機(jī)器人輔助與手工單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折的療效比較

張在田 張緒華 衛(wèi)志華 施傅森 楊冬輝 楊建 丁家巍

[摘要] 目的 探討“天璣”機(jī)器人輔助和手工單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效。 方法 選取2016年12月～2017年4月于我院住院治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者80例，隨機(jī)分為A組（手工單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)）和B組（“天璣”機(jī)器人輔助單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)）。觀察兩組患者VAS評分、JOA評分、Cobb角、手術(shù)時間、骨水泥用量、X線次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等并比較。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)前后VAS評分、JOA評分、Cobb角度測量等方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）； B組手術(shù)時間、骨水泥用量、X線次數(shù)與A組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 “天璣”機(jī)器人輔助單側(cè)椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折安全、有效，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] “天璣”機(jī)器人；穿刺椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性骨折；臨床療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）27-0084-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of Tianji robot-assisted and manual unilateral puncture vertebroplasty in the treatment of osteoporotic fractures. Methods A total of 80 patients with osteoporotic fractures hospitalized in our hospital from December 2016 to April 2017 were randomly divided into group A treated with manual unilateral puncture vertebroplasty and group B treated with Tianji robot-assisted unilateral puncture vertebroplasty. VAS score， JOA score， Cobb angle measurement， operation time， bone cement dosage， X-ray frequency， postoperative complications and hospitalization time were compared between the two groups. Results There were significant differences in the VAS score， JOA score and Cobb angle in two groups before and after surgery（P<0.05）. The operation time， bone cement dosage and X-ray frequency between group B and group A were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in postoperative complications between the two groups（P>0.05）. The difference in hospitalization time was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Tianji robot-assisted unilateral vertebroplasty is safe and effective in the treatment of osteoporotic fractures. It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Tianji robot； Puncture vertebroplasty； Osteoporotic fracture； Clinical efficacy

中國逐步步入老齡人社會，骨質(zhì)疏松問題越來越引起人們的關(guān)注，也越來越常見，目前已成為常見代謝性骨病之一[1]。骨質(zhì)疏松主要是骨質(zhì)脆性增加，易骨折，臨床常表現(xiàn)為腰痛等。骨質(zhì)疏松也與患者的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣及體內(nèi)激素分泌水平密切相關(guān)，嚴(yán)重影響人們的工作和生活[2]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨質(zhì)疏松常見的并發(fā)癥之一，對患者健康危害非常大[3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療骨質(zhì)疏松緩解疼痛迅速，椎體形態(tài)和高度可基本恢復(fù)，遏制惡性循環(huán)，改善患者的生存狀態(tài)，已成為臨床治療骨質(zhì)疏松性骨折的主要手段[4]。近年來隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和不斷創(chuàng)新，以及骨科微創(chuàng)手術(shù)理念的完善，尤其是國產(chǎn)由北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司研發(fā)的6個自由度機(jī)械臂，其中有一個平面C型臂和外科操作系統(tǒng)所成立的自動化雙平面透視對機(jī)器人進(jìn)行引導(dǎo)的系統(tǒng)應(yīng)用臨床后，開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)的新時代[5]?！疤飙^”機(jī)器人輔助單側(cè)椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折也開始應(yīng)用于骨科疾病的臨床治療。本研究對我院于2016年12月～2017年4月期間住院治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者行單側(cè)椎體成形術(shù)治療，臨床療效較好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月～2017年4月于我院接受住院治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者80例，隨機(jī)分為兩組，每組40例。年齡58～79歲，平均（62.1±7.9）歲，其中男28例，女52例。A組采用傳統(tǒng)手工單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)，B組采用“天璣”機(jī)器人輔助單側(cè)椎體成形術(shù)。兩組患者均表現(xiàn)有不同程度的腰痛癥狀，特別是在彎腰和翻身時加重。將治療方案告知患者及其家屬，并取得患者的知情同意。兩組患者在年齡、性別、骨折部位、外傷史等方面比較，差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院經(jīng)檢查確診為骨質(zhì)疏松性骨折，病程數(shù)天至數(shù)周不等；（2）患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)基本一致；（3）骨密度測定在-2.5以下；（4）椎弓根壁保持完整，無明顯畸形；（5）患者病例資料和隨訪信息完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前進(jìn)行相關(guān)治療等；（2）伴有慢性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺炎等器質(zhì)性病變難以控制者；（3）全身基礎(chǔ)狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均取右側(cè)臥位，頭低足低體位，氣管插管進(jìn)行全身麻醉，給予適量鎮(zhèn)痛劑，常規(guī)消毒鋪單。A組采用常規(guī)手工單側(cè)椎體成形術(shù)。在椎弓根的上方穿刺，在棘突旁的2～3 cm的位置，確定進(jìn)針方向與深度，沿著椎弓根的方向進(jìn)行椎體穿刺。保證側(cè)位在椎體前1/3處，正位要靠近錐體的中心線；在到達(dá)穿刺位置之后，取出內(nèi)芯，將拔絲狀態(tài)骨水泥注入椎體，在充滿后立即停止注入。整個過程需輕柔，如發(fā)生滲漏，調(diào)節(jié)針頭位置與方向。B組采用機(jī)器人輔助單側(cè)椎體成形術(shù)，即：首先安裝患者示蹤器在責(zé)任椎體上一椎體棘突，三維重建后，規(guī)劃進(jìn)針路線至椎體中央，由機(jī)器人輔助定位準(zhǔn)確后，電鉆鉆入克氏針。根據(jù)術(shù)前患錐椎弓根影像學(xué)表現(xiàn)，在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下對兩組患者進(jìn)行穿刺，深度達(dá)椎體前1/3時確認(rèn)穿刺針位置，同時去除針芯。調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（polymethyl methacrylic，PMMA），并采取分次灌注的方法，以便骨髓泥能很好的彌散在椎體內(nèi)，凝固過程中同時旋轉(zhuǎn)穿刺針套管和骨水泥注入器，凝固后拔出穿刺針套管。

1.4術(shù)后患者處理

術(shù)后平臥2～3 h，適當(dāng)床上活動，均予以監(jiān)測生命體征、吸氧，同時預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并給予骨質(zhì)疏松癥藥物治療。術(shù)后第2天可進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，帶腰圍下地行走；術(shù)后常規(guī)復(fù)查胸腰椎X線片作為對比并隨訪。

1.5觀察指標(biāo)

患者疼痛程度應(yīng)用視覺疼痛模擬評分法[6]（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估，VAS 值介于0～10 分，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛；人體功能性障礙應(yīng)用JOA（Japanese Orthopaedic Association Scores）評分[7]進(jìn)行評價，JOA值介于0～29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯；椎體后凸角度（Cobb角）用于評價椎體高度恢復(fù)情況；觀察患者手術(shù)時間、骨水泥用量、X線次數(shù)、骨水泥滲漏、感染、血管栓塞等術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

用Excel 2010 錄入原始數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分與JOA評分情況比較

兩組患者手術(shù)前后均行VAS評分，經(jīng)治療后兩組患者VAS評分較術(shù)前降低，JOA評分較手術(shù)治療前升高。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者手術(shù)前后組內(nèi)VAS評分、JOA評分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者手術(shù)前后組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組患者椎體高度恢復(fù)情況與手術(shù)情況比較

采用椎體后凸角度（Cobb角）比較兩組患者椎體高度恢復(fù)情況。手術(shù)前后兩組患者均測量Cobb角。兩組患者Cobb角均較手術(shù)前小，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者手術(shù)前后組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者手術(shù)前后組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者在手術(shù)時間、X線次數(shù)、骨水泥用量方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者術(shù)后情況比較

術(shù)后主要并發(fā)癥是骨水泥滲漏?！疤飙^”機(jī)器人輔助穿刺椎體形成術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥幾率較低，但兩組術(shù)后并發(fā)癥方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而兩組患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

骨質(zhì)疏松癥作為系統(tǒng)性骨病之一，骨質(zhì)脆性增加，進(jìn)一步增加骨質(zhì)的發(fā)生率和危險率。我國步入老齡社會后，骨質(zhì)疏松患者主要以老年人為主，脊柱壓縮性骨折是常見的并發(fā)癥之一[8]。疼痛是骨折后患者感覺到的常見癥狀，以靜養(yǎng)和臥床為主，但長期臥床和肢體活動減少進(jìn)一步導(dǎo)致大量骨質(zhì)流失和肌肉萎縮，如此下去形成一個惡性循環(huán)。醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)在最近十幾年間迅猛發(fā)展，具有手術(shù)切口小、時間短、恢復(fù)快、早下地活動等優(yōu)點(diǎn)，因而在臨床廣泛應(yīng)用[9]。骨質(zhì)疏松多見于高齡患者，而老年人自身的免疫力較年輕人要低，術(shù)后恢復(fù)要慢，手術(shù)耐受力要差[10]。因此，尋找一種臨床療效好，損傷小的手術(shù)方法已成為年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者治愈的關(guān)鍵。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)臨床不斷演進(jìn)和發(fā)展，應(yīng)用特別廣泛，為胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折提供新的治療方法[11，12]。骨水泥的作用主要是填充壓縮的椎體，增加椎體的支撐力，恢復(fù)椎體的基本正常高度，使椎體穩(wěn)定性增加。在凝固的過程中骨水泥會產(chǎn)生熱量對周圍的末梢神經(jīng)起到一定的破壞作用，進(jìn)而起著止痛的作用[13，14]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療效果和防止并發(fā)癥的前提條件是準(zhǔn)確穿刺和適量骨水泥的注射。此次我們應(yīng)用“天璣”機(jī)器人輔助穿刺椎體成形術(shù)，起到較好的效果。因“天璣”機(jī)器人具有高度精確性和3D高清影像技術(shù)，便于手術(shù)的順利進(jìn)行。

本次研究，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用兩種手術(shù)方法治療骨質(zhì)疏松性骨折均有較高的可操作性和安全性。應(yīng)用機(jī)器人輔助穿刺椎體成形術(shù)可進(jìn)一步縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥，住院時間縮短，增加床位周轉(zhuǎn)率，可為更多的人提高醫(yī)療服務(wù)。術(shù)后常見并發(fā)癥是骨水泥滲漏，“天璣”機(jī)器人輔助治療后，并發(fā)癥發(fā)生概率明顯降低。大量的骨水泥滲漏可造成神經(jīng)根或脊髓受壓，甚至沿靜脈滲漏形成栓子，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺栓塞[15]。手工單側(cè)椎體成形術(shù)需要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗確定手術(shù)位置，往往準(zhǔn)確度不夠，如發(fā)現(xiàn)位置不準(zhǔn)確需要調(diào)整，創(chuàng)傷大、不易恢復(fù)?！疤飙^”機(jī)器人是以腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)，為手術(shù)提供3D高清影像，同時因其應(yīng)用機(jī)械臂控制攝像系統(tǒng)，視野靈活且穩(wěn)定。機(jī)械臂的自由度大大超過人手的活動度，可完成很多復(fù)雜精密的操作。只需在患者皮膚表面極小的創(chuàng)口，置入導(dǎo)針，即可沿導(dǎo)針置入內(nèi)固定物，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，不再依靠醫(yī)生的主觀經(jīng)驗進(jìn)行手術(shù)。

目前關(guān)于“天璣”機(jī)器人在骨質(zhì)疏松性骨折的研究尚少。隨著“天璣”機(jī)器人廣泛應(yīng)用于臨床后，未來微創(chuàng)手術(shù)將成為主要的研究方向。應(yīng)用機(jī)器人輔助穿刺椎體成形術(shù)，創(chuàng)傷可進(jìn)一步減少，患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)一步加快，可達(dá)到較好的治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，“天璣”機(jī)器人輔助椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折值得在臨床應(yīng)用和推廣，以期進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-05-03）