中國肝靜脈壓力梯度臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018版)

門靜脈高壓是影響肝硬化患者臨床預(yù)后的重要因素，其嚴(yán)重程度決定了肝硬化并發(fā)癥(如食管胃靜脈曲張破裂出血、腹腔積液、肝腎綜合征等)的發(fā)生和發(fā)展[1-2]。據(jù)報(bào)道，我國肝病患者人數(shù)已超過4億，是全球肝病負(fù)擔(dān)最重的國家，其中乙型病毒性肝炎表面抗原陽性或丙型病毒性肝炎抗體陽性者約1.06億，酒精性肝病患者約6 000萬，非酒精性脂肪性肝病患者約2億[3-4]。盡管感染性肝病發(fā)病率較前有所下降，但非酒精性脂肪性肝病人數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢，預(yù)計(jì)到2030年將超過3.1億[5]。病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎均有可能進(jìn)展為肝硬化。由此可見我國未來肝硬化疾病的形勢嚴(yán)峻，但目前我國尚缺乏多中心、大樣本量的肝硬化門靜脈高壓相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。WANG等[6]對國內(nèi)單中心近10年8 000余例肝硬化患者的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：食管胃靜脈曲張出血作為肝硬化門靜脈高壓最主要的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)55.6%。

臨床上門靜脈壓力直接測量創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，且腹內(nèi)壓力改變等因素會(huì)對結(jié)果造成干擾，臨床推廣困難。肝靜脈楔壓(wedged hepatic venous pressure，WHVP)代表肝竇壓力，在竇性原因?qū)е碌拈T靜脈高壓時(shí)可以間接反映門靜脈壓力[7]。與直接測定門靜脈壓力相比，WHVP的測量更加安全、可行。而肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是WHVP和肝靜脈自由壓(free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP)之間的差值，反映了門靜脈和腹內(nèi)腔靜脈之間的壓力差，與WHVP相比，HVPG消除了腹腔內(nèi)壓力對測量結(jié)果的影響，可以更好地反映門靜脈壓力。HVPG的正常值范圍為3～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，當(dāng)HVPG>5 mmHg時(shí)，提示存在肝硬化門靜脈高壓[7-8]。

近年來，HVPG在肝硬化門靜脈高壓臨床應(yīng)用中的地位日漸提高。2005年，Baveno Ⅳ國際共識(shí)中首次提出，監(jiān)測HVPG能決定非選擇性β受體阻滯劑的獲益人群[9]。2015年，Baveno Ⅵ國際共識(shí)中指出，HVPG≥ 10 mmHg是診斷臨床顯著性門靜脈高壓(clinically significant portal hypertension，CSPH)的金標(biāo)準(zhǔn)[10]；當(dāng)HVPG降低至12 mmHg以下或較基線壓力下降20%，可顯著降低肝硬化門靜脈高壓靜脈曲張?jiān)俅纬鲅娘L(fēng)險(xiǎn)[1，11]。美國肝病學(xué)會(huì)2016年發(fā)布了肝硬化門靜脈高壓出血的風(fēng)險(xiǎn)分層、診斷和管理的共識(shí)，再次強(qiáng)調(diào)了HVPG在肝硬化分期、并發(fā)癥發(fā)生和治療目標(biāo)評(píng)估中的重要價(jià)值[11]。但由于HVPG是一項(xiàng)有創(chuàng)檢測，且對操作者技術(shù)水平和醫(yī)院設(shè)備有一定要求，其臨床上應(yīng)用受到一定限制[12]。更重要的是，我國目前尚缺乏HVPG檢測的標(biāo)準(zhǔn)化流程，一項(xiàng)不規(guī)范的技術(shù)操作將帶來錯(cuò)誤的結(jié)果，對患者的疾病分期、選擇治療方案和判定預(yù)后造成直接影響[7，13]。同時(shí)，操作標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一也會(huì)使不同中心測量結(jié)果的準(zhǔn)確性難以評(píng)估，給臨床實(shí)踐和科學(xué)研究造成極大不便?；谝陨显颍瑸榱藰?biāo)準(zhǔn)化HVPG檢測流程、規(guī)范化HVPG在肝硬化門靜脈高壓的臨床應(yīng)用，中國門靜脈高壓診斷與監(jiān)測研究組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)微創(chuàng)介入?yún)f(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)急診介入專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾臟及門靜脈高壓學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽胰疾病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)介入放射學(xué)、肝病學(xué)、消化病學(xué)、消化內(nèi)鏡學(xué)、肝膽外科學(xué)、移植學(xué)、護(hù)理學(xué)、臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家，并邀請患者代表參與，依據(jù)中國臨床實(shí)踐指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]，共同制定《中國肝靜脈壓力梯度臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018版)》(以下簡稱共識(shí))。本共識(shí)在國際實(shí)踐指南注冊平臺(tái)(www.guidelines-registry.cn)注冊，指南注冊號(hào)為IPGRP-2018CN048。本共識(shí)發(fā)表后，計(jì)劃每5年更新1次。

筆者檢索了PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，外文數(shù)據(jù)庫的主題檢索詞為“hepatic venous pressure gradient”或“HVPG”，中文數(shù)據(jù)庫的主題檢索詞為“肝靜脈壓力梯度”，均限定文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2000年1月1日至2018年9月4日。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)原始論著、薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述。(2)將HVPG作為診斷肝硬化門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。(3)HVPG應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓診斷、治療及預(yù)后的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)會(huì)議紀(jì)要。(2)病例報(bào)告。(3)非HVPG診斷或監(jiān)測肝硬化門靜脈高壓的研究。(4)非基于HVPG評(píng)估藥物、內(nèi)鏡、介入及外科手術(shù)療效的研究。(5)非肝硬化門靜脈高壓研究。(6)非中文或非英文文獻(xiàn)。(7)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

本共識(shí)參考證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)(grading of recommendations， assessment， development， evaluation；GRADE)，將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低或極低(C)3個(gè)等級(jí)[15-22](見表1)。來自我國多中心的73位專家，以及2名患者代表參與了共識(shí)制定。參與推薦意見形成的專家及患者代表均事先簽署利益沖突聲明表，并由秘書組進(jìn)行核查，確認(rèn)參與者均無對本共識(shí)可能造成的經(jīng)濟(jì)利益和專業(yè)利益影響。推薦強(qiáng)度的形成采用GRADE網(wǎng)格法，即基于推薦意見評(píng)分表(見表1)，參會(huì)專家進(jìn)行現(xiàn)場投票，將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦(1)和弱推薦(2)[23]。由秘書組代表首先陳述每條推薦意見基于的證據(jù)質(zhì)量、患者價(jià)值觀和偏好的調(diào)查數(shù)據(jù)，然后對推薦強(qiáng)度進(jìn)行投票。投票全部在線完成(基于問卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷系統(tǒng))。

表1 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1 HVPG檢測適應(yīng)證和禁忌證

1.1適應(yīng)證

(1)評(píng)估食管胃靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的藥物療效。

(2)預(yù)測食管胃靜脈曲張的出血風(fēng)險(xiǎn)及指導(dǎo)治療方案選擇。

(3)預(yù)測肝硬化失代償事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)展程度及臨床預(yù)后。

(4)評(píng)估相關(guān)新藥的療效。

(5)評(píng)估相關(guān)無創(chuàng)新技術(shù)的準(zhǔn)確性。

(6)門靜脈高壓類型的診斷及鑒別診斷。

1.2禁忌證

(1)絕對禁忌證：無法平臥不能耐受手術(shù)者。

(2)相對禁忌證：① 嚴(yán)重凝血功能障礙(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>5)。② 嚴(yán)重心、肺、腎功能衰竭。

2 HVPG檢測流程

2.1操作前準(zhǔn)備

(1)建議患者在測量前空腹至少2 h，靜息10～20 min。

(2)詢問麻醉藥品和碘劑過敏史，建議做碘過敏試驗(yàn)。

2.2儀器設(shè)置及測壓全程記錄

(1)標(biāo)準(zhǔn)的檢測需要全程記錄壓力數(shù)值的變化，確保測壓的連續(xù)性和穩(wěn)定性，因此需要準(zhǔn)備能持續(xù)記錄測壓過程的記錄儀。壓力連續(xù)記錄可以為紙質(zhì)版或電子版。記錄圖紙見圖1。

(2)建議使用記錄靜脈壓力的量程，一般選擇0～50 mmHg，且兩條相鄰刻度的網(wǎng)格相差1～2 mmHg。如使用動(dòng)脈壓力的量程，則無法清晰地在圖紙上記錄較小的壓力改變。

(3)記錄的走紙速度建議1～5 mm/s。

(4)記錄圖紙的網(wǎng)格清晰打印。

(5)建議根據(jù)記錄圖紙判讀壓力。如只記錄儀器顯示數(shù)值，無法判斷壓力的穩(wěn)定性。

2.3檢測方法

(1)測壓前的準(zhǔn)備：將壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀連接，用無菌生理鹽水充分排凈連接管中空氣，將換能器及其連接三通固定于患者右心房水平(腋中線水平)，旋轉(zhuǎn)三通接通大氣進(jìn)行校零。對于換能器旁無三通者，可同時(shí)將導(dǎo)管末端固定于右心房水平進(jìn)行校零，注意保持該位置在整個(gè)測壓過程中勿移動(dòng)；如有移動(dòng)，需重新校零。檢查測壓使用的順應(yīng)性球囊導(dǎo)管(如雙腔Fogarty球囊導(dǎo)管)，以下簡稱“球囊導(dǎo)管”的完整性。

(2)穿刺過程：可選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、肘靜脈或股靜脈穿刺，一般選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈。常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，局部麻醉，穿刺成功后置入導(dǎo)管鞘，利用導(dǎo)絲將導(dǎo)管經(jīng)右心房引入下腔靜脈。將造影導(dǎo)管(例如多功能導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管)引入肝靜脈，先進(jìn)行肝靜脈造影檢查，確認(rèn)靜脈通暢、無狹窄，周邊未見明顯的靜脈-靜脈側(cè)支分流，則可選擇該肝靜脈為測壓血管(否則必須更換其他肝靜脈)。再引入導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管并經(jīng)導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管至肝靜脈入口處。退出導(dǎo)絲，回抽見血后注入生理鹽水排凈球囊導(dǎo)管內(nèi)血液及對比劑，連接球囊導(dǎo)管和壓力轉(zhuǎn)換器連接管，注意避免產(chǎn)生氣泡。

(3)測量FHVP：透視下將球囊導(dǎo)管選擇至肝靜脈，在距離下腔靜脈2～4 cm處，等待至少20 s(部分患者達(dá)到讀數(shù)穩(wěn)定的時(shí)間會(huì)更長)，待顯示壓力數(shù)值穩(wěn)定后，讀取FHVP。

(4)測量WHVP：注入對比劑或空氣使球囊擴(kuò)張以充分阻斷肝靜脈血流(見圖2)，等待至少40 s，待顯示壓力數(shù)值穩(wěn)定后，讀取WHVP。保持球囊擴(kuò)張狀態(tài)，囑患者屏住呼吸，經(jīng)球囊導(dǎo)管緩慢注入5 ml對比劑行肝靜脈造影檢查，確認(rèn)無對比劑反流或靜脈-靜脈側(cè)支分流。

(5)重復(fù)測量FHVP：將球囊中的對比劑或空氣抽出，重復(fù)步驟(3)測量FHVP，測量第2次FHVP。2次FHVP測量結(jié)果間的差值不應(yīng)超過1 mmHg，否則須進(jìn)行第3次測定，并取3次結(jié)果中差值在1 mmHg內(nèi)的2次測量結(jié)果。

(6)重復(fù)測量WHVP：重復(fù)步驟(4)測量WHVP，兩次WHVP測量結(jié)果間的差值不應(yīng)超過2 mmHg，否則須進(jìn)行第3次測定，并取3次結(jié)果中差值在2 mmHg內(nèi)的兩次測量結(jié)果。

(7)計(jì)算HVPG：根據(jù)公式HVPG=WHVP-FHVP計(jì)算，HVPG應(yīng)取2次測量的平均值。

(8)測量下腔靜脈壓及右心房壓：完成上述步驟后，將球囊中的對比劑或空氣抽出，退出球囊導(dǎo)管至下腔靜脈及右心房，分別測量肝后段下腔靜脈壓及右心房壓。

(9)術(shù)后護(hù)理：① 測量結(jié)束后，拔除導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，及時(shí)用無菌紗布加壓包扎，按壓穿刺點(diǎn)至少10 min。② 若患者凝血功能差或穿刺過程中誤入動(dòng)脈，則應(yīng)適當(dāng)延長按壓時(shí)間。③ 術(shù)后應(yīng)減少穿刺部位活動(dòng)，嚴(yán)密觀察患者生命體征及觀察有無穿刺點(diǎn)出血或周圍搏動(dòng)性血腫，必要時(shí)對癥處理。④ 觀察如無不適反應(yīng)，囑患者當(dāng)日進(jìn)流質(zhì)飲食并鼓勵(lì)多飲水，術(shù)后2 h可下床活動(dòng)。

(10)注意事項(xiàng)：① HVPG檢測的圍術(shù)期護(hù)理非常重要(見附錄)。測壓前應(yīng)與患者充分溝通，測壓過程中應(yīng)關(guān)注患者感受，避免患者情緒緊張影響測量準(zhǔn)確性。② 測壓過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止血源性感染。③ 在穿刺、調(diào)零、置入器械過程中嚴(yán)防空氣進(jìn)入，防止發(fā)生空氣栓塞及影響測量結(jié)果。④ 嚴(yán)密觀察穿刺部位有無腫脹、出血，觀察患者生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。⑤ 每次測壓前應(yīng)檢查零點(diǎn)位置，防止偏移。⑥ 球囊導(dǎo)管型號(hào)應(yīng)根據(jù)肝靜脈直徑而定，一般選擇5.5 F。⑦ 每次測量前應(yīng)將球囊導(dǎo)管內(nèi)充滿無菌生理鹽水，將空氣、血液及對比劑排空，以免影響測壓結(jié)果。⑧ 在安靜狀態(tài)、平穩(wěn)呼吸時(shí)，進(jìn)行壓力測定。避免在咳嗽、抽搐時(shí)讀取數(shù)值，影響測壓的準(zhǔn)確性。測量過程中患者如發(fā)生咳嗽、體位改變等情況，應(yīng)記錄說明。⑨ 若導(dǎo)管發(fā)生阻塞，應(yīng)回抽至回血，再用肝素鹽水或枸櫞酸鈉沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置，避免過分加壓沖洗；若仍不通暢，則應(yīng)更換導(dǎo)管。⑩ 在向球囊內(nèi)注入對比劑或空氣時(shí)，最大注液量為0.9 ml，最大注氣量為1.7 ml，避免注入量過多造成球囊破裂。球囊阻斷肝靜脈并完成WHVP測定后需進(jìn)行造影檢查，如出現(xiàn)對比劑反流(見圖3)，表明封堵不良，需調(diào)整球囊充盈狀態(tài)后重新造影檢查；如出現(xiàn)靜脈-靜脈側(cè)支分流(見圖4)，需調(diào)整球囊位置或更換其他肝靜脈進(jìn)行阻斷。若患者術(shù)前影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)有動(dòng)脈-靜脈瘺或動(dòng)脈-門靜脈瘺，應(yīng)記錄說明。若壓力記錄走紙速度過快，則較難在穩(wěn)定期讀取數(shù)值，且容易造成記錄紙?zhí)L、不便保存。保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定在測壓過程中至關(guān)重要，操作者需耐心等待壓力值達(dá)到穩(wěn)定后才能進(jìn)行下一步的壓力測定。導(dǎo)管前端伸入肝靜脈部分不宜過長，F(xiàn)HVP不應(yīng)超過下腔靜脈壓2 mmHg。如超過下腔靜脈壓2 mmHg，則應(yīng)適當(dāng)退出導(dǎo)管，在更靠近肝靜脈匯入下腔靜脈出口處重新測定。對于因評(píng)估臨床干預(yù)療效而多次測定的患者，測壓條件(如患者準(zhǔn)備、儀器、操作過程等)應(yīng)保持一致?？紤]到肝靜脈插管難度及測壓準(zhǔn)確性，建議首選肝右靜脈；當(dāng)肝右靜脈存在狹窄或靜脈-靜脈側(cè)支分流時(shí)，可更換為肝中靜脈。

(11)影響因素：① 體位：平臥位時(shí)回心血量增加，測量壓力較半臥位偏高，改變體位可使零點(diǎn)發(fā)生偏移。② 管路：管路不通暢、混入空氣、打折、滲漏等情況會(huì)影響測壓準(zhǔn)確性。③ 呼吸：肥胖者、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙、機(jī)械通氣等患者在測量過程中易出現(xiàn)呼吸性波動(dòng)，影響測量穩(wěn)定性。④ 肝內(nèi)分流：肝內(nèi)靜脈-靜脈分流、動(dòng)脈-靜脈分流及動(dòng)脈-門靜脈分流均會(huì)影響測壓準(zhǔn)確性。⑤ 活動(dòng)：躁動(dòng)、咳嗽、抽搐、過度緊張等情況會(huì)增加腹內(nèi)壓力，造成測量誤差。⑥ 藥物：術(shù)前使用門靜脈降壓藥物或麻醉藥物會(huì)影響測壓準(zhǔn)確性，深度鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致測量值劇烈波動(dòng)。⑦ 導(dǎo)管位置：導(dǎo)管插入肝靜脈過深或過淺均會(huì)影響測壓準(zhǔn)確性。

推薦意見1操作者：對于初學(xué)的操作者，需要經(jīng)過至少30例標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)(1)。

推薦意見2被檢者準(zhǔn)備：檢查前患者應(yīng)至少空腹2 h，靜息10～20 min(1)。

推薦意見3規(guī)范記錄圖紙：記錄壓力圖紙的量程一般選擇0～50 mmHg，且兩條相鄰刻度的網(wǎng)格相差在1～2 mmHg，記錄走紙速度建議選擇1～5 mm/s(1)。

推薦意見4測量FHVP：測壓前首先須在空氣中對傳感器調(diào)零，透視下將球囊導(dǎo)管選擇至肝靜脈，在距離下腔靜脈2～4 cm處測量FHVP(1)。

推薦意見5測量WHVP：球囊阻斷肝靜脈并測量WHVP后，保持球囊膨脹狀態(tài)下緩慢注入5 ml對比劑至肝靜脈，確認(rèn)無對比劑反流，且無靜脈-靜脈側(cè)支分流(1)。

推薦意見6穩(wěn)定性：FHVP讀取數(shù)值前等待至少20 s，WHVP讀取數(shù)值前等待至少40 s，且當(dāng)壓力穩(wěn)定后進(jìn)行數(shù)值判讀；2次FHVP測量結(jié)果間的差值不應(yīng)超過1 mmHg，2次WHVP測量結(jié)果間的差值不應(yīng)超過2 mmHg，否則需進(jìn)行第3次測定(1)。

推薦意見7測壓全程記錄：整個(gè)測量過程(包括調(diào)零及測量FHVP、WHVP、肝后段下腔靜脈壓及右心房壓)須以紙質(zhì)版或電子版形式連續(xù)記錄，用于獨(dú)立的觀察者判讀壓力(1)。

推薦意見8計(jì)算HVPG：根據(jù)公式HVPG=WHVP-FHVP計(jì)算，HVPG應(yīng)取多次測量的平均值(1)。

推薦意見9對于因評(píng)估臨床干預(yù)療效而進(jìn)行多次測定的患者，測壓條件需保持一致(1)。

推薦意見10測量HVPG時(shí)患者應(yīng)保持清醒狀態(tài)，避免使用芬太尼等麻醉藥物(1)。

推薦意見11對于碘對比劑過敏者，可選用CO2或MRI對比劑(2)。

推薦意見12擬行介入手術(shù)(如經(jīng)頸靜脈-肝靜脈肝穿刺活組織檢查、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)脾腎分流逆行曲張靜脈栓塞術(shù))患者，建議同時(shí)行HVPG檢測(2)。

圖1 壓力記錄圖紙

圖2 血管造影檢查示球囊完全阻斷肝靜脈，且無靜脈-靜脈側(cè)支分流；圖3 血管造影檢查示球囊未完全阻斷肝靜脈；圖4 血管造影檢查示球囊完全阻斷肝靜脈，但存在靜脈-靜脈側(cè)支分流

3 HVPG的臨床應(yīng)用

3.1HVPG對門靜脈高壓危險(xiǎn)分層的作用HVPG可反映肝硬化門靜脈高壓的進(jìn)展程度，Baveno Ⅵ國際共識(shí)和美國肝病學(xué)會(huì)2016版共識(shí)中均明確指出和強(qiáng)調(diào)了HVPG對肝硬化門靜脈高壓危險(xiǎn)分層的作用和預(yù)后預(yù)測價(jià)值[10-11]。對于肝臟活組織檢查提示無肝硬化的慢性肝病患者，HVPG測定對肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生較肝臟活組織檢查有更高的預(yù)測價(jià)值[24]。

國際門靜脈高壓協(xié)作組的前瞻性、多中心、隨機(jī)雙盲研究(n=213)結(jié)果顯示：HVPG≥10 mmHg提示靜脈曲張和失代償事件(如靜脈曲張出血、腹腔積液、肝性腦病)的發(fā)生[25-26]。一項(xiàng)前瞻性、多中心的雙盲研究結(jié)果顯示：HVPG≥10 mmHg患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)是HVPG<10 mmHg患者的6倍[27]。多項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果均提示：HVPG≥10 mmHg患者在肝癌切除術(shù)后發(fā)生失代償事件的風(fēng)險(xiǎn)更高[28-32]。

推薦意見13 HVPG≥10 mmHg提示肝硬化代償期患者發(fā)生靜脈曲張、失代償事件和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)升高(A，1)，且提示肝癌切除術(shù)后發(fā)生失代償事件的風(fēng)險(xiǎn)升高(C，1)。

對于不合并靜脈曲張的代償期肝硬化患者，前瞻性、多中心、隨機(jī)、安慰劑對照臨床研究結(jié)果顯示：HVPG相對基線下降>10%的患者發(fā)生靜脈曲張的概率更小，HVPG下降至<12 mmHg是防止靜脈曲張出血和發(fā)生腹腔積液的保護(hù)因素[25]。一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究(n=93)結(jié)果顯示：HVPG≥12 mmHg是靜脈曲張出血的必要條件[33]。另外，薈萃分析結(jié)果證實(shí)：對于肝硬化門靜脈高壓人群，HVPG<12 mmHg可顯著降低靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)[34]。

推薦意見14 HVPG≥12 mmHg是發(fā)生靜脈曲張出血的高危因素(A，1)。

兩項(xiàng)前瞻性、觀察性研究(n=135、49)結(jié)果顯示：通過對肝硬化患者5年的隨訪研究，HVPG≥16 mmHg提示患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[35-36]。這一結(jié)論也獲得了其他研究結(jié)果的證實(shí)[37-38]。

推薦意見15 HVPG≥16 mmHg提示肝硬化門靜脈高壓患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高(C，2)。

HVPG≥20 mmHg提示肝硬化急性靜脈曲張出血患者(n=99)預(yù)后更差，包括發(fā)生止血治療(生長抑素注射或內(nèi)鏡下硬化術(shù))失敗和1年內(nèi)死亡事件[39]。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果也證實(shí)了上述結(jié)論，急性靜脈曲張出血患者HVPG≥20 mmHg(24 h內(nèi)測量)常規(guī)藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療的失敗率及1年病死率較HVPG<20 mmHg患者更高[40]。ZHAO等[41]的研究結(jié)果也表明：HVPG≥20 mmHg急性靜脈曲張出血患者的再出血率和6周內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。

推薦意見16 HVPG≥20 mmHg提示肝硬化急性靜脈曲張出血患者的止血治療失敗率和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高(C，1)。

HVPG≥22 mmHg是急性酒精性肝炎患者(n=60)在住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，但該結(jié)論還有待相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)[42]。

推薦意見17 HVPG≥22 mmHg提示急性酒精性肝炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高(C，2)。

3.2HVPG在治療管理中的價(jià)值美國肝病學(xué)會(huì)2016版門靜脈高壓出血管理共識(shí)對肝硬化門靜脈高壓進(jìn)行了分期，分為輕度門靜脈高壓(5 mmHg

一項(xiàng)薈萃分析中評(píng)估了非選擇性β受體阻滯劑用于治療食管胃靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防的臨床價(jià)值，從1 172篇文獻(xiàn)中納入6篇隨機(jī)對照試驗(yàn)和高質(zhì)量病例系列研究，結(jié)果顯示：與藥物無應(yīng)答組相比，血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答組即HVPG<12 mmHg和(或)較基線水平降低至少10%可顯著減少靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)[34]。在選擇性或非選擇性β受體阻滯劑治療后，HVPG較基線水平下降至少10%不僅能降低首次出血發(fā)生率[43]，更降低了腹腔積液發(fā)生率和病死率[44-45]。然而，現(xiàn)有研究對HVPG較基線下降的程度仍存在差異。

推薦意見18在靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防藥物治療中，HVPG較基線水平下降至少10%或<12 mmHg，可有效降低首次出血發(fā)生率(A，1)。

盡管HVPG≥20 mmHg是靜脈曲張出血后止血效果不好的獨(dú)立預(yù)測因子[39-41]，但隨機(jī)對照研究結(jié)果表明：這類患者行早期(24 h內(nèi))經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的止血效果優(yōu)于內(nèi)鏡治療[40]。預(yù)早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)時(shí)，可考慮先行HVPG檢測，有助于鑒定更適合早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的人群[46]。高?；颊咝薪?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)優(yōu)于藥物或內(nèi)鏡治療的結(jié)論也得到了其他研究的支持[47-48]。

推薦意見19在早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)前可考慮先行HVPG檢測，對于HVPG≥20 mmHg的急性靜脈曲張出血患者，推薦行早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(B，1)

表2 不同分期肝硬化門靜脈高壓患者的臨床表現(xiàn)及治療目標(biāo)

注：HVPG：肝靜脈壓力梯度；1 mmHg=0.133 kPa。

對于合并靜脈曲張出血史的患者，行二級(jí)預(yù)防治療后，HVPG<12 mmHg或較基線下降20%的患者再出血率更低[49]。隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示：對于肝硬化失代償期患者(n=170)的二級(jí)預(yù)防，基于HVPG指導(dǎo)的個(gè)性化治療能降低再出血和進(jìn)一步失代償事件(如肝性腦病)的發(fā)生，進(jìn)而提高患者生存率[50]。一項(xiàng)基于833例肝硬化門靜脈高壓患者的數(shù)據(jù)分析顯示：HVPG可用于指導(dǎo)靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防[51]。

推薦意見20對于靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防，基于HVPG指導(dǎo)的治療方案可以降低再出血率和進(jìn)一步失代償事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(B，1)。

HVPG對于新型藥物的研發(fā)同樣意義重大。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究利用HVPG改變作為血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)了特利加壓素對于靜脈曲張出血患者(n=42)的持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)改善作用[52]。近年來的多項(xiàng)藥物研究通過抗纖維化、抗氧化應(yīng)激等途徑改善肝硬化門靜脈高壓，其中均采用HVPG改變作為藥物血流動(dòng)力學(xué)療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[53-55]。非酒精性脂肪性肝炎作為肝硬化和肝癌的重要病因，其治療藥物研發(fā)一直是肝病領(lǐng)域的熱點(diǎn)[56-57]。HVPG與非酒精性脂肪性肝炎的纖維化程度高度相關(guān)[58]，為加速研發(fā)周期，美國食品藥品監(jiān)督管理局與美國肝病學(xué)會(huì)考慮推薦使用HVPG作為臨床終點(diǎn)事件的替代指標(biāo)，用于非酒精性脂肪性肝炎進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化的臨床試驗(yàn)[59-60]。

推薦意見21 HVPG改變可應(yīng)用于評(píng)估新藥的治療效果(B，1)。

3.3HVPG對無創(chuàng)診斷技術(shù)研發(fā)的價(jià)值臨床顯著性門靜脈高壓是肝硬化門靜脈高壓患者病程進(jìn)展中的關(guān)鍵階段[11，61]。因HVPG≥10 mmHg提示肝硬化代償期患者發(fā)生靜脈曲張和失代償事件的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]，故將HVPG≥10 mmHg定義為臨床顯著性門靜脈高壓。然而，HVPG為有創(chuàng)測量且對操作者的技術(shù)水平有一定要求，因此無創(chuàng)診斷技術(shù)的研發(fā)一直是本領(lǐng)域的熱點(diǎn)及難點(diǎn)[10-11，62]。目前，HVPG作為金標(biāo)準(zhǔn)已廣泛應(yīng)用于無創(chuàng)診斷臨床顯著性門靜脈高壓的研究，包括血清標(biāo)志物[63-70]、彈性成像[71-84]、CT及MRI[85-90]、超聲(如彩色多普勒超聲、超聲造影)等檢查[91-98]。胃十二指腸內(nèi)鏡是診斷和評(píng)估食管胃靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍然存在有創(chuàng)性、檢查不適感等問題。在探索無創(chuàng)預(yù)測靜脈曲張出血的診斷性研究中，HVPG≥12 mmHg可以作為參考標(biāo)準(zhǔn)[11，34，38，61，65，99-100]。此外，HVPG≥16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[35-38]，可將其作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)的無創(chuàng)新技術(shù)研發(fā)[1-2，98]。

推薦意見22 HVPG是無創(chuàng)診斷新技術(shù)研發(fā)的參考標(biāo)準(zhǔn)(A，1)。

4 總結(jié)與展望

HVPG在肝硬化門靜脈高壓的危險(xiǎn)分層、精準(zhǔn)管理、療效評(píng)估及新藥和新技術(shù)研發(fā)中具有重要意義，然而其在我國的臨床應(yīng)用中主要存在以下問題：(1)HVPG檢測尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化流程且缺乏規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理，導(dǎo)致不同中心測量結(jié)果的準(zhǔn)確性難以評(píng)估，測壓過程未被記錄。(2)HVPG檢測極少應(yīng)用于肝硬化代償期患者的危險(xiǎn)分層和一級(jí)預(yù)防療效評(píng)估中。(3)HVPG檢測極少應(yīng)用于肝硬化失代償期患者的二級(jí)預(yù)防(如藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、介入治療及肝移植)指導(dǎo)和療效評(píng)估中。(4)HVPG檢測很少作為參考標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于新藥和無創(chuàng)新技術(shù)研發(fā)中。

今后應(yīng)強(qiáng)調(diào)對肝硬化門靜脈高壓患者的全程管理。利用經(jīng)HVPG驗(yàn)證的無創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行高危人群的篩選；對于代償期人群，可利用HVPG進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并指導(dǎo)高危人群的一級(jí)預(yù)防及療效評(píng)估；對于失代償期患者，可利用HVPG指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防的方案及療效評(píng)估，并對疾病預(yù)后做出判斷。盡管已有研究將HVPG應(yīng)用于肝癌肝切除術(shù)[28-32，101-102]和肝移植[24]的預(yù)后評(píng)估中，但目前尚缺乏高級(jí)別證據(jù)證明HVPG對肝癌患者的分層治療具有指導(dǎo)價(jià)值。如何以HVPG為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合肝功能儲(chǔ)備的相關(guān)指標(biāo)，指導(dǎo)肝臟外科手術(shù)和肝移植還有待進(jìn)一步探索。綜上，我國目前尚缺乏肝硬化門靜脈高壓人群的高級(jí)別臨床證據(jù)，期待通過本共識(shí)有效推動(dòng)HVPG的標(biāo)準(zhǔn)化檢測和規(guī)范化應(yīng)用，優(yōu)化我國肝硬化門靜脈高壓的精準(zhǔn)診療實(shí)踐。

附錄

肝靜脈壓力梯度檢測圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理常規(guī)

1. 向患者和家屬進(jìn)行肝靜脈壓力梯度相關(guān)宣傳教育，消除患者緊張情緒，使患者以最佳的身心狀態(tài)接受并配合此項(xiàng)檢查。

2. 術(shù)前患者評(píng)估及準(zhǔn)備：

(1)入院整體護(hù)理評(píng)估。

(2)完善胸部X線、心電圖、腹部B超以及血常規(guī)、HIV、HBV、HCV、梅毒感染相關(guān)指標(biāo)檢查，重點(diǎn)是肝腎功能和凝血功能等術(shù)前常規(guī)輔助檢查。

(3)詢問麻醉藥品和碘劑過敏史，做碘過敏試驗(yàn)并記錄。

(4)評(píng)估患者穿刺局部皮膚及血管情況，做好皮膚準(zhǔn)備。

(5)檢查前測量生命體征，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)師對癥處理。

(6)術(shù)前2 h禁食禁飲。

(7)送導(dǎo)管室前左側(cè)上肢置好留置針。

(8)更換潔凈病員服，去除帶有金屬物品的衣服和飾品，進(jìn)導(dǎo)管室前排空膀胱。

3. 物品的準(zhǔn)備：備好病歷、術(shù)中使用的器械、一次性物品及藥品，并檢查監(jiān)護(hù)儀、有創(chuàng)測壓儀等設(shè)備，均呈備用狀態(tài)。物品準(zhǔn)備清單：心電監(jiān)護(hù)儀、壓力傳感器1套；順應(yīng)性球囊導(dǎo)管(如雙腔Fogarty球囊導(dǎo)管)、超滑導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲、6F鞘組、造影管各一；中心靜脈導(dǎo)管1套、鎖穿包1個(gè)、無菌紗布若干包；輸液器2個(gè)、輸血器2個(gè)、電極片6片；5、10、20 ml注射器各2個(gè)、止血帶2包、無菌刀片2個(gè)；生理鹽水250 ml 2袋、鹽酸利多卡因注射液2支、肝素鈉注射液2支、遵醫(yī)囑備用止痛、降壓、止吐、抗過敏等藥物。

4. 與責(zé)任護(hù)士交接，填寫介入手術(shù)護(hù)理交接單，攜帶用物，護(hù)送患者至導(dǎo)管室。

二、術(shù)中護(hù)理常規(guī)

1. 設(shè)置合理的導(dǎo)管室溫度(22～24℃)和相對濕度(55%～65%)。

2. 檢查各種儀器放置情況，以備安全且方便使用。

3. 協(xié)助患者戴隔離帽，穿鉛裙，安靜平臥于介入手術(shù)臺(tái)上，頭偏向左側(cè)(適用于經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈操作)，雙手自然放置于床邊，保持患者呼吸道通暢，避免因憋悶影響檢查結(jié)果。

4. 在患者易受壓的部位或骨隆突處放置軟墊，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

5. 連接心電監(jiān)護(hù)儀并建立測壓液體通路裝置，保持通暢。

6. 協(xié)助醫(yī)師穿防護(hù)服和無菌手術(shù)衣。

7. 操作過程中及時(shí)準(zhǔn)確傳遞無菌物品和藥品，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

8. 配合醫(yī)師將連接管與有創(chuàng)測壓儀相連，排出連接管中的空氣，將末端固定于患者身體一側(cè)腋中線水平，接通大氣進(jìn)行有創(chuàng)測壓儀的校準(zhǔn)調(diào)零，并調(diào)整好走紙速度。

9. 測壓記錄紙要標(biāo)注測量時(shí)間和測壓靜脈，按順序放于病歷內(nèi)。

10. 測壓過程中嚴(yán)密觀察患者意識(shí)和生命體征情況。

11. 監(jiān)測心率、心律、心電圖波形，觀察有無心律失常的發(fā)生。

12. 對比劑過敏反應(yīng)的觀察與處理：發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅、皮疹、惡心、嘔吐、血壓下降、呼吸困難甚至休克時(shí)應(yīng)考慮過敏反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)引起高度重視，遵醫(yī)囑及時(shí)處理和搶救。

13. 測壓過程中從屏蔽、距離、時(shí)間三方面做好醫(yī)、護(hù)、患防護(hù)工作。

三、術(shù)后護(hù)理常規(guī)

1. 測壓結(jié)束，及時(shí)按壓穿刺點(diǎn)>10 min，指導(dǎo)患者頸部不要過度活動(dòng)，避免穿刺點(diǎn)出血或血腫，無菌紗布包扎，觀察穿刺處局部情況。如凝血功能差或穿刺誤入動(dòng)脈應(yīng)適當(dāng)延長按壓時(shí)間。

2. 清點(diǎn)所有物品，與醫(yī)師進(jìn)行核對。

3. 分類處置醫(yī)療廢物，嚴(yán)格手衛(wèi)生。

4. 護(hù)送患者至病房與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接，填寫介入護(hù)理交接單。

5. 繼續(xù)觀察患者意識(shí)、生命體征、血氧飽和度等病情變化。

6. 繼續(xù)觀察穿刺點(diǎn)情況，注意有無滲血滲液和皮下血腫，并注意保持局部干燥。

7. 囑患者當(dāng)日流質(zhì)飲食，逐步過渡到高能量、適量蛋白、豐富維生素等術(shù)前正常飲食，避免粗糙、干硬和刺激性食物。

8. 根據(jù)患者自理能力指導(dǎo)其活動(dòng)，一般術(shù)后2 h即可下床活動(dòng)。

9. 根據(jù)患者肝靜脈壓力梯度檢測過程和術(shù)后情況，及時(shí)準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷。

《中國肝靜脈壓力梯度臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018版)》編審委員會(huì)成員名單

顧問：

董家鴻 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院

滕皋軍 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

蔡秀軍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

徐 克 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

向 華 湖南省人民醫(yī)院

謝渭芬 海軍軍醫(yī)大學(xué)(第二軍醫(yī)大學(xué))附屬長征醫(yī)院

楊連粵 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

賈繼東 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

侯金林 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

魏 來 北京大學(xué)人民醫(yī)院

楊永平 中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院

盧實(shí)春 中國人民解放軍總醫(yī)院

方馳華 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

陳世耀 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

成員(按照姓氏拼音排序)：

蔡長青 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

陳 敏 中華消化外科雜志

陳亞進(jìn) 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

陳耀龍 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

鄧明明 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

丁惠國 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

范建高 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

馮 纓 中華消化雜志

高 宏 中華放射學(xué)雜志

何松青 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

何曉順 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

紀(jì)建松 麗水市中心醫(yī)院

賈軍紅 邢臺(tái)市人民醫(yī)院

李 慧 廣東省中醫(yī)院

李家平 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李 雷 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

李 肖 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

李 汛 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

李玉民 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

李志偉 深圳市第三人民醫(yī)院

李宗芳 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

梁 霄 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

劉登湘 邢臺(tái)市人民醫(yī)院

劉福全 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

劉燕娜 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

魯建國 空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院

盧綺萍 中國人民解放軍武漢總醫(yī)院

毛 華 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

聶玉強(qiáng) 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院

彭寶崗 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

祁小龍 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

祁興順 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院

任 紅 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

施軍平 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

宋 瑛 西安高新醫(yī)院

孫軍輝 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院

唐承薇 四川大學(xué)華西醫(yī)院

唐涌進(jìn) 中華消化內(nèi)鏡雜志

王廣川 山東省立醫(yī)院

王繼濤 邢臺(tái)市人民醫(yī)院

王維民 北京大學(xué)第一醫(yī)院

王衛(wèi)東 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院

王 宇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

王志偉 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王文輝 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

溫 哲 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

吳 斌 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

吳小玲 山東省立醫(yī)院

熊 斌 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

徐 奕 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

薛 揮 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張春清 山東省立醫(yī)院

張大志 中華肝臟病雜志

張 琳 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院

趙劍波 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

朱 萱 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

朱志軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

諸葛宇征 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

左長增 邢臺(tái)市人民醫(yī)院