電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肌張力增高患者的臨床觀察

葉佳蹤 吳登寵 金永喜

（浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

腦卒中屬于急性腦血管疾病，多急性發(fā)病且病情進展較快，因血管阻塞或突然破裂導(dǎo)致血液無法流入大腦而造成的不同程度腦組織損傷。腦卒中分為出血性與缺血性卒中，又以缺血性卒中發(fā)病率較高，約占腦卒中患病總?cè)藬?shù)的60%～70%［1］。腦卒中不僅發(fā)病急、致殘率、死亡率高，其發(fā)病后的并發(fā)癥更是造成患者社會負(fù)擔(dān)的主要原因。腦卒中后肌張力升高是常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)以及鉛管樣強直，是導(dǎo)致發(fā)病后肢體功能障礙最主要的原因［2］。腦卒中后肌張力升高既往主要采用分離運動以及抗痙攣等康復(fù)訓(xùn)練進行干預(yù)治療，但見效慢，患者難以長期堅持，降低肌張力較為局限。針刺是我國傳統(tǒng)中醫(yī)重要的治療方法，隨著近年來醫(yī)學(xué)界對中醫(yī)理論的越發(fā)重視，其對腦卒中后偏癱的治療已取得顯著進展。劉銘等對35例腦卒中后偏癱肌肉痙攣患者進行配合電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后肌張力顯著降低，生活能力及生活質(zhì)量顯著提升［3］。為進一步研究電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴對肌張力的改善作用，筆者觀察了電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肌張力增高患者的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》［4］以及《中國腦出血診治指南（2014）》［5］關(guān)于急性腦梗死與腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過頭顱MRI或CT進行輔助診斷；中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；腦卒中后發(fā)生痙攣性偏癱，肌張力MAS評級＞0級且≤3級；首次發(fā)??；年齡＞35歲，且＜80歲；生命體征穩(wěn)定，意識清晰，治療依從性良好；患者或家屬對本研究知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷或其他疾病造成的肌張力上升者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能障礙等其他疾病者；本次治療前有鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑治療史者；暈針史或患側(cè)皮膚疾病者。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 本觀察對象為2016年1月至2017年12月于我院就診的80例腦卒中后肌張力增高患者，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，按隨機數(shù)字表法均分為觀察組與對照組各40例。觀察組男性25例，女性15例；年齡 44～78 歲，平均（57.98±7.11）歲；腦出血 11 例，腦梗死 29 例；病程 6～24 d，平均（15.23±4.32） d。 對照組男性27例，女性13例；年齡46～76歲，平均（58.31±7.65）歲；腦出血10例，腦梗死 30例；病程5～22 d，平均 （14.87±4.60）d。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后均常規(guī)內(nèi)科治療，包括控血壓、血糖、止血或活血、調(diào)節(jié)血脂、營養(yǎng)腦神經(jīng)、穩(wěn)定斑塊、維持水/電解質(zhì)平衡、預(yù)防并發(fā)癥、營養(yǎng)支持等。對照組患者在此基礎(chǔ)上采用常規(guī)誘導(dǎo)分離運動以及抗痙攣等康復(fù)訓(xùn)練。體位擺放：自發(fā)病急性期便實施改良體位，減少住院期間的不當(dāng)刺激。連續(xù)性被動牽伸：采用持續(xù)靜力牽伸進行關(guān)節(jié)全范圍活動訓(xùn)練；放松訓(xùn)練：按摩痙攣側(cè)肢體；在不同體位下進行軀干訓(xùn)練。異常反射性抑制訓(xùn)練：包括立位平衡、坐位平衡、坐-站訓(xùn)練、起立行走、下肢負(fù)重等訓(xùn)練步驟。根據(jù)患者具體病情開展康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練強度以能耐受為度，每日訓(xùn)練30～45 min，連續(xù)訓(xùn)練30 d。觀察組患者在對照組患者基礎(chǔ)上聯(lián)合電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴治療，連續(xù)治療4周，穴位選擇患側(cè)上肢膈會、消濼、清冷淵、曲池、手三里、三陽絡(luò)、外關(guān)穴；下肢選擇承山、殷門、委中、陽陵泉、懸鐘穴；所有患者均行健側(cè)臥位，采用75%酒精對所選穴位進行常規(guī)消毒，根據(jù)患者體型以及針刺部位選擇（25～50）mm×0.30 mm的一次性針灸針 （泰興市天和醫(yī)療器械有限公司），快速單手垂直進針，采用平補平瀉法，以患者感覺麻、酸、脹感為宜，得氣后選擇陽陵泉與殷門、三陽絡(luò)與消濼兩組穴位鏈接G6805-Ⅰ型電針儀（青島鑫升），調(diào)節(jié)為15 Hz低頻率、斷續(xù)波，以拮抗肌出現(xiàn)節(jié)律性收縮為宜。留針30 min，如有患者感到異常立即停止。每日治療1次，連續(xù)治療30 d后評價療效。

1.4 觀察指標(biāo) MAS評級［7］：0級肌張力無明顯增加；1級表現(xiàn)為輕度肌張力增加，患側(cè)持續(xù)被動屈伸末表現(xiàn)為最小阻力或突然釋放、卡??；1＋級在1級基礎(chǔ)上患側(cè)持續(xù)被動屈伸50%范圍內(nèi)表現(xiàn)為最小阻力，或表現(xiàn)為突然釋放、卡??；2級表現(xiàn)為明顯的肌張力增加，患側(cè)持續(xù)被動屈伸大部分情況下阻力明顯增加，但肢體能輕易移動；3級表現(xiàn)為嚴(yán)重的肌張力增加，幾乎無法完成被動活動；4級患側(cè)肢體僵直，無法完成屈伸動作。 Barthel指數(shù)［9］：包括飲食、穿衣、進食等 10 個日常生活動作，以無法、協(xié)助下、自行完成分別評價0、5、10分，總分共計100分，分值高提示日常生活能力越優(yōu)。FMA評分［10］：包括屈肌共同運動、上肢反射、伸肌共同運動等維度，總分共計100分，分值高提示活動能力越優(yōu)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效［8］：顯效為上、下肢MAS評級均降低≥1級；有效為上或下肢MAS評級均降低1級；無效為上、下肢MAS評級無變化，有效率=（顯效+有效）÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后MAS評級比較 見表2。兩組治療后MAS評級較治療前均明顯改善（P＜0.05），且觀察組改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后MAS評級比較（n）

2.3 兩組治療前后FMA評分、Barthel指數(shù)比較 見表3。兩組治療后FMA評分、Barthel指數(shù)均高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后FMA評分、Barthel指數(shù)比較（分，±s）

表3 兩組治療前后FMA評分、Barthel指數(shù)比較（分，±s）

組 別 時間 F M A評分 B a r t h e l指數(shù)觀察組 治療前 4 0.3 4±7.5 6 3 8.3 4±6.7 6（n＝4 0） 治療后 7 0.3 2±8.1 2*△ 6 6.7 8±8.3 3*△對照組 治療前 4 0.8 8±7.3 2 3 9.0 2±5.8 7（n＝4 0） 治療后 6 0.2 3±8.0 1* 5 8.4 3±6.9 8*

3 討 論

腦卒中發(fā)生痙攣性偏癱直接原因為肌張力的增高導(dǎo)致軀體平衡能力降低，也增加了后期康復(fù)訓(xùn)練難度，肌張力增加者腦卒中后肢體功能恢復(fù)也更加困難，因此腦卒中后肌張力增高患者的康復(fù)治療以成為神經(jīng)內(nèi)科臨床工作的難題之一［11］。關(guān)于腦卒中后肌張力升高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要因上運動神經(jīng)元受損引起腦干與脊髓反射亢進而導(dǎo)致異常所致，學(xué)者多傾向認(rèn)為由反射及非反射介導(dǎo)機制引起肌張力升高。

肌張力可歸類于中醫(yī)學(xué) “痙證”“轉(zhuǎn)筋”范疇，《難經(jīng)·二十五難》［12］記載“陰蹺為病……陰緩而陽急”，認(rèn)為人體陰陽脈經(jīng)氣失調(diào)會導(dǎo)致肢體拘急或弛緩，而“中風(fēng)”后陰陽脈經(jīng)氣失調(diào)較為明顯。腦卒中肌張力升高導(dǎo)致的偏癱上肢、下肢屈肌痙攣便分別屬于陽緩陰急與陰緩陽急?！毒霸廊珪罚?3］關(guān)于“痙證”記載“偏枯拘急瘓弱之類……氣中無血則病抽掣拘變”，認(rèn)為發(fā)病機制為痰、風(fēng)、瘀血使脈竅受阻，“元神”失用。綜合古代中醫(yī)藥典我們認(rèn)為“痙證”“轉(zhuǎn)筋”病位于腦且使陰、陽經(jīng)脈受累，以氣血陰陽不調(diào)引起經(jīng)筋失養(yǎng)為主要病機。而早在北宋時期醫(yī)家王惟一所著《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》［14］便有關(guān)于針灸治療“中風(fēng)”后“轉(zhuǎn)筋”的記載。電針治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)結(jié)合的典范，通過針刺腧穴得氣并通以人體生物電的微量電流波達到疾病治療的目的。

西醫(yī)治療肌張力增高的關(guān)鍵在于對下肢伸肌以及上肢屈肌張力過高的拮抗作用，兩組患者均采用誘導(dǎo)分離運動以及抗痙攣等康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)下肢屈肌及上肢伸肌的運動功能，對拮抗肌、主動肌間的張力平衡起到協(xié)調(diào)作用，緩解肌張力升高引起的痙攣，加快共同運動向分離運動的轉(zhuǎn)化，恢復(fù)正常的運動模式。本研究對照組患者取得了75.00%的治療有效率，與李季等報道一致，而觀察組有效率為90.00%，同時治療后肌張力MAS評級優(yōu)于對照組，主要在于電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴在緩解痙攣、平衡肌張力的協(xié)同作用［15］。與胡德宇等采用電針拮抗肌腧穴聯(lián)合常規(guī)治療腦卒中后偏癱痙攣的結(jié)果相一致［16］。

本觀察之電針治療穴位選取以陽明經(jīng)穴循行經(jīng)過痙攣肌的優(yōu)勢側(cè)為主，針刺對共同運動起到強化作用，使分離運動的產(chǎn)生更加困難。李健等根據(jù)現(xiàn)代針灸理論認(rèn)為穴位選取應(yīng)遵循扶正祛邪、陰陽平衡、濡養(yǎng)經(jīng)筋原則［17］。本研究結(jié)合人體生物力學(xué)原理以及痙攣肢體的運動模式，聯(lián)合神經(jīng)解剖學(xué)特點選擇主要為陽經(jīng)穴位的拮抗針刺法，上肢膈會、消濼等，下肢承山、殷門等涉及橈側(cè)腕長／短伸肌、肱三頭肌、腓腸肌等眾多肌群。聯(lián)合針刺諸穴能使患肢經(jīng)脈舒緩、氣血通暢、平衡陰陽。電針斷續(xù)波型動力作用較強，對拮抗肌的刺激作用良好，對拮抗肌相關(guān)神經(jīng)元通路興奮的提高具有重要的意義，能夠使痙攣肌松弛、拮抗肌收縮，達到緩解痙攣、平衡肌張力的作用［18］。同時電針刺激肌肉能將信號經(jīng)脊髓投射于下丘腦，能夠連續(xù)刺激高級中樞，改變突觸的結(jié)構(gòu)發(fā)并新生突觸，是重塑神經(jīng)功能的重要基礎(chǔ)。因此治療后觀察組FMA評分、Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組。

綜上所述，電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善腦卒中后肌張力增高，提升臨床療效，改善運動能力與生活能力。