低劑量螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療周圍型非小細(xì)胞肺癌的臨床研究

王偉根　吉珉　應(yīng)碧偉　高銀　葛永彪

[摘要] 目的 探討低劑量螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的臨床效能及應(yīng)用安全性。 方法 選擇2013年6月～2016年1月在本院進(jìn)行低劑量螺旋CT引導(dǎo)下射頻消融、資料完整、隨訪時(shí)間滿2年的38例周圍型NSCLC患者（男25例，女13例；年齡54～85歲，平均68.3歲）納入研究，參照WHO實(shí)體瘤近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)腫瘤射頻消融有效率和控制率，觀察并發(fā)癥情況。 結(jié)果 全部病例均順利完成射頻消融手術(shù)，<3 cm腫瘤射頻消融術(shù)后12、24個(gè)月有效率分別為90%和80%，控制率分別為100%和85%；≥3 cm腫瘤射頻消融術(shù)后12、24個(gè)月有效率分別為44%和27%，控制率分別為72%和27%。術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥13例（氣胸6例、疼痛5例、出血1例、滯針1例、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱5例），均順利處置。 結(jié)論 低劑量螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療周圍型NSCLC有良好療效，尤其適合3 cm以內(nèi)的腫瘤。臨床操作創(chuàng)傷小，相對(duì)安全，是周圍型NSCLC治療的有效補(bǔ)充。

[關(guān)鍵詞] 周圍型非小細(xì)胞肺癌；射頻消融有效率；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R445.3；R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）26-0103-04

Clinical study on low-dose spiral CT-guided percutaneous radiofrequency ablation for peripheral non-small cell lung cancer

WANG Weigen JI Min YING Biwei GAO Yin GE Yongbiao

Department of Radiology，Ninghai First Hospital in Zhejiang Province，Ninghai 315600，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of percutaneous radiofrequency ablation guided by low-dose spiral CT in the treatment of non-small cell lung cancer（NSCLC）. Methods 38 patients with peripheral NSCLC（25 males and 13 females） who underwent low-dose spiral CT-guided radiofrequency ablation with complete data and follow-up time of 2 years in this hospital from June 2013 to January 2016 were included in the study. The age of the patients was from 54 to 85 years old， with the average of 68.3 years old. The patients were evaluated according to the short-term efficacy evaluation criteria of solid tumors in WHO. The radiofrequency ablation efficiency and control rate of tumors were counted， and the complications were observed. Results Radiofrequency ablation was successfully performed in all cases. At 12 and 24 months after radiofrequency ablation， the effective rate of tumors<3 cm was 90% and 80% and the control rate was 100% and 85%， respectively. While the effective rate of tumors ≥3 cm was 44% and 27% respectively， and the control rate was 72% and 27% respectively. There were 13 cases of intraoperative complications including 6 cases of pneumothorax， 5 cases of pain， 1 case of bleeding， 1 case of delayed needle， and 5 cases of postoperative fever. All were successfully treated. Conclusion Low-dose spiral CT-guided percutaneous radiofrequency ablation has a good therapeutic effect on peripheral NSCLC， especially for tumors within 3cm. It has less traumatic clinical operation and relative safety and is an effective supplement for peripheral NSCLC treatment.

[Key words] Peripheral non-small cell lung cancer；Radiofrequency ablation effectiveness；Complications

肺癌發(fā)病率逐年增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)肺癌在人類癌癥中的發(fā)病和致死率已位居首位[1-3]，其中約85%為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），發(fā)現(xiàn)時(shí)80%患者因高齡、身體條件差、癌癥處于晚期等原因喪失手術(shù)根治的機(jī)會(huì)[4-5]。單純的放化療療效并不非常有效，而且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺癌射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是一種針對(duì)腫瘤的微創(chuàng)的非血管性介人療法，近年來被逐步推廣應(yīng)用于肺癌的治療。收集我院自2013年6月～2016年1月行非小細(xì)胞肺癌RFA治療、資料完整的38例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月～2016年1月在本院行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺癌射頻消融治療38例，其中男25例，女13例。年齡54～85歲，平均68.3歲。腺癌26例，鱗癌10例，腺鱗癌2例。病灶直徑1.3～5.8 cm，平均3.0 cm。根據(jù)2009年第七版肺癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期和Ⅱ期肺癌33例、Ⅲ期和Ⅳ肺癌5例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）腫瘤單發(fā)，所有的病灶均于術(shù)前行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢明確病理診斷。（2）均因手術(shù)禁忌或家屬拒絕而放棄手術(shù)治療。（3）無嚴(yán)重肝腎功能異常和嚴(yán)重出血等禁忌證。（4）術(shù)前均行胸部CT增強(qiáng)掃描。（5）隨訪時(shí)間滿2年且資料完整。

1.3 方法

射頻消融使用美國(guó)RITA1500射頻發(fā)射器，RITA Star Burst XL電極針。射頻發(fā)射器發(fā)射頻率460 kHz，最大功率250 W。電極針可釋放出1根主針和8根錨狀微電極針，其中5根電極具有實(shí)時(shí)顯示消融點(diǎn)溫度功能。微電極可調(diào)展開幅度為2～4 cm?；颊咝g(shù)前4 h禁食，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)中全程心電及氧飽和度監(jiān)測(cè)。根據(jù)腫瘤位置和設(shè)置穿刺路徑選擇合適體位。120 kV、40 MA 低劑量掃描全肺，2 mm層厚軟組織算法重建。放置定位金屬點(diǎn)于預(yù)設(shè)路徑皮膚入點(diǎn)，再次掃描確定穿刺點(diǎn)并測(cè)量進(jìn)針角度、深度，避開肋骨、大血管及支氣管。皮膚消毒鋪巾，局麻下將射頻治療針經(jīng)皮穿刺送達(dá)腫瘤預(yù)設(shè)位置，確認(rèn)無誤后，將電極從2 cm、3 cm、4 cm依次從針鞘推出，呈傘狀張開分布于腫瘤內(nèi)，利用三維重建技術(shù)多角度觀察電極針在腫瘤內(nèi)分布位置，滿意后按2 cm，70℃ 10 min；3 cm，80℃ 5 min；4 cm，90℃ 5 min給予射頻序貫治療，初始功率30 W，以后如果實(shí)際功率大于設(shè)定功率時(shí)將設(shè)定功率增加10 W，最大至90 W。術(shù)后平臥8 h，期間心電及氧飽和度密切監(jiān)測(cè)。

1.4 隨訪和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪：以術(shù)后第1個(gè)月胸部增強(qiáng)CT為基線，術(shù)后3、6、9、12、18、24個(gè)月進(jìn)行胸部CT復(fù)查，間隔一次增強(qiáng)掃描。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照WHO實(shí)體瘤近期客觀療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為CR（完全緩解，消融病灶消失或呈條索狀）、PR（部分緩解，病灶最大直徑與短徑之和縮小30%以上，病灶無強(qiáng)化）、NC（無變化，無強(qiáng)化）和PD（進(jìn)展，局部外形增大，增強(qiáng)后強(qiáng)化）。有效率=CR+PR/總量×100%，控制率=CR+PR+NC/總量×100%。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤影像學(xué)變化

以腫瘤最大直徑3 cm為分界，分別對(duì)腫瘤射頻消融術(shù)后6、12、18、24個(gè)月影像學(xué)變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表1。<3 cm腫瘤射頻消融術(shù)后6、12、18、24個(gè)月有效率為：80%、90%、85%、80%；控制率為：100%、100%、90%、85%；≥3 cm腫瘤射頻消融術(shù)后6、12、18、24個(gè)月有效率為55%、44%、38%、27%；控制率為：88%、72%、61%、27%。

本組<3 cm腫瘤射頻消融后6個(gè)月，CR 2例，消融灶呈條索狀1例，見圖1a～b，出現(xiàn)消融區(qū)空洞1例，并逐漸縮小，見圖1c～e；病灶增強(qiáng)后無強(qiáng)化18例，見圖2。

≥3 cm腫瘤射頻消融后6個(gè)月局部進(jìn)展伴強(qiáng)化2例，輕度強(qiáng)化5例，為輕度不均勻性強(qiáng)化伴局部液化壞死。

2例腫瘤直徑>4 cm且外形不規(guī)則、緊貼胸膜、鄰近心臟及肺門大血管，消融6個(gè)月后局部進(jìn)展，行再次消融，術(shù)后近縱隔大血管及肺門側(cè)未得到有效控制，局部進(jìn)展，見圖3。

2.2并發(fā)癥情況

術(shù)中并發(fā)癥13例，氣胸6例，5例少量氣胸未經(jīng)處理自行吸收，1例氣胸于術(shù)后放置胸腔閉式引流持續(xù)負(fù)壓吸引；術(shù)中疼痛5例，不能忍受胸部悶熱脹痛1例。明顯穿刺道及遠(yuǎn)側(cè)肺野出血1例，射頻消融加溫工作后，出血均未增多。滯針1例，經(jīng)注水孔少量注入生理鹽水后順利拔針。術(shù)后5例出現(xiàn)發(fā)熱3～7 d，體溫37.5℃～38.8℃給予相應(yīng)對(duì)癥處理后緩解。未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例。

3 討論

肺癌中NSCLC約占85%。手術(shù)是早期治療的最優(yōu)選擇，發(fā)病老年人居多，常因嚴(yán)重肺功能不全或合并心血管、其他臟器疾病喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，或家屬及本人拒絕手術(shù)。自Jin GY等[6]將這一技術(shù)于2000年應(yīng)用于肺癌的治療以來RFA成為治療腫瘤的技術(shù)亮點(diǎn)，RFA治療原理是通過射頻電極針插入腫瘤內(nèi)，發(fā)出射頻波使腫瘤內(nèi)部分子結(jié)構(gòu)互相摩擦產(chǎn)生90℃～120℃高溫[7]，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死。有研究表面[8-9]肺癌射頻消融的熱效應(yīng)及術(shù)后的壞死物質(zhì)可作為抗原誘發(fā)機(jī)體的全身免疫反應(yīng)，繼而產(chǎn)生作用于非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞的長(zhǎng)期特異性免疫反應(yīng)。對(duì)于患者心肺腎功能要求相對(duì)低、可以最大程度保留患者的正常肺組織和肺功能并能摧毀病灶[10-11]。RFA作為一種優(yōu)秀的微創(chuàng)手術(shù)，為肺癌的治療開啟新途徑。但是亦有一些研究持相反[12-13]的意見。

本組38例肺癌患者均采用了低劑量螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療。有效消融術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查CT結(jié)果顯示腫瘤在大小、密度、強(qiáng)化方面均產(chǎn)生腫瘤縮小、平掃CT值降低，無強(qiáng)化等變化，與許多的國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道[7-8]相一致。根據(jù)本組射頻消融病例統(tǒng)計(jì)，<3 cm腫瘤射頻消融術(shù)后12和24個(gè)月有效率和控制率分別為90%、100%和80%、85%；≥3 cm腫瘤射頻消融術(shù)后12和24個(gè)月有效率和控制率分別44%、72%和27%、27%。當(dāng)肺癌直徑<3 cm消融有效率和控制率明顯高于腫瘤≥3 cm的射頻消融療效，這是因?yàn)楫?dāng)腫瘤<3 cm病灶呈圓形或類圓形居多，外形規(guī)則，在穿刺到位錨針能覆蓋腫瘤全部。當(dāng)肺癌≥3 cm，尤其是>4 cm以上時(shí)病灶常呈不規(guī)則形狀，消融布針難以全覆蓋腫瘤，需多角度、多點(diǎn)消融。消融電極布針后進(jìn)行三維重建，多平面觀察電極針在腫瘤內(nèi)分布情況，對(duì)于未覆蓋區(qū)及距離電極針>1 cm以上區(qū)域腫瘤組織需調(diào)整電極錨針布置方式。腫瘤射頻消融的有效率和控制率與消融電極的布針是否合理有明確的相關(guān)性，術(shù)后結(jié)合三維重建進(jìn)行觀察，有利于提高消融有效率。但仍有部分靠近大血管支氣管旁的腫瘤，由于血液的快速流動(dòng)將消融熱量帶走，降低了對(duì)局部組織的消融滅活作用。本組中2例因直徑>4 cm外形不規(guī)則、靠近心臟及肺門大血管旁，在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查中發(fā)現(xiàn)腫塊近肺門及縱隔心臟緣局部增大且不均勻強(qiáng)化，進(jìn)行了二次消融，術(shù)后腫瘤局部仍進(jìn)展。所以Pennathur A等[14]研究認(rèn)為射頻消融應(yīng)選擇距離肺門和大血管1 cm以上的腫瘤能使得成功率明顯提高。有文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]RFA治療并結(jié)合放療和化療能明顯提高腫瘤的控制率及原位進(jìn)展，本組病例中未能進(jìn)行對(duì)照研究。

射頻消融手術(shù)是一種相對(duì)安全的微創(chuàng)治療手段，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[17]射頻消融手術(shù)主要有氣胸、疼痛及發(fā)熱等輕度并發(fā)癥。本組手術(shù)病例中氣胸和疼痛的并發(fā)癥分別占23%、13%，與Roy AM等[18]報(bào)道CT引導(dǎo)下射頻消融氣胸發(fā)生率約20%相近。減低氣胸并發(fā)癥的出現(xiàn)關(guān)鍵在于穿刺技術(shù)，反復(fù)多次的穿刺將使得氣胸并發(fā)癥出現(xiàn)概率明顯加大。對(duì)于穿刺路徑>7 cm以上，建議采用分步進(jìn)針法，第1次進(jìn)針深度設(shè)置為過胸膜后穿刺路徑的1/2，掃描觀察進(jìn)針的角度，及時(shí)調(diào)整穿刺方向，這將避免反復(fù)穿刺。在穿刺前對(duì)患者呼吸進(jìn)行訓(xùn)練，尤其是下肺病灶受呼吸深度影響大，為保證穿刺成功率，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練，確保在相同的潮氣量下屏氣進(jìn)行操作。消融過程中疼痛在本組病例中占13.1%，當(dāng)病灶位于胸膜下2 cm范圍內(nèi)疼痛明顯，因臟層胸膜神經(jīng)敏感緣故。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜止痛藥物，對(duì)于近胸膜下2 cm范圍內(nèi)病灶本文通常采用制造少量人工氣胸、向內(nèi)推壓消融針，使得消融病灶和胸膜間距離>5 cm以上，疼痛明顯改善。配合逐步加溫使得患者適應(yīng)并耐受。難以忍受疼痛為了配合順利完成手術(shù)，可考慮采用靜脈全醉協(xié)助。滯針是射頻消融手術(shù)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要原因是腫瘤組織在消融過程中碳化影響錨針收攏，發(fā)生滯針應(yīng)避免反復(fù)多次嘗試拔針，造成不必要的損傷，采取首先自注水孔內(nèi)注入5 mL生理鹽水，等待30 s后嘗試回收錨針至主針管內(nèi)然后拔出。在消融過程中應(yīng)密切注意射頻消融儀上碳化預(yù)警數(shù)值，定期注入生理鹽水防止碳化。消融過程中出血并發(fā)癥概率相對(duì)較低，Yang GZ等[19]報(bào)道發(fā)生出血及咯血概率為3%～9%，原因是消融本身有凝血功能。在穿刺過程中如發(fā)現(xiàn)出血及咯血量較大時(shí)，及時(shí)快速升溫消融進(jìn)行止血，并靜脈滴注止血藥物。本組病例中術(shù)后發(fā)熱占13.1%，有文獻(xiàn)[20]認(rèn)為主要是消融后綜合征和繼發(fā)感染，采取相應(yīng)對(duì)癥處理和抗感染治療。

綜上所述，低劑量螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療周圍型NSCLC療效良好，尤其適合直徑<3 cm的腫瘤。臨床操作創(chuàng)傷小，相對(duì)安全，是周圍型NSCLC治療的有效補(bǔ)充。

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（收稿日期：2018-03-13）