。

1.2 麻醉方法

所有患者無麻醉前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、心電圖 (electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(pluse blood oxgen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)和BIS。開通靜脈通路，行橈動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，靜脈誘導依次注射地塞米松5 mg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg,3 min 后行氣管插管控制呼吸，潮氣量6 ml/kg，根據(jù)PETCO2監(jiān)測值調整呼吸頻率，術中持續(xù)泵注丙泊酚(4～8)mg/(kg·h)，瑞芬太尼(0.1～0.2)μg/(kg·min)，順苯磺酸阿曲庫銨0.4 mg/(kg·h)維持麻醉，維持BIS值為50的鎮(zhèn)靜深度。右美托咪定組患者在建立靜脈通路后即刻靜脈泵注負荷劑量0.5 μg/kg 的右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號13112232)，持續(xù)輸注10 min，然后以0.3 μg/(kg·h)的速度持續(xù)泵注到手術結束前30 min。生理鹽水組則根據(jù)右美托咪定的量計算等容量生理鹽水量然后泵注(石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023200)。開始縫皮時停止泵注丙泊酚，術畢停止泵注瑞芬太尼。待患者神志及咳嗽、吞咽反射恢復，自主呼吸恢復(>12次/min)，吸入空氣5 min后SpO2≥95%時拔除氣管插管，送至恢復室，評估患者Steward蘇醒評分，評分為6分時轉出恢復室。Steward蘇醒評分標準如下。清醒程度：完全清醒2分；對刺激有反應1分；對刺激無反應0分。呼吸道通暢程度：可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分，不用支持可以維持呼吸道通暢1分，呼吸道需要予以支持0分。肢體活動度：肢體能做有意識的活動2分，肢體無意識活動1分，肢體無活動0分。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果 記錄2組患者麻醉時間(開始麻醉誘導至停止吸入七氟烷時間)、手術時間(切皮至縫皮結束時間)、出血量、丙泊酚和瑞芬太尼用量。

1.3.2 應激反應指標 觀察2組患者T0(術前1 d)、T1(術后4 h)、T2(術后24 h)、T3(術后48 h)時間點皮質醇(cortisol，Cor)、血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)和白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平變化。

1.3.3 認知功能及睡眠評分 采用簡易認知功能評估(Mini-Mental State Estimation,MMSE)量表從時間向力、即刻記憶、延遲記憶、地點向力、語言、注意力及計算力、視空間7個方面對患者術前1 d及術后3 d、5 d、7 d認知水平進行評估，總分30分。27～30分為正常；21～26分為輕度認知功能障礙；10～20分為中度認知功能障礙；0～9分為重度認知功能障礙。采用匹茨堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表對術前1 d及術后3 d、術后1個月、術后3個月時的睡眠質量進行評分。0～3分：睡眠質量非常好；4～8分：睡眠質量一般，健康輕微受影響；9～16分：睡眠質量糟糕，健康明顯受影響；>17分：睡眠質量差，健康嚴重惡化。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 患者基本情況

右美托咪定組男性35例，女性25例，年齡(70.6±8.6)歲，體質量指數(shù)(body mass index,BMI)(24.3±1.9)kg/m2，受教育年限(11.0±3.2)年，合并高血壓病、糖尿病、冠心病46例。生理鹽水組男性37例、女性23例，年齡(72.6±7.3)歲， BMI(24.1±2.0) kg/m2，受教育年限(10.9±4.1)年，合并高血壓病、糖尿病、冠心病43例。所有患者術前服藥將血壓控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，血糖控制在9 mmol/L以下，近1個月無心絞痛發(fā)作。2組患者的年齡、性別、BMI、受教育年限、合并癥、ASA分級差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者麻醉效果比較

2組患者麻醉時間、手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右美托咪定組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量低于生理鹽水組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

2.3 2組患者不同時間點應激因子水平比較

2組患者T0時間點Cor、AngⅡ和IL-6水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者T1、T2時間點Cor和IL-6水平較T0升高，AngⅡ水平較T0下降,且生理鹽水組患者T1、T2時間點Cor、AngⅡ和IL-6水平高于右美托咪定組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.4 2組患者術后認知功能和睡眠評分比較

2組患者T0時間點MMSE和 PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者T1、T2時間點 MMSE評分低于T0時間點，PSQI評分高于T0時間點，右美托咪定組相比生理鹽水組患者MMSE評分高，PSQI評分低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

3 討 論

老年患者隨著年齡升高，機體機能逐漸衰退，全身小動脈出現(xiàn)粥樣硬化，血管調節(jié)功能降低，因此在手術應激狀態(tài)下循環(huán)系統(tǒng)的適應能力差，圍術期易出現(xiàn)血壓波動，并出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥[7]。同時焦慮、疼痛等也可致患者應激反應增強，出現(xiàn)全麻蘇醒期躁動及術后認知功能障礙[8，9]。

表1 2組患者麻醉效果比較

表2 2組患者術后不同時間點應激因子水平比較

Cor: cortisol; AngⅡ: angiotensinⅡ; IL-6: interleukin-6. Compared with T0,*P<0.05; compared with normal saline group,#P<0.05. T0: 1 d before operation; T1: 4 h after operation; T2: 24 h after operation; T3: 48 h after operation

表3 2組患者術后認知功能和睡眠評分比較

MMSE: Mini-Mental State Estimation; PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index. Compared with T0,*P<0.05; compared with normal saline group,#P<0.05. T0: 1 d before operation T1: 4 h after operation; T2: 24 h after operation; T3: 48 h after operation

本研究結果表明2組患者術后T1、T2時間點Cor水平均較T0時間點高，原因可能為下丘腦-垂體-腎上腺軸是參與應激反應的重要內分泌軸，手術應激時它與Cor的負反饋機制受損，從而導致Cor水平升高。同時患者體內大量兒茶酚胺物質通過腎上腺素受體介導的cAMP通路抑制自然殺傷細胞與細胞毒性T淋巴細胞活性，影響巨噬細胞抑制IL-2的釋放，促進IL-6、IL-10和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)釋放。IL-6是機體應激反應中最靈敏和重要的標志物，與手術損傷關系最密切，在損傷后機體急性時相反應中發(fā)揮重要作用[10]，圍術期IL-6水平升高與組織損傷程度有關。本研究也表明2組患者術后T1、T2時間點IL-6水平較T0時間點升高。AngⅡ是反映人體應激程度的指標，本研究生理鹽水組患者AngⅡ水平T1、T2時間點均高于右美托咪定組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用減輕了患者應激反應程度，但2組患者AngⅡ水平均低于術前T0，可能與麻醉中應用丙泊酚、肌肉松弛劑等麻醉藥物的擴血管作用有關，AngⅡ水平與麻醉藥物的相關性和量效關系還有待于進一步探討。

右美托咪定是α2腎上腺素受體激動藥，具有高選擇性，作用于藍斑突觸前膜α2受體而抑制去甲腎上腺素的釋放，從而抑制突觸后膜興奮性和去甲腎上腺素能神經(jīng)的背束纖維，控制大腦皮質覺醒反應，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，其作用類似于自然睡眠，同時無呼吸抑制等不良反應[11，12]，可降低圍術期應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定[13]。

脊柱手術難度較高，因此對手術麻醉的要求也嚴格，患者術中應激反應大，血壓易升高，從而術中出血量增加，因此需控制性降壓，既往通過增加丙泊酚和阿片類藥物用量來完成術中控制性降壓，麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥用量增加可增加術后認知功能障礙風險，尤其對自身生理病理改變且器官功能有所下降的老年患者來說，風險更大，術后認知功能障礙常表現(xiàn)為記憶、社交、認識和學習能力等損害[14-16]。本研究結果顯示右美托咪定組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量減少，因此可降低丙泊酚和阿片類藥物致術后認知功能障礙的風險[17]。MMSE簡單方便，靈敏度較高，是評估認知功能最可靠的工具。本研究表明T0時間點MMSE和 PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者T1、T2時間點 MMSE評分低于T0時間點，PSQI評分高于T0時間點，右美托咪定組相比生理鹽水組患者MMSE評分高，PSQI評分低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示采用右美托咪定輔助麻醉降低老年患者術后發(fā)生認知功能障礙風險并對睡眠有幫助，該結論與許珍真等[18]研究一致。

綜上所述，老年脊柱手術患者應用右美托咪定可有效降低圍術期應激反應及術后認知功能障礙，為增強老年脊柱手術麻醉效果，降低不良反應提供科學依據(jù)。本試驗不足之處是樣本量少，大樣本多中心研究結果更具有指導意義，僅僅通過MMSE和PSQI評分評估老年患者圍術期的意識狀態(tài)不夠全面，對患者遠期認知的影響未做研究，有待進一步改進。