血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的影像學(xué)及臨床預(yù)后分析

馬向科 楊 陽(yáng)

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科， 北京 100020；2.蘇黎世大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科，瑞士蘇黎世 8091)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管疾病中致死率、致殘率最高的疾病之一[1-2]。隨著血管內(nèi)介入材料和治療技術(shù)的提高，血管內(nèi)治療已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要治療方法，并被各診療指南所推薦。但動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及其出現(xiàn)的合并癥等問(wèn)題仍是臨床醫(yī)師面臨的重大難題[3-4]。因此，本研究回顧性分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)治療患者的臨床資料，探討明確影響動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床工作，降低患者的致殘率和致死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析了2011年1月至2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科行血管內(nèi)治療的91例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。臨床資料完整及已完成數(shù)字減影血管造影隨訪的患者被納入研究。患者一般資料、既往史、動(dòng)脈瘤特征和手術(shù)、隨訪資料被收集。

1.2 治療過(guò)程

所有患者在插管全身麻醉(以下簡(jiǎn)稱全麻)下進(jìn)行，選用股動(dòng)脈穿刺入路留置動(dòng)脈鞘。路圖圖像透視下微導(dǎo)管成功到位動(dòng)脈瘤囊內(nèi)合適位置，可解脫彈簧圈盡可能完全致密填塞動(dòng)脈瘤。對(duì)于一些寬頸、復(fù)雜動(dòng)脈瘤，為了防止彈簧圈脫出動(dòng)脈瘤外，需使用支架或球囊輔助栓塞治療。球囊輔助技術(shù)更適用蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者。支架輔助技術(shù)需使用另外一套微管釋放合適的支架。使用支架的未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)前需連續(xù)口服拜阿司匹林100 mg和波立維75 mg 3 d，而對(duì)于出血患者術(shù)前2 h口服負(fù)荷量拜阿司匹林300 mg，波立維300 mg。根據(jù)患者手術(shù)具體情況，雙抗治療至少持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，然后拜阿司匹林長(zhǎng)期服用。

1.3 結(jié)果評(píng)價(jià)

大動(dòng)脈瘤定義為動(dòng)脈瘤>10 mm[5],寬頸動(dòng)脈瘤定義為瘤頸>4 mm或瘤體/頸比(瘤深/瘤頸)<2[6]。影像學(xué)評(píng)價(jià)分為術(shù)后即刻影像和隨訪影像。術(shù)后即刻影像評(píng)價(jià)使用Raymond score(RS)評(píng)分，分為完全閉塞、瘤頸殘余和瘤體顯影。隨訪影像評(píng)價(jià)分為：穩(wěn)定(動(dòng)脈瘤閉塞率無(wú)變化)、改善(與術(shù)后結(jié)果相比，動(dòng)脈瘤頸或體部充盈減少)和再通(動(dòng)脈瘤頸部或體部充盈增大)。臨床預(yù)后評(píng)價(jià)使用改良Rankin Scale評(píng)分系統(tǒng)(modified Rankin Scale scores, mRS)，良好臨床預(yù)后定義為：術(shù)后mRS-術(shù)前mRS≤0，反之，不良預(yù)后>0。腦缺血和腦出血合并癥事件被詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

91例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，男性36例，女性55例，平均年齡(45.9±11.1)歲。前循環(huán)動(dòng)脈瘤81例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤10例。動(dòng)脈瘤直徑(5.7±2.6)mm。瘤頸(4.1±1.7)mm。破裂動(dòng)脈瘤58例(63.7%)，其中Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ 9例。單純彈簧圈栓塞48例。球囊輔助28例。支架輔助15例?；颊呒皠?dòng)脈瘤特征的臨床資料詳見(jiàn)表1。

表1 患者及動(dòng)脈瘤臨床資料Tab.1 Patients and aneurysm characteristics (n=91)

2.2 影像學(xué)結(jié)果

術(shù)后即刻影像：RS1 50例(54.9%)，RS2 26例(28.6%)，RS3 15例(16.5%)。影像學(xué)隨訪平均11個(gè)月，13例(14.3%)患者改善，68例(74.7%)穩(wěn)定，10例(11.0%)再通。Cox回歸分析顯示動(dòng)脈瘤破裂史、大動(dòng)脈瘤及寬頸動(dòng)脈瘤是影響復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。在復(fù)發(fā)的10例患者中，5例行再次血管內(nèi)治療，2例行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。總再治療率7.7%。動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素Cox回歸分析結(jié)果詳見(jiàn)表2、3。

2.3 臨床預(yù)后

臨床預(yù)后隨訪結(jié)果顯示良好預(yù)后80例(87.9%)。按動(dòng)脈瘤破裂狀態(tài)分層分析顯示，未破裂和Hunt-Hess Ⅰ-Ⅲ級(jí)動(dòng)脈瘤良好預(yù)后率92.7%，Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤良好預(yù)后率44.4%。Cox回歸分析結(jié)果顯示高Hunt-Hess評(píng)分是預(yù)測(cè)不良愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈瘤臨床預(yù)后危險(xiǎn)因素Cox回歸分析結(jié)果詳見(jiàn)表4、5。

表2 影響動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)單因素生存分析(Kaplan-Meier法)Tab.2 Results of Kaplan-Meier analysis indicating risk factors of aneurysm recurrence n(%)

表3 Cox回歸多因素模型分析動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素Tab.3 Results of Cox regression analysis indicating risk factors of aneurysm recurrence

2.4 手術(shù)相關(guān)合并癥

單純彈簧圈栓塞術(shù)組總合并癥率10.4%(5/48)，而血管重建組(支架或球囊輔助)總體合并癥率16.3%(7/43)。梗死事件發(fā)生率9例，其中單純栓塞組4例，血管重建組5例。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂者3例，單純栓塞組1例，血管重建組2例，支架組破裂的1例死亡。單純彈簧圈栓塞與血管重建術(shù)兩組比較，在腦缺血和破裂事件發(fā)生上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 影響動(dòng)脈瘤臨床預(yù)后的單因素生存分析(Kaplan-Meier法)Tab.4 Results of Kaplan-Meier regression analysis indicating risk factors of clinical outcome n(%)

表5 Cox回歸多因素模型分析與臨床預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素Tab.5 Results of Cox regression analysis indicating risk factors of clinical outcome

3 討論

自國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤實(shí)驗(yàn)(International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT)結(jié)果公布以來(lái)，大量臨床試驗(yàn)[7]證明血管內(nèi)治療技術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效治療方式。但其存在的術(shù)后高復(fù)發(fā)率仍是臨床醫(yī)師面臨的重大難題之一[8-9]。血管內(nèi)栓塞治療后復(fù)發(fā)是指完全栓塞術(shù)后患者瘤體或者瘤頸部分出現(xiàn)再通，以及部分栓塞患者術(shù)后出現(xiàn)殘頸、殘腔擴(kuò)大的現(xiàn)象。本研究顯示大的或?qū)掝i動(dòng)脈瘤是影響復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Ding等[10]在彈性酶誘導(dǎo)形成的兔子動(dòng)脈瘤模型中分析了動(dòng)脈瘤體積與栓塞術(shù)后動(dòng)脈瘤治愈的關(guān)系。顯示小動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓更易完全機(jī)化，并且小動(dòng)脈瘤內(nèi)皮細(xì)胞和新生內(nèi)膜組織更易增生，進(jìn)而依靠瘤頸的內(nèi)膜化起到修復(fù)載瘤動(dòng)脈的作用。

對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂狀態(tài)與復(fù)發(fā)關(guān)系目前仍存在不同的看法[11-12]。本研究及其他一些研究[11]顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂病史是血管內(nèi)介入治療術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后容易復(fù)發(fā)考慮可能與急性出血狀態(tài)不易完全致密栓塞有關(guān)。另外也有部分研究[12]顯示，動(dòng)脈瘤的破裂狀態(tài)與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性。

一些研究[13-16]顯示，使用支架或球囊輔助治療的動(dòng)脈瘤可獲得更低的復(fù)發(fā)率，這是由于它們?yōu)閺?fù)雜動(dòng)脈瘤栓塞提供了更好的支撐，從而獲得更致密的填塞。另外，支架還可以促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸部的內(nèi)皮化，從而通過(guò)血流重塑逐漸地促進(jìn)動(dòng)脈瘤閉塞。然而本研究未發(fā)現(xiàn)治療方式與動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)之間存在的相關(guān)性，分析顯示本組中支架或球囊常用于復(fù)雜動(dòng)脈瘤(大或者寬頸動(dòng)脈瘤)， 而如前所述這些因素正是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，所以這里可能存在一定的選擇性偏倚，支架或球囊輔助治療對(duì)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率的影響可能被低估。進(jìn)而需要多中心、大樣本量、長(zhǎng)期隨訪的研究，從而獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

以往研究[7]顯示，與外科夾閉術(shù)比較，血管內(nèi)治療可明顯改善患者術(shù)后1年的臨床預(yù)后。本研究在影響臨床預(yù)后的Cox回歸分析中顯示，年齡與預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)，而入院時(shí)高Hunt-Hess評(píng)分則是其影響臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，未破裂或低Hunt-Hess評(píng)分(Ⅰ～Ⅲ)的患者臨床良好預(yù)后優(yōu)于高Hunt-Hess評(píng)分(Ⅳ～Ⅴ)患者。這也提示在動(dòng)脈瘤患者選擇治療時(shí)，Hunt-Hess評(píng)分仍是重要的考慮指標(biāo)之一[17-20]。對(duì)于癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤和低Hunt-Hess評(píng)分動(dòng)脈瘤患者，瘤血管內(nèi)栓塞治療可作為首先考慮的治療方式，而高Hunt-Hess評(píng)分則具有高病死率及殘疾率，治療需特別謹(jǐn)慎。

腦缺血和腦出血事件的發(fā)生是血管內(nèi)治療最常見(jiàn)且最危險(xiǎn)的合并癥[21-23]。本研究中腦梗死事件發(fā)生率與多數(shù)研究相似。治療方式在梗死事件發(fā)生率上差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者仍發(fā)現(xiàn)更高比例的梗死事件出現(xiàn)在支架組，這可能與支架表面血小板的聚集和激活以及血管內(nèi)雙微導(dǎo)管的使用有關(guān)。另外，有研究[6]顯示支架常用于寬頸或低瘤/頸比的動(dòng)脈瘤患者中，而這種復(fù)雜動(dòng)脈瘤本身也是預(yù)測(cè)合并癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究中動(dòng)脈瘤破裂3例，其中1例死亡(支架輔助治療)。急性期的支架輔助治療的確存在一些棘手問(wèn)題，此例患者死亡可能正是由于抗凝、抗血小板治療影響瘤內(nèi)血栓形成及繼發(fā)的難以控制的出血導(dǎo)致。兩項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究，關(guān)于未破裂動(dòng)脈瘤研究((the Analysis of Treatment by Endovascular Approach of Nonruptured Aneurysms study; ATENA)[24]和破裂動(dòng)脈瘤研究(Clinical and Anatomic Results in the Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms; CLARITY)[25]結(jié)果顯示,球囊輔助栓塞治療破裂動(dòng)脈瘤與單純彈簧圈栓塞比較，球囊輔助治療具有同樣的安全性和更好的影像學(xué)結(jié)果。所以筆者在臨床中更廣泛地將球囊輔助用于破裂的復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療中，以期達(dá)到更高的閉塞率和安全性。