ERAS理念在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

何天柱　孫元水　胡搶

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）理念在胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。 方法 回顧性選取我院普外科2014年3月～2017年6月收治的采取根治性全胃切除的胃癌患者84例，根據(jù)圍術(shù)期處理方式的不同分為ERAS組（n=41）和傳統(tǒng)組（n=43），記錄并比較兩組患者圍術(shù)期情況和并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 ERAS組和傳統(tǒng)組相比，肛門(mén)排氣時(shí)間縮短，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間顯著提前，術(shù)后住院時(shí)間縮短（均P<0.05）；術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率，ERAS組顯著低于傳統(tǒng)組（9.8%比34.9%，P<0.05）；兩組患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及死亡，吻合口狹窄和十二指腸殘端瘺兩組均未發(fā)生。 結(jié)論 胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期采用加速康復(fù)外科（ERAS）理念，安全有效，可以使患者更快的康復(fù)，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科；圍手術(shù)期；胃癌；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）26-0076-04

Application of ERAS concept in radical operation for gastric cancer

HE Tianzhu1 SUN Yuanshui2 HU Qiang2

1.No.2 School of Clinical Medicine，Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310053，China；2.Department of Gastroenterology，Zhejiang Provincial Tongde Hospital，Hangzhou 310012，China

[Abstract] Objective To explore the clinical application effect of the concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） in radical operation for gastric cancer. Methods 84 patients with gastric cancer undergoing total radical resection of stomach from March 2014 to June 2017 in the Department of General Surgery in our hospital were retrospectively analyzed. According to the different perioperative management methods， they were divided into ERAS group（n=41） and traditional group（n=43）. The perioperative conditions and incidence rate of complications were recorded and compared between the two groups. Results Compared with the traditional group， the ERAS group had shorter anal ventilation time. The time of off-bed activity and the time of first intake of fluid after surgery was significantly advanced. Postoperative length of hospital stay was shortened（all P<0.05）； the total postoperative incidence rate of complications was significantly lower in the ERAS group than in the traditional group（9.8% vs 34.9%， P<0.05）. No tumor recurrence or death occurred in both groups. Anastomotic stenosis and duodenal stump fistula did not occur in either group. Conclusion The concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） in the perioperative period of radical operation for gastric cancer is safe and effective. It can make patients recover faster and reduce the occurrence of postoperative complications.

[Key words] Enhanced recovery after surgery（ERAS）； Perioperative period； Gastric cancer； Complications

胃癌是最為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，根治性手術(shù)是目前公認(rèn)的治療胃癌患者的最有效方式。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以達(dá)到減少或減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)、加快術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)的目的[1，2]。該理念首先由丹麥的外科醫(yī)生Kehlet報(bào)道[3]。ERAS理念首先運(yùn)用于結(jié)直腸腫瘤的擇期手術(shù)中。近些年，越來(lái)越多的外科醫(yī)師開(kāi)始使用該理念用于胃癌患者的治療，其安全性及有效性逐漸被證實(shí)[4]。本文現(xiàn)回顧性分析我院普外科2014年3月～2017年6月收治的胃癌患者，以進(jìn)一步探討ERAS在胃癌根治術(shù)中的作用與效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取我院普外科2014年3月～2017年6月收治的采取根治性全胃切除的胃癌患者84例，根據(jù)圍術(shù)期處理方式的不同分為ERAS組（n=41）和傳統(tǒng)組（n=43）。ERAS組男23例，女18例，年齡（59.72±13.12）歲，BMI（21.62±2.35）kg/m2；傳統(tǒng)組男24例，女19例，年齡（58.33±14.64）歲，BMI（21.26±2.33）kg/m2。所有患者均接受全胃切除術(shù)，消化道重建方式均為非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)。兩組患者其余臨床資料間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前胃鏡檢查及病理診斷為胃癌者。（2）胸腹部CT顯示無(wú)肝臟、肺臟轉(zhuǎn)移者。（3）根據(jù)2013年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胃癌臨床實(shí)踐指南[5]進(jìn)行TNM分期結(jié)果為Ⅰ～Ⅲ者。（4）術(shù)前經(jīng)≥2位高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師評(píng)估，可行全腹腔鏡下全胃切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胃部手術(shù)史者。（2）術(shù)前行化療或放療者。（3）合并有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病者。（4）拒絕參加此次研究者。見(jiàn)表1。

1.2 圍術(shù)期處理方法

（1）ERAS組：術(shù)前進(jìn)行加速康復(fù)外科（ERAS）相關(guān)教育，告訴患者及家屬手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)ERAS措施；術(shù)前10 h飲用10%葡萄糖溶液1000 mL，術(shù)前2 h飲用10%葡萄糖溶液500 mL，不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。術(shù)中增加患者保溫措施，不常規(guī)放置胃管（如有則術(shù)后24 h內(nèi)拔除）；術(shù)中放置引流管1根，術(shù)后第2天退管，約第3天拔管。術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛（靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA）+口服非甾體類(lèi)消炎藥，減少阿片類(lèi)藥物使用）；手術(shù)日開(kāi)始飲水、進(jìn)流質(zhì)飲食，在術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管并引導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)（術(shù)后麻醉清醒早期半臥位并翻身；術(shù)后18～24 h協(xié)助首次床邊站立和行走；術(shù)后24～36 h協(xié)助室內(nèi)活動(dòng)；術(shù)后48 h室外走廊行走、自行洗漱；活動(dòng)量及時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，以患者不勞累為宜）。（2）傳統(tǒng)組：予傳統(tǒng)術(shù)前談話，術(shù)前10 h禁食、6 h禁水，并常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)中放置引流管2根，術(shù)后7～9 d拔除；不強(qiáng)調(diào)術(shù)中保溫。術(shù)后采用靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA）+阿片類(lèi)藥物止痛，待腸道通氣后才開(kāi)始飲水和進(jìn)食；手術(shù)48 h后拔除導(dǎo)尿管；不引導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

出院標(biāo)準(zhǔn)：完全恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈輸液；口服止痛劑，無(wú)痛；無(wú)任何引流或減壓導(dǎo)管；可以下床自由行走；患者愿意回家繼續(xù)康復(fù)。兩組均執(zhí)行相同的出院標(biāo)準(zhǔn)。隨訪方式：所有患者術(shù)后隨訪6～8個(gè)月，采用門(mén)診及電話方式進(jìn)行隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后一般指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)組相比，ERAS組患者肛門(mén)排氣時(shí)間縮短，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間顯著提前，術(shù)后住院時(shí)間縮短（P均<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者均獲得術(shù)后隨訪，術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率，ERAS組顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.05），兩組患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及死亡，兩組均未發(fā)生吻合口狹窄和十二指腸殘端瘺。見(jiàn)表3。

3 討論

東亞人群患胃癌的比例很高。據(jù)有關(guān)報(bào)道，全世界每年46.8%的新發(fā)胃癌患者和47.8%的胃癌死亡患者都在中國(guó)[6]。手術(shù)切除仍然是治療胃癌的首選方案，然而，胃切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為9.1%～46.0%[7，8]。因此，通過(guò)減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和應(yīng)激來(lái)降低并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于接受根治性全胃切除術(shù)的胃癌患者具有重要意義。加速康復(fù)外科（ERAS）是1997年由Henrik Kehlet領(lǐng)導(dǎo)的北歐普外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提出的一種新的護(hù)理模式[9]。這種新的模式最先應(yīng)用于開(kāi)放性結(jié)直腸手術(shù)，旨在探索出一種最佳的康復(fù)途徑，特別是通過(guò)實(shí)行相關(guān)措施來(lái)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低住院的時(shí)間和費(fèi)用[10]。這種方法的核心是通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)無(wú)阿片類(lèi)藥物的多模式鎮(zhèn)痛和術(shù)后早期進(jìn)食來(lái)減少機(jī)體對(duì)手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)[9]。經(jīng)過(guò)多年的研究探索，ERAS理念已經(jīng)從單純的結(jié)直腸手術(shù)拓展到了越來(lái)越廣闊的其他外科手術(shù)領(lǐng)域。這種理念在胃癌高發(fā)地區(qū)尤其適用，如廣泛開(kāi)展全胃切除術(shù)的中國(guó)和日本[11]?，F(xiàn)階段對(duì)ERAS的研究表明，ERAS理念能夠加快術(shù)后的康復(fù)而不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。ERAS理念主張為患者提供充分的術(shù)前準(zhǔn)備（如良好的術(shù)前溝通、術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持和舒適的胃腸道準(zhǔn)備）以減少術(shù)前壓力[12]。手術(shù)過(guò)程中使用保暖措施，術(shù)后則采取有計(jì)劃的補(bǔ)液和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛來(lái)減少術(shù)后創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)。ERAS理念同樣強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后早期起床活動(dòng)，術(shù)后早期攝入流質(zhì)飲食，并盡早拔除胃腸減壓管和引流導(dǎo)管，以促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)并加速康復(fù)[13，14]。

胃癌手術(shù)治療包括兩個(gè)重要部分。第一部分是腫瘤切除，目前使用D2根治術(shù)已在該領(lǐng)域取得共識(shí)；第二部分是消化道的重建。由于化療和靶向藥物的發(fā)展，胃癌患者的生存率顯著提高[15]。全胃切除術(shù)后非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)不切割空腸，減少了空腸解離所需的時(shí)間，同時(shí)，也能保證空腸的血液供應(yīng)完整，減少了術(shù)中出血并確保了腸壁神經(jīng)的功能不受損[16]。同時(shí)，這種技術(shù)可以減少RSS（Roux潴留綜合癥）的發(fā)生率[17]。世界各地的外科醫(yī)師將這種巧妙的方法應(yīng)用于內(nèi)鏡輔助消化道重建和全腹腔鏡消化道重建，并證實(shí)了其安全性和有效性[18]。非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)結(jié)合ERAS理念，可以加快患者的早期恢復(fù)。在本次回顧性研究中可以看到，采用ERAS理念進(jìn)行胃癌的根治性切除術(shù)與傳統(tǒng)圍術(shù)期處理的胃癌根治術(shù)相比較，在術(shù)后的臨床指標(biāo)和應(yīng)激反應(yīng)方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)。ERAS圍手術(shù)期治療理念顯著縮短了術(shù)后的住院時(shí)間，同時(shí)也明顯改善了圍術(shù)期患者的舒適度，并在相同的條件下減少了對(duì)阿片類(lèi)藥物的依賴(lài)，在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也提高患者的生活質(zhì)量。在相似的恢復(fù)前提下，采用ERAS理念的患者，下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)組。在最為關(guān)心的術(shù)后并發(fā)癥方面，采用ERAS理念的患者術(shù)后的總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著的低于傳統(tǒng)的方式。雖然一些報(bào)道表明延遲恢復(fù)正常飲食可以減少胃腸吻合口瘺的發(fā)生率[19]，但本次研究并未出現(xiàn)1例吻合口瘺。一項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了上消化道手術(shù)患者早期開(kāi)始正常飲食的安全性[20-22]。有關(guān)ERAS理念是否對(duì)其他疾病患者有潛在益處的進(jìn)一步研究是必要的。以上結(jié)果表明，健康教育、詳細(xì)飲食的計(jì)劃以及鼓勵(lì)患者盡快進(jìn)食能夠有效促進(jìn)康復(fù)、縮短住院時(shí)間。

總之，通過(guò)此次回顧性研究，結(jié)果表明了用ERAS理念來(lái)優(yōu)化胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的處理，是安全有效的，不僅可以使患者更快的康復(fù)，而且還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。值得廣大普外科醫(yī)師的借鑒和學(xué)習(xí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江志偉，李寧，黎介壽. 快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

[2] Zhao J，Sun J，Gao P，et al. Fast-track surgery versus traditional perioperative care in laparoscopic colorectal cancer surgery：A Meta-analysis[J]. Bmc Cancer，2014， 14（1）：607.

[3] Kehlet H，Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. American Journal of Surgery，2002， 183（6）：630-641.

[4] 江志偉，黎介壽，汪志明，等. 胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療的安全性及有效性研究[J]. 中華外科雜志，2007， 45（19）：1314-1317.

[5] Ajani JA，Bentrem DJ，Besh S，et al. Gastric cancer，version 2.2013：Featured updates to the NCCN Guidelines[J].Journal of the National Comprehensive Cancer Network Jnccn，2013，11（5）：531-546.

[6] Jemal A，Bray F，Center MM，et al. Global cancer statistics[J]. Ca A Cancer Journal for Clinicians，2015，65（2）：87-108.

[7] Sugisawa N，Tokunaga M，Makuuchi R，et al. A phase II study of an enhanced recovery after surgery protocol in gastric cancer surgery[J]. Gastric Cancer Official Journal of the International Gastric Cancer Association & the Japanese Gastric Cancer Association，2016，19（3）：961-967.

[8] Zhao J，Wang G，Jiang ZW，et al. Patients administered neoadjuvant chemotherapy could be enrolled into an enhanced recovery after surgery program for locally advanced gastric cancer[J]. Chinese Medical Journal，2018， 131（4）：413-419.

[9] Senturk JC，Kristo G，Gold J，et al. The Development of Enhanced Recovery After Surgery Across Surgical Specialties[R]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017.

[10] Ljungqvist O，Young-Fadok T，Demartines N. The history of enhanced recovery after surgery and the ERAS society[J].Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques Part A，2017，27（9）：860-862.

[11] Yamada T，Hayashi T，Cho H，et al. Usefulness of enhanced recovery after surgery protocol as compared with conventional perioperative care in gastric surgery[J]. Gastric Cancer，2012，15（1）：34-41.

[12] Eskicioglu C，F(xiàn)orbes SS，Aarts MA，et al. Enhanced recovery after surgery（ERAS） programs for patients having colorectal surgery：A Meta-analysis of randomized trials[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2009，13（12）：2321.

[13] Nanavati AJ. Fast track surgery in the elderly：Avoid or proceed with caution？[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract， 2015，19（12）：2292.

[14] Williamsson C，Karlsson N，Sturesson C，et al. Impact of a fast-track surgery programme for pancreaticoduodenectomy[J]. British Journal of Surgery，2015，102（9）：1133-1141.

[15] Sasako M，Sakuramoto S，Katai H，et al. Five-Year outcomes of a randomized phase Ⅲ trial comparing adjuvant chemotherapy with S-1 versus surgery alone in stage Ⅱ or Ⅲ gastric cancer[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology，2011，29（33）：4387.

[16] Ahn SH，Son SY，Lee CM，et al. Intracorporeal uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy reconstruction in pure single-incision laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer： Unaided stapling closure[J]. Journal of the American College of Surgeons，2014，218（1）：17-21.

[17] Fan KX，Xu ZF，Wang MR，et al. Outcomes for jejunal interposition reconstruction compared with Roux-en-Y anastomosis：A Meta-analysis[J]. World Journal of Gastroenterology，2015，21（10）：3093-3099.

[18] Kim JJ，Song KY，Chin HM，et al. Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers：Preliminary experience[J]. Surgical Endoscopy，2008，22（2）：436-442.

[19] Tatsuishi W，Kohri T，Kodera K，et al. Usefulness of an enhanced recovery after surgery protocol for perioperative management following open repair of an abdominal aortic aneurysm[J]. Surgery Today，2012，42（12）：1195.

[20] Zang YF，Li FZ，Ji ZP，et al. Application value of enhanced recovery after surgery for total laparoscopic uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy after distal gastrectomy[J]. World Journal of Gastroenterology，2018，24（4）：504.

[21] Li MZ，Wu WH，Li L，et al. Is ERAS effective and safe in laparoscopic gastrectomy for gastric carcinoma？ A meta-analysis[J]. World Journal of Surgical Oncology，2018， 16（1）：17.

[22] Abdikarim I，Cao XY，Li SZ，et al. Enhanced recovery after surgery with laparoscopic radical gastrectomy for stomach carcinomas[J]. World Journal of Gastroenterology，2015，21（47）：13339-13344.

（收稿日期：2018-04-12）