在職護(hù)理本科生畢業(yè)論文的科研設(shè)計(jì)相關(guān)問題分析

宋莉娟，杜 苗，蔣 穎

(上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 200238)

護(hù)理科研是推動(dòng)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展，促進(jìn)護(hù)理學(xué)相關(guān)理論、知識和技能不斷更新的重要措施，是護(hù)理專業(yè)本科生的必修課程[1]?？蒲姓n題設(shè)計(jì)實(shí)踐是護(hù)理本科生畢業(yè)前必須接受的考核與檢驗(yàn)，有助于訓(xùn)練和提高護(hù)生的科研與創(chuàng)新能力。在職護(hù)理本科生因具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，按教學(xué)大綱要求應(yīng)完成從科研選題、科研設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫、畢業(yè)答辯的全部內(nèi)容。本文就連續(xù)多年參與護(hù)理本科生的畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)和論文答辯工作經(jīng)驗(yàn)，對在職護(hù)理本科生的科研能力及畢業(yè)論文設(shè)計(jì)中存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選取上海健康醫(yī)學(xué)院與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作辦學(xué)的在職護(hù)理專業(yè)本科(五年制高中起點(diǎn)本科)學(xué)生252名，包括2011級2個(gè)班級162名學(xué)生、2012級1個(gè)班級90名，全部為女性。其中年齡為20～25歲129名(51.2%)、26～30歲112名(44.4%)、31歲以上11名(4.4%)，工作年限3～5年142名(56.3%)、6～10年95名(37.7%)、11年以上15名(6.0%)，護(hù)士196名(77.8%)、護(hù)師50名(19.8%)、主管護(hù)師及以上6名(2.4%)，工作單位為社區(qū)醫(yī)院84名(33.3%)、二級醫(yī)院112名(44.4%)、三級醫(yī)院42名(16.7%)、其他14名(5.6%)，曾參與過課題研究42名(16.7%)，未以第一作者發(fā)表過論文235名(93.3%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的《在職護(hù)理本科生基本科研設(shè)計(jì)能力與知識需求調(diào)查問卷》，該問卷在文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上先完成問卷?xiàng)l目初稿，再邀請護(hù)理教育、護(hù)理科研、臨床護(hù)理等領(lǐng)域?qū)＜?名對問卷進(jìn)行專家咨詢，修訂后形成終稿，內(nèi)容包括科研經(jīng)歷、科研基礎(chǔ)、影響科研開展的因素、相關(guān)培訓(xùn)需求及途徑等。其中，影響科研開展的因素采用研究對象自評的方式，各因素按影響大小由高到低依次賦值5～1分；相關(guān)培訓(xùn)需求也采用研究對象自評的方式，各項(xiàng)目按需求程度由高到低依次賦值5～1分。

1.2.2 研究實(shí)施 由現(xiàn)場問卷調(diào)查、畢業(yè)論文審閱及畢業(yè)答辯3部分相結(jié)合進(jìn)行。問卷調(diào)查是在研究對象答辯當(dāng)日進(jìn)行，由研究者本人現(xiàn)場發(fā)放問卷，畢業(yè)生自行填寫后當(dāng)場回收，共發(fā)放調(diào)查問卷252份，回收有效問卷252份，有效回收率為100%。在此基礎(chǔ)上結(jié)合252篇畢業(yè)論文以及答辯中存在的問題進(jìn)行綜合分析，主要涵蓋統(tǒng)計(jì)相關(guān)問題(包括科研設(shè)計(jì)類型、分組方法、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、統(tǒng)計(jì)描述和結(jié)果表達(dá)、評價(jià)指標(biāo)等)、試驗(yàn)研究中涉及的倫理問題以及科研誠信等，并分析問題發(fā)生的原因。本研究中252名學(xué)生分別于2016年9月、2017年9月完成畢業(yè)答辯。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以描述性分析為主。

2 結(jié)果

2.1 在職護(hù)理本科畢業(yè)生開展護(hù)理科研的主、客觀影響因素自評得分 見表1。

2.2 在職護(hù)理本科畢業(yè)生對科研能力培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式的需求自評得分 見表2。

2.3 在職護(hù)理本科生畢業(yè)論文的相關(guān)科學(xué)性問題 252篇在職護(hù)理本科生畢業(yè)論文經(jīng)審閱和畢業(yè)答辯分析顯示，問題主要集中在研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、倫理問題和科研誠信4個(gè)方面，其中前3個(gè)方面的資料由答辯專家在審閱畢業(yè)論文時(shí)收集，而科研誠信相關(guān)問題由答辯專家在與學(xué)生現(xiàn)場答辯交流中收集。①研究設(shè)計(jì)：252篇畢業(yè)論文中，試驗(yàn)性研究203篇、類試驗(yàn)性研究14篇、非試驗(yàn)性研究35篇。研究設(shè)計(jì)存在問題包括試驗(yàn)類型、隨機(jī)分組、樣本估計(jì)、因素處理等方面，同一篇論文中出現(xiàn)任何試驗(yàn)設(shè)計(jì)問題分別記錄：試驗(yàn)類型問題67篇(26.6%)、隨機(jī)分組問題123篇(48.8%)、樣本估計(jì)問題65篇(25.8%)、因素處理問題53篇(21.0%)。②統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)方法方面存在的問題主要包含數(shù)據(jù)處理中采用的統(tǒng)計(jì)方法是否得當(dāng)，不同類型數(shù)據(jù)處理的統(tǒng)計(jì)方法是否正確，統(tǒng)計(jì)結(jié)果描述是否清晰、規(guī)范和恰當(dāng)?shù)龋渲写嬖诮y(tǒng)計(jì)方法使用不當(dāng)問題的67篇(26.6%)，評價(jià)指標(biāo)不明確、可測量性差的78篇(31.0%)。③倫理問題：倫理相關(guān)方面的問題主要包括：在試驗(yàn)研究中人為剝奪了患者享受平等醫(yī)療的權(quán)利137篇(54.4%)；臨床試驗(yàn)研究未在患者知情同意下開展77篇(30.2%)。④科研誠信：科研誠信方面問題主要包括體現(xiàn)在對科研數(shù)據(jù)進(jìn)行人為的二次加工84篇(33.3%)、引用別人的研究卻忘記標(biāo)注51篇(20.0%)、陰性研究結(jié)果不報(bào)道42篇(16.7%)。

表1 在職護(hù)理本科畢業(yè)生開展護(hù)理科研的主、客觀影響因素自評得分 N=252

表2 在職護(hù)理本科畢業(yè)生對科研能力培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式的需求自評得分 N=252

3 討論

3.1 在職護(hù)理本科生科研相關(guān)知識不足、對培訓(xùn)需求度高 護(hù)理科研是用科學(xué)的方法反復(fù)探索、回答和解決護(hù)理領(lǐng)域的問題，直接或間接指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的過程，對科研工作者的科研知識、倫理知識、科研態(tài)度等相關(guān)問題要求甚高[2]。本研究對象中曾參與科研的僅占16.7%，大部分在職護(hù)理本科生缺乏科研經(jīng)歷。文獻(xiàn)顯示，制約在職護(hù)理本科生開展護(hù)理科研工作的因素包括主觀和客觀2個(gè)方面，而從外界客觀角度來看，現(xiàn)階段我國臨床護(hù)理隊(duì)伍以?？茖W(xué)歷為主，隊(duì)伍相對比較年輕，需要承擔(dān)大部分臨床護(hù)理工作，工作強(qiáng)度和工作壓力較大[3-4]。本研究中252名在職護(hù)理本科生均來自臨床一線，工作之余利用休息時(shí)間攻讀學(xué)士學(xué)位，時(shí)間精力相對不足是客觀存在的問題。同時(shí)，在臨床工作中，若缺乏科研氛圍和專業(yè)指導(dǎo)與幫帶(見表1)，則會影響護(hù)生開展科研的積極性。從個(gè)人主觀角度來分析，雖然自身科研基礎(chǔ)薄弱，但在問卷調(diào)查和現(xiàn)場答辯中發(fā)現(xiàn)，在職護(hù)理本科生對參與護(hù)理科研的態(tài)度仍是積極的，能夠正視自己在科研中存在的不足，但統(tǒng)計(jì)分析、論文寫作和研究設(shè)計(jì)是目前3個(gè)最大的薄弱點(diǎn)(見表1)。與谷友惠等[4]進(jìn)行的護(hù)理人員科研能力影響因素及科研知識培訓(xùn)的調(diào)查研究結(jié)果基本一致；而Purkis等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺乏對護(hù)理科研的了解和缺少科研手段是臨床護(hù)士護(hù)理科研能力低下的主要原因。上述內(nèi)容一定程度上反映了我國臨床年輕護(hù)士開展護(hù)理科研的共性問題和薄弱點(diǎn)，值得護(hù)理管理者和護(hù)理教育者引起重視和反思。在研究中還發(fā)現(xiàn)，在職護(hù)理本科生能夠明確制約自我的主觀因素，并將其與培訓(xùn)需求緊密結(jié)合，從自身出發(fā)，彌補(bǔ)不足。而從培訓(xùn)方式來看，研究對象主要選擇了護(hù)理科研課程和相關(guān)知識講座的學(xué)習(xí)形式，提示護(hù)理教育者應(yīng)對護(hù)理科研課程的設(shè)置和開展進(jìn)行針對性的改革，正確學(xué)情分析的基礎(chǔ)上，對教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式進(jìn)行修訂完善，適應(yīng)在職護(hù)生的學(xué)習(xí)需求，以正確促進(jìn)和提高在職護(hù)理本科生對護(hù)理科研知識的學(xué)習(xí)效果。

3.2 護(hù)理本科生畢業(yè)論文研究設(shè)計(jì)誤區(qū)多 本研究結(jié)果顯示，研究設(shè)計(jì)中相關(guān)問題集中在試驗(yàn)類型、隨機(jī)分組、樣本估計(jì)、因素處理方面。其中80.6%的文章選擇了試驗(yàn)對照研究，可能與在職護(hù)生具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，試驗(yàn)對照研究相對便于臨床實(shí)施有關(guān)?？茖W(xué)研究中試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)遵循3個(gè)原則：隨機(jī)化、對照和重復(fù)原則，這是試驗(yàn)設(shè)計(jì)科學(xué)性的3個(gè)關(guān)鍵因素[6]。 然而在答辯中發(fā)現(xiàn),護(hù)生未能完全掌握試驗(yàn)對照研究的適用范圍，因而不能恰當(dāng)選擇研究方法；且在隨機(jī)對照試驗(yàn)研究中，隨機(jī)抽樣方法和隨機(jī)分組方法也并不規(guī)范，甚至用“隨意”代替“隨機(jī)”。如研究者常采用患者入院順序的單雙號進(jìn)行分組，該做法難以保證非試驗(yàn)因素的均衡，既不能保證絕對的隨機(jī)原則，更陷入影響因素處理不當(dāng)?shù)膯栴}中，屬不合理的分組方法，原因可能為護(hù)生疏于對隨機(jī)化方法的全面掌握，僅停留在形式上的描述[7]。另外，正確的樣本含量估算是體現(xiàn)科研設(shè)計(jì)嚴(yán)格遵守重復(fù)原則的重要指標(biāo)，也是保證科研結(jié)果可重復(fù)性的重要基礎(chǔ)[8]。一般要根據(jù)研究目的、研究方法、允許誤差大小等利用公式計(jì)算和查表法來估計(jì)樣本含量[6]。本研究252篇論文中樣本量估計(jì)有明顯錯(cuò)誤的占25.8%。樣本量過小會導(dǎo)致觀察指標(biāo)值不穩(wěn)定，則會降低結(jié)果的可靠性，抽樣誤差大。如“探討高血壓性腦出血的臨床治療及護(hù)理效果”文中試驗(yàn)組和對照組病例各選擇12例，因樣本量過少而無法代表高血壓性腦出血研究對象的總體。反之，樣本量過多，則會增加實(shí)際工作的困難，且造成不必要的浪費(fèi)，也可能加大研究的質(zhì)量控制難度。如“老年人焦慮抑郁干預(yù)效果評價(jià)”一文中，半年研究時(shí)間內(nèi)需干預(yù)300多例焦慮抑郁患者，對研究者來說工作難度過大。

3.3 在職護(hù)理本科生統(tǒng)計(jì)相關(guān)問題是短板

3.3.1 統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤較多 本研究252篇畢業(yè)論文的統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用和統(tǒng)計(jì)結(jié)果描述兩個(gè)方面的問題比較嚴(yán)重?？蒲袛?shù)據(jù)分析應(yīng)嚴(yán)格按照各種統(tǒng)計(jì)方法的適用范圍進(jìn)行選擇，如本研究中發(fā)現(xiàn)多數(shù)文章只是簡單交代了“計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)”；忽略了計(jì)量資料的分布情況，而統(tǒng)一采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，并不了解只有正態(tài)分布資料才能應(yīng)用t檢驗(yàn)；當(dāng)資料為偏態(tài)時(shí)，應(yīng)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行描述[9]。同樣，在計(jì)數(shù)資料分析中存在統(tǒng)計(jì)指標(biāo)率和構(gòu)成比混淆的問題，將構(gòu)成比誤用為率以說明事物發(fā)生的強(qiáng)度，未能明確率和構(gòu)成比是兩個(gè)不同的概念，如描述“調(diào)查對60例老年腦梗塞患者實(shí)施分組康復(fù)干預(yù)后的護(hù)理滿意度，干預(yù)組30例患者中，滿意者為29例，滿意率為96.7%，對照組30例患者中，滿意者為24例，滿意率為80.0%，由此可見干預(yù)組對護(hù)理服務(wù)滿意對明顯高于對照組，兩組相比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！鼻也徽f統(tǒng)計(jì)結(jié)果描述是否規(guī)范，但是構(gòu)成比和率的混淆已是錯(cuò)誤，一般分母太小時(shí)，率和構(gòu)成比的可靠性不能保證，宜采用絕對數(shù)而非相對數(shù)進(jìn)行描述。

3.3.2 評價(jià)指標(biāo)準(zhǔn)確性差 評價(jià)指標(biāo)是研究者根據(jù)研究目的確定的能夠直接或間接觀測的可反映研究對象的特征變量[10]。研究者應(yīng)重視評價(jià)指標(biāo)的正確性、客觀性、可測量性及合理性，保障科研設(shè)計(jì)的科學(xué)性和可重復(fù)性。本研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)生在設(shè)置評價(jià)指標(biāo)時(shí)往往忽略了指標(biāo)的量化和可測量性，如在“探討高血壓性腦出血的臨床治療及護(hù)理效果”一文中，高血壓患者的生存質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)僅僅以“生活自理能力”為評價(jià)依據(jù)，以“優(yōu)、良、中、差”為等級分度，指標(biāo)未量化，且可靠性差。另外發(fā)現(xiàn)，護(hù)生在設(shè)計(jì)疼痛評估時(shí)出現(xiàn)偏差較多，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于成人和兒童的急慢性疼痛評估工具已有很多權(quán)威研究，但很多護(hù)生卻仍采取自我主觀設(shè)計(jì)的未驗(yàn)證、非量化的疼痛評估工具，影響了研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。

3.4 倫理意識與科研誠信度欠佳 科研倫理是科研人員體現(xiàn)自身文明和道德的行為[11]。護(hù)理科研的主要研究對象是患者，以患者為研究對象除了涉及專業(yè)問題外，倫理學(xué)問題也是不容忽視的重要因素，日益受到各界的關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)在試驗(yàn)對照研究設(shè)計(jì)中，學(xué)生往往以“綜合護(hù)理”“針對性護(hù)理”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”等泛指內(nèi)容作為干預(yù)手段，將護(hù)理常規(guī)、心理護(hù)理、健康宣教等患者應(yīng)該享受的基本醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目作為試驗(yàn)干預(yù)措施，從而人為剝奪了患者享受的平等醫(yī)療的權(quán)利，違背了倫理學(xué)基本原則。如題為“綜合康復(fù)護(hù)理在老年冠心病患者介入治療中的應(yīng)用效果”的研究設(shè)計(jì)中，綜合康復(fù)護(hù)理作為干預(yù)手段進(jìn)行試驗(yàn)組和對照組的分析，包含住院期間康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理、住院期間音樂康復(fù)干預(yù)、心理康復(fù)護(hù)理、實(shí)施系統(tǒng)化健康教育、出院后給予院外康復(fù)護(hù)理多項(xiàng)護(hù)理措施，且不說干預(yù)手段過多，其中多項(xiàng)干預(yù)措施都是康復(fù)護(hù)理常規(guī)，是每位患者應(yīng)享受的平等醫(yī)療權(quán)利，不應(yīng)為了試驗(yàn)研究而人為剝奪患者享受平等醫(yī)療權(quán)利。另外，以患者為研究對象的科研設(shè)計(jì)，應(yīng)在患者知情同意、自愿參與的前提下開展實(shí)施，而在本研究的論文分析和答辯過程中，學(xué)生往往會忽略這一點(diǎn)，違背了倫理學(xué)的知情同意原則和自愿自主原則。這些問題一定程度反應(yīng)了研究者的倫理意識欠缺，與本研究顯示的倫理知識缺乏對在職護(hù)生開展護(hù)理科研的影響最低相一致；且調(diào)查顯示，學(xué)生對倫理知識的培訓(xùn)需求得分相對較低(見表2)，一定程度上反映了學(xué)生尚未認(rèn)知到倫理問題對護(hù)理科研的重要性；與張莉莉等[12]調(diào)查研究結(jié)果顯示的倫理意識還沒有真正滲透到科研人員的日常研究工作中,其中缺乏相關(guān)倫理知識是主要原因相一致。此外，科研誠信是科研規(guī)范性保障的重要前提，是科學(xué)界的關(guān)鍵詞和社會關(guān)注的焦點(diǎn)[13]。本研究對252名畢業(yè)生答辯分析結(jié)果顯示，護(hù)生對科研誠信規(guī)范的認(rèn)識和重視度不足，集中凸顯在對科研數(shù)據(jù)進(jìn)行人為的二次加工、引用別人的研究卻忘記標(biāo)注、陰性研究結(jié)果不報(bào)道3個(gè)方面。而對在職護(hù)生的問卷調(diào)查顯示，護(hù)生對科研誠信知識的培訓(xùn)需求得分最低(見表2)，與答辯中發(fā)現(xiàn)的問題相一致；相關(guān)研究報(bào)道中亦顯示，不少作者，尤其一些青年研究人員，對學(xué)術(shù)不端行為及科學(xué)出版政策處于不了解、不熟悉的狀態(tài)[14]；甚至很多研究生對科研道德規(guī)范的認(rèn)知也處于不了解的狀態(tài)[15]，與本研究結(jié)果一致。劉美滿等[13]對13所三甲醫(yī)院296名臨床護(hù)士進(jìn)行的科研誠信認(rèn)知及科研規(guī)范了解度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果同樣不容樂觀，尤其是對科研數(shù)據(jù)收集、保存與使用的相關(guān)規(guī)范問題了解度極低，增加了科研中對數(shù)據(jù)處理不當(dāng)?shù)葐栴}的發(fā)生率。因此，提高科研人員的誠信意識，預(yù)防科研不端行為應(yīng)作為護(hù)理科研教育的重點(diǎn)，通過加強(qiáng)宣傳教育，共同促進(jìn)科研誠信，提高科研道德水平。