國內外女性壓力性尿失禁相關指南非手術管理內容解讀

孟曉紅，袁秀群

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127)

目前，全球有至少21.6%的人口受尿失禁(urinary incontinence, UI)困擾[1],其中超過50%的UI與女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)有關[2]。國際尿失禁協(xié)會將SUI定義為咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時尿道口出現(xiàn)不自主的尿液外漏[3]。對于女性SUI的治療和管理有較多的選擇，無論是保守治療還是手術治療，國內外專業(yè)機構都制定了不少指南，這些指南就失禁的評估、診斷和治療等均給出了相應的指導意見和建議。但因醫(yī)療機構服務對象的不同，指南有同更有異。本文回顧國內外現(xiàn)有針對成年女性SUI的指南，對涉及SUI患者的評估、診斷性檢查和非手術管理方面內容進行分析比較，旨在為臨床護理人員開展SUI循證護理提供最佳、最適合的證據(jù)。

1 指南確立

1.1 檢索方法 以中文關鍵詞“尿失禁”“壓力性尿失禁”“指南”、英文關鍵詞“urinary incontinence/continence”“stress urinary incontinence”“guideline”檢索中英文數(shù)據(jù)庫。檢索指南發(fā)布時間為2010年1月—2018年6月。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①女性SUI相關的臨床指南；②指南語言為中文或英文。排除標準：①僅包含手術治療和管理的指南；②同一機構發(fā)布版本較早的指南。

1.3 檢索結果 共有7個臨床實踐指南符合標準。其中6個為英文指南，1個為中文指南；僅有1個指南是主要針對護理人員的，其余指南均是針對醫(yī)護人員的。

2 指南更新和匯總

歐洲泌尿協(xié)會(European Association of Urology, EAU)自1998年發(fā)布首個《成人尿失禁指南》，到2017年已經更新到第4個版本[4]；指南推薦意見根據(jù)研究質量，進行A、B、C三級推薦。加拿大泌尿協(xié)會(Canadian Urological Association, CUA)于2005年發(fā)布首版《加拿大泌尿協(xié)會成人尿失禁合作指南》，于2012年再次更新[5]；指南推薦意見分級和EAU類似，分為A、B、C、D四級，D級代表證據(jù)不充分或者基本不推薦。美國內科醫(yī)師學會(American College of Physicians, ACP)在2014年發(fā)布《女性尿失禁非手術治療：美國內科醫(yī)師學會臨床實踐指南》[6],根據(jù)ACP指南分級將證據(jù)分為高、中、低三級。英國國立衛(wèi)生保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)在2013年更新了指南中女性壓力性尿失禁、膀胱過度活動癥以及混合性尿失禁的內容[7]，此版本的女性尿失禁管理并未更新；NICE在2015年出版了首個《失禁照護指南》[8]。國際尿失禁咨詢委員會(International Consultation on Incontinence, ICI)和國際科學委員會(International Scientific Committee, ISC)合作，定期對《尿失禁的評價和治療》進行更新，最新版本的《第六屆國際尿失禁咨詢委員會推薦意見：失禁的評價和治療》于2017年發(fā)布[9]。中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科盆底學組于2017年發(fā)布了第2個《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[10]。

3 指南內容分析

各指南均明確表示，對于女性SUI患者，尤其是輕、中度SUI 患者，非手術管理是首選治療方案。但目前缺乏專門針對SUI患者非手術管理的指南，故而就上述指南中相關部分內容進行匯總分析。

3.1 初步評估和評價

3.1.1 詳細的病史和體格檢查 EAU、CUA、NICE(2013,2015)、ICI以及中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科盆底學組均在指南中強調了詳細病史采集的重要性。首次病史評估主要涉及失禁的一般病史，如既往史、癥狀、發(fā)病時間、嚴重程度、對生活的影響等，在此基礎上需再進行?？频脑u估。對于女性SUI，在常規(guī)評估內容上需增加生育史、月經史和盆腔手術史[4,7-8]。體格檢查是尿失禁診斷中重要的一環(huán)，包括一般體格檢查(精神狀態(tài)、活動能力、肥胖等)、腹部和盆底檢查。CUA、ICI和中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科盆底學組都支持對盆底肌的肌力進行評估。NICE(2013)專家意見提出，對于盆底肌的評估需在盆底肌訓練前，但是未有明確的推薦等級。

3.1.2 尿失禁評估工具 EAU指南指出，治療過程中較差的依從性可能和不切實際的預期相關，由于缺乏證據(jù)故未提出相應的推薦意見。ICI指南中高度推薦首次評估時，應指導患者進行3日排尿日記書寫。EAU雖同樣對3～7日的排尿日記予以高度推薦，但是更偏向在患者同時伴有儲尿或排尿功能障礙時使用；而不同的天數(shù)是根據(jù)其各自回顧的文獻所決定。國內指南也把排尿日記列為初步評估內容，但是并未具體細分記錄天數(shù)。NICE的指南指出，缺乏有效的證據(jù)顯示最合理的排尿日記記錄天數(shù)，但是對于伴有膀胱過度活動癥的患者應至少記錄3天。各指南有不同的目標人群和適用范圍，因而對評估量表的使用也存在一定的差異。CUA和ICI指南將國際尿失禁問卷(interna-tional consultation on incontinence questionnaire， ICIQ)作為初級評估的一部分，列為A級推薦；EAU指南認為ICIQ和生活質量問卷對特定疾病敏感性不高，對治療結局影響缺乏足夠證據(jù)，故予以B級推薦[4,11]；NICE指南推薦采用高質量的ICIQ和生活質量問卷對治療效果進行評價。

3.2 診斷性檢查 尿失禁診斷性檢查包括尿常規(guī)、殘余尿量的測定、尿墊試驗、影像檢查及膀胱鏡等。各指南對不同檢查的推薦程度差異不大，具體見表1。但對尿動力學檢查，各指南意見有所差異。EAU指南中匯總了7個臨床隨機試驗，證實初步尿動力學檢查可能會影響治療方案的選擇，但是不會改變保守或者藥物治療的臨床結局[12]，故對于選擇保守治療的患者，EAU推薦不需要進行尿動力學檢查(B級推薦)，但是如果尿動力學的結果可能會改變治療或者管理方案，即進行此項檢查。這與ICI指南的推薦意見相仿。NICE指南中指出，在保守治療前不支持尿動力學檢查，但是如果診斷不明或者有SUI手術史，則推薦進行尿動力學檢查。中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科盆底學組指南中指出，在手術治療前可行尿動力學檢查。

3.3 保守治療和管理 所有指南都推薦在侵入性治療前進行保守治療，包括生活方式改變、行為治療及物理治療等。

3.3.1 生活方式改變 CUA指南中提到的生活方式改變包括減少咖啡因的攝入(B級推薦)、肥胖女性的減重(A級推薦)、便秘的控制(C級推薦)、限制液體的攝入和戒煙來緩解慢性咳嗽(C級推薦)。這與ACP、EAU指南內容相似，不過EAU指南中還補充兩點：便秘失禁患者需做好腸道管理，SUI患者建議規(guī)律運動來加強盆底肌肌力。

3.3.2 行為和物理治療 各指南中提及最常見的行為和物理治療包括膀胱訓練、盆底肌功能訓練，但無論哪種行為訓練都有其適應證和禁忌證，且不同類型的尿失禁訓練內容也有差異。CUA指出早期膀胱訓練對失禁患者有效。EAU對不同類型的尿失禁患者推薦不同的行為治療，比如對急迫性尿失禁和混合性尿失禁患者推薦膀胱訓練，通過延時排尿來增加膀胱容量和改善失禁；對SUI患者通過減少或避免腹壓增加的動作、定時排尿的方式減少失禁的發(fā)生。所有指南都肯定了盆底肌功能鍛煉(pelvic floor muscle training, PFMT)在SUI患者失禁和生活質量改善中的作用，EAU、CUA和ACP均對此給出了A級或者高度推薦。NICE提出了在醫(yī)護監(jiān)督下嘗試至少3個月的PFMT作為SUI患者的一線治療，如果有效則繼續(xù)。對于PFMT結合生物反饋和電刺激的療效，EAU、CUA、ACP均未給出高質量的證據(jù)證實其對改善尿失禁癥狀的作用。其他如陰道錐等治療，CUA推薦其作為一線治療措施(B級推薦)，而ACP對其效果持保留態(tài)度。國內指南雖不推薦生物反饋和電刺激作為常規(guī)治療，但是肯定其聯(lián)合PFMT的效果。

表1 各指南對尿失禁不同診斷性檢查的推薦情況

3.3.3 失禁產品的使用 EAU指南中提及，當積極的治療措施效果甚微或者治療的風險超過治療意義時，失禁產品的使用就尤為重要。失禁產品包括可吸收尿墊、導尿管、外接集尿裝置及陰道內設備等。EAU指南推薦，輕度尿失禁患者使用尿墊，中至重度尿失禁患者使用外接集尿裝置及導尿管等。但是NICE特別強調這些失禁產品不能作為治療措施，只能作為一種應對策略，是對現(xiàn)有治療策略的調整；對于失禁產品的使用，在NICE 指南中亦有具體描述。但是對于不同類型尿失禁產品的選擇，各指南均未有明確的分類。

3.3.4 老年患者的干預 SUI在老年女性中具有較高的發(fā)病率，這使EAU、CUA指南中均有老年群體的特定內容，主要包括老年患者基礎情況的干預，即對其他慢性疾病如糖尿病、心臟病等的干預。EAU對失禁患者伴有其他慢性疾病需進行妥善的治療予以A級推薦。CUA強調在老年人群中應每年進行失禁的篩查(A級推薦)，在篩查過程中對認知狀況需予以詳細的評估(B級推薦)。

4 討論

4.1 國內外尿失禁指南非手術管理部分的總體分析 國外尿失禁相關指南共有6個，其中針對女性尿失禁的指南有2個，但未有只針對女性壓力性尿失禁的指南。國內僅有1個尿失禁指南，主要是針對女性壓力性尿失禁的，但是缺乏明確的循證評價體系，涉及到的證據(jù)或內容無法明確推薦等級，因而，在實際借鑒過程中尤需謹慎。在選擇尿失禁護理循證證據(jù)時，首先需要甄別尿失禁的類型和嚴重程度，評估膀胱和尿道的壓力，以確保腎臟功能不再受損，有針對性地采取相應的的訓練方法。其次，在指南的應用過程中，也需考慮患者的需求和意愿，和?？漆t(yī)師共同制訂后續(xù)康復計劃。比如，對于中度壓力性尿失禁患者，指南推薦非手術管理，如非手術管理無明顯效果，盡早的手術可能更符合患者的利益，需要進一步和患者、專科醫(yī)師溝通。尿失禁的指南主要以醫(yī)療為主，針對尿失禁護理的指南僅有1個。對于臨床護理人員，可供參考的指南較為局限，今后可借鑒國內神經源性膀胱護理實踐指南[13]，通過循證的方法來制訂適合我國成年女性SUI的護理管理指南。目前，護理人員只能從各指南中對照印證，以綜合角度來指導臨床；若單純按照指南證據(jù)進行臨床應用，在實踐過程中容易產生偏差。

4.2 提高護理人員對女性SUI患者的整體評估能力 所有指南均明確，整體評估對于SUI患者非手術治療非常重要。評估是?？颇芰Φ闹匾u價指標，是整個護理過程中最基礎、最重要的一步[14]。但是在臨床實際運用指南時，評估需要更為細化、深入。首先，評估需要及時全面。比如，對于裝有心臟起搏器的SUI患者，生物反饋和電刺激康復就是禁忌；而SUI患者通過生物反饋進行盆底肌鍛煉2個周期后，其癥狀未見明顯改善，需即刻對盆底功能進行評估，和醫(yī)師溝通決定下一步的治療計劃[15]。其次，評估也包括了對檢查數(shù)據(jù)的正確解讀[16]。臨床中曾發(fā)現(xiàn)，某中度女性SUI患者進行盆底肌鍛煉2周后，盆底評估各項指標都在好轉，尿墊試驗結果反而不如2周前，追訴病史后發(fā)現(xiàn)患者近期有上呼吸道感染，且咳嗽劇烈，協(xié)調呼吸科加強診治，在減輕了咳嗽的癥狀后患者的漏尿癥狀明顯改善。第三，對于女性SUI患者，尤其需要關注其心理問題[17]。不同于國外，國內女性SUI患者不愿意就診的一個重要原因就是認為尿失禁癥狀涉及個人隱私。尤其產后女性常較為年輕，感覺自己能處理漏尿問題，癥狀會隨著時間自行好轉[18-19]。護理人員在評估過程中需關注患者的就診心理，消除其對就診和治療的顧慮。

4.3 改善患者的自我照護行為和依從性 對于非手術治療，患者的依從性對患者結局改善有至關重要的作用。有研究顯示，盆底肌鍛煉無論對老年或青年女性 SUI患者，均有高級別證據(jù)證明其效果[20-22]，但是老年SUI患者依從性最差，往往無法堅持而未能達到預期目標[23-24]。老年患者的認知和活動能力隨著年齡的增長而減退，其需要更多的時間來學習盆底肌運動，也更難堅持進行居家盆底肌運動，需要更多研究來提高其依從性，從而改善失禁的嚴重程度。護理人員尤其是失禁?？谱o士，應采取各種措施讓患者和家屬主動參與到診療過程中。行為治療和康復鍛煉起效需要一定時間，SUI患者如有進行盆底肌鍛煉的意愿，并相信自己具備盆底肌鍛煉的能力，就會堅持鍛煉，從而改善失禁的情況[25]。在整個過程中，?？谱o士和患者也能建立較為緊密的護患關系，從患者和家屬處得到及時有效的反饋，發(fā)現(xiàn)問題并及時予以糾正，逐步讓患者和家屬掌握正確的康復鍛煉方法，避免由于鍛煉錯誤肌肉而加重盆底功能的損傷[16]。

5 小結

本文對現(xiàn)有國內外失禁相關指南主要的異同點進行歸納總結，以期能更好地指導臨床實踐。護理人員在臨床實踐中，應根據(jù)患者情況將指南條目具體化和細致化；在理解指南框架、特點和內容后，對患者進行全面的評估，根據(jù)患者情況結合指南證據(jù)在臨床中予以運用；并根據(jù)女性SUI的特點，和醫(yī)師、康復理療師等進行多學科協(xié)作，以患者為核心制訂詳細的非手術治療計劃，不斷提升女性SUI患者的生活質量。