輔助檢查在兒科案例式教學(xué)中的價(jià)值

朱煒杰　馬亞萍　趙金玲　劉月影　徐莊劍

[摘 要]為完善我校兒科學(xué)課程“系統(tǒng)性案例式互動(dòng)教學(xué)”體系，建立輔助檢查庫(kù)，提高學(xué)生的臨床思維能力，結(jié)合兒科臨床典型案例，集體備課，建立輔助檢查庫(kù)；教師上課時(shí)給出案例，在進(jìn)行典型案例討論時(shí)，先由學(xué)生分組，然后以小組為單位進(jìn)行發(fā)言，并由教師以問(wèn)題為導(dǎo)向，逐步引出相關(guān)輔助檢查，最后輔導(dǎo)釋疑。在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的班級(jí)中進(jìn)行關(guān)于輔助檢查的問(wèn)卷調(diào)查，在學(xué)期開(kāi)始前及結(jié)束前分別進(jìn)行調(diào)查。采用問(wèn)卷調(diào)查的形式評(píng)價(jià)輔助檢查的重要性，對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，由其對(duì)輔助檢查在臨床工作中的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)前后兩次的問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。輔助檢查庫(kù)的建立，完善了兒科案例式教學(xué)體系。通過(guò)對(duì)輔助檢查的引導(dǎo)，學(xué)生能對(duì)兒科常見(jiàn)疾病的輔助檢查有所了解并掌握，這提高了學(xué)生的臨床思維能力。

[關(guān)鍵詞]輔助檢查；案例式教學(xué)；兒科

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2018）12-0052-03

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)學(xué)院校本科生的培養(yǎng)有了更高的要求，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已很難滿足現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教學(xué)的需求。傳統(tǒng)的教學(xué)手段只注重理論知識(shí)的單線式傳遞，學(xué)生聽(tīng)課缺乏積極性，無(wú)法發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。鑒于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新思路之間的矛盾、就醫(yī)需求的增加和現(xiàn)有醫(yī)療條件之間的矛盾等問(wèn)題，如何深化醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，培養(yǎng)新型實(shí)用型臨床一線人才，這是許多醫(yī)學(xué)院校教學(xué)當(dāng)中面臨的挑戰(zhàn)性課題[1]。

近年來(lái)，案例式教學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中興起，也取得了一定的教學(xué)效果。在臨床診療活動(dòng)中，輔助檢查對(duì)疾病的診療和預(yù)后等起著至關(guān)重要的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，目前80%～90%的疾病的臨床診斷是依靠醫(yī)學(xué)影像等輔助檢查后做出的[2]。也有文獻(xiàn)調(diào)查顯示[3-4]，64.9% 的醫(yī)師認(rèn)為輔助檢查對(duì)于診斷的價(jià)值要高于體格檢查，61.5% 的醫(yī)師認(rèn)為僅通過(guò)輔助檢查即可對(duì)疾病做出準(zhǔn)確診斷。為完善我校兒科學(xué)課程“系統(tǒng)性案例式互動(dòng)教學(xué)”體系，建立輔助檢查庫(kù)，提高學(xué)生的臨床思維能力，本研究突出輔助檢查在兒科案例式教學(xué)中的重要性，并緊密結(jié)合到兒科的各個(gè)系統(tǒng)中，取得了一定的教學(xué)效果。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

2017年9月至2018年1月期間，以江南大學(xué)2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)精品教育本科班為研究對(duì)象，共29名（男生13名，女生16名）學(xué)生，年齡范圍20.3～23.8歲，平均（[21.8±0.7]）歲。

（二）研究方法

1.典型輔助檢查庫(kù)確定：參照已有的案例庫(kù)，集體備課，確定典型輔助檢查，建立輔助檢查庫(kù)，均符合兒科學(xué)教學(xué)大綱要求，輔助檢查要求具有代表性、真實(shí)性。

2.主要實(shí)施步驟如下。

（1）系統(tǒng)結(jié)合臨床典型案例，科內(nèi)集體備課，建立輔助檢查庫(kù)。

（2）教師在上課時(shí)給出案例，讓學(xué)生在模擬臨床工作狀態(tài)下帶著問(wèn)題聽(tīng)課、課后思考，并完成所布置的案例。在該系統(tǒng)授課結(jié)束后安排見(jiàn)習(xí)課組織典型案例討論。典型案例討論時(shí)，先由學(xué)生分組，然后以小組為單位進(jìn)行發(fā)言，并由教師以問(wèn)題為導(dǎo)向，逐步引出相關(guān)輔助檢查，最后輔導(dǎo)釋疑。

（3）在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的班級(jí)中進(jìn)行關(guān)于輔助檢查的問(wèn)卷調(diào)查，在學(xué)期開(kāi)始前及結(jié)束前分別進(jìn)行調(diào)查。

（4）效果評(píng)價(jià)方法：采用問(wèn)卷調(diào)查的形式評(píng)價(jià)輔助檢查的重要性。對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，由其對(duì)輔助檢查在臨床工作中的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)前后兩次的問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EXCEL和SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)問(wèn)卷結(jié)果分別計(jì)算率、分?jǐn)?shù)均值（均值±標(biāo)準(zhǔn)差），并進(jìn)行前后配對(duì)率的卡方檢驗(yàn)。

二、結(jié)果

1.學(xué)期開(kāi)始前的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果：1份無(wú)效問(wèn)卷，參加人數(shù)28。問(wèn)卷內(nèi)容與回答情況如下。

（1）您對(duì)兒科常見(jiàn)疾病的輔助檢查了解嗎？92.86%的學(xué)生認(rèn)為否（26/28），7.14%的學(xué)生（2/28）認(rèn)為是。

（2）您是否需要教師針對(duì)常規(guī)輔助檢查提前進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)式的輔導(dǎo)？92.86%（26/28）的學(xué)生認(rèn)為是，7.14%（2/28）的學(xué)生認(rèn)為否。

（3）您認(rèn)為輔助檢查在診療活動(dòng)中的地位是什么？44.63%（13/28）的學(xué)生認(rèn)為輔助檢查是診斷疾病的主要手段和依據(jù)，可作為最主要的臨床診斷證據(jù)；64.29%（18/28）的學(xué)生認(rèn)為一般只提供參考性的臨床資料，不用它作為最主要的臨床診斷證據(jù)；3.57%（1/28）的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)生的技術(shù)不過(guò)關(guān)，需要借助輔助檢查來(lái)了解病人的病情；46.43%（13/28）的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足，特別是對(duì)于剛工作的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，輔助檢查是非常重要的；3.45%（1/29）的學(xué)生認(rèn)為有其他因素；沒(méi)有人認(rèn)為為了創(chuàng)收，醫(yī)生可以盡量開(kāi)輔助檢查。

（4）您認(rèn)為輔助檢查在系統(tǒng)性案例式教學(xué)中的價(jià)值有哪些？ 44.63%（13/28）的學(xué)生認(rèn)為相關(guān)輔助檢查能體現(xiàn)案例特點(diǎn)，使案例式教學(xué)中的案例更有鮮明特點(diǎn)；75.00%（21/28）的學(xué)生認(rèn)為引導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)地運(yùn)用輔助檢查去結(jié)合案例，能為以后進(jìn)入臨床奠定基礎(chǔ)；46.43%的學(xué)生（13/28）認(rèn)為完善的輔助檢查使案例更具有真實(shí)性，提高了教學(xué)互動(dòng)性和學(xué)習(xí)主動(dòng)性；21.43%（6/28）的學(xué)生認(rèn)為典型的輔助檢查對(duì)案例式教學(xué)的質(zhì)量起著關(guān)鍵作用；3.58%（1/28）的學(xué)生認(rèn)為輔助檢查的完善與否對(duì)案例式教學(xué)影響不大，最主要的是完善的病史和體格檢查。

2.學(xué)期結(jié)束前的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果：1份無(wú)效問(wèn)卷，參加人數(shù)28。

（1）您現(xiàn)在對(duì)兒科常見(jiàn)疾病的輔助檢查能基本掌握嗎？53.57%（15/28）的學(xué)生認(rèn)為是，46.43%（13/28）的學(xué)生認(rèn)為否。

（2）您進(jìn)入臨床后，在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，您認(rèn)為最重要的是以下哪一點(diǎn)？7.14%（2/28）的學(xué)生認(rèn)為是輔助檢查；7.14%（2/28）的學(xué)生認(rèn)為是臨床經(jīng)驗(yàn)；64.29%（18/28）的學(xué)生認(rèn)為是病史及體格檢查；25.00%（7/28）的學(xué)生認(rèn)為循證依據(jù)。

（3）您認(rèn)為輔助檢查在診療活動(dòng)中的地位是什么？46.43%（13/28）的學(xué)生認(rèn)為輔助檢查是診斷疾病的主要手段和依據(jù)，可作為最主要的臨床診斷證據(jù)；50.00%（14/28）的學(xué)生認(rèn)為一般只提供參考性的臨床資料，不用它作為最主要的臨床診斷證據(jù)；64.29%（18/28）的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足，特別是對(duì)于剛工作的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，輔助檢查是非常重要的；10.71%（3/28）的學(xué)生認(rèn)為有其他因素；沒(méi)有人認(rèn)為醫(yī)生的技術(shù)不過(guò)關(guān)，需要借助輔助檢查來(lái)了解病人的病情，沒(méi)有人認(rèn)為為了創(chuàng)收，醫(yī)生可以盡量開(kāi)輔助檢查。

（4）您認(rèn)為輔助檢查在系統(tǒng)性案例式教學(xué)中的價(jià)值有哪些？ 46.43%（13/28）的學(xué)生認(rèn)為相關(guān)輔助檢查能體現(xiàn)案例特點(diǎn)，使案例式教學(xué)的特點(diǎn)更鮮明；85.71%（24/28）的學(xué)生認(rèn)為引導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)地運(yùn)用輔助檢查去結(jié)合案例，能為以后進(jìn)入臨床奠定基礎(chǔ)；53.57%（15/28）的學(xué)生認(rèn)為完善的輔助檢查使案例更具有真實(shí)性，提高了教學(xué)互動(dòng)性和學(xué)習(xí)主動(dòng)性；25.00%（7/28）的學(xué)生認(rèn)為典型的輔助檢查對(duì)案例式教學(xué)的質(zhì)量起著關(guān)鍵作用；3.58%（1/28）的學(xué)生認(rèn)為輔助檢查的完善與否對(duì)案例式教學(xué)影響不大，最主要的是完善的病史和體格檢查。

3.學(xué)期開(kāi)始前與結(jié)束前的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果主要方面對(duì)比。

您對(duì)兒科常見(jiàn)疾病的輔助檢查了解嗎？學(xué)期開(kāi)始前7.14%（2/28）的學(xué)生認(rèn)為是，學(xué)期結(jié)束前53.57%（15/28）的學(xué)生能基本掌握，前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.000。

您認(rèn)為輔助檢查在診療活動(dòng)中的地位是什么？詳見(jiàn)表1。

三、討論

兒科作為一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，輔助檢查對(duì)臨床診療的幫助尤為重要。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床的初始階段，碰到的難題就是如何掌握相關(guān)疾病的輔助檢查。兒科是一門(mén)啞科，患兒無(wú)法準(zhǔn)確描述自己的癥狀，甚至無(wú)法配合完成一些必要的體格檢查，所以大多數(shù)情況下需借助于輔助檢查協(xié)助診斷和治療。

本研究探索了輔助檢查在兒科案例式教學(xué)中的價(jià)值。在兒科案例式教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)建立輔助檢查庫(kù)，逐步增加完善輔助檢查及其分析，能加深學(xué)生對(duì)各系統(tǒng)典型疾病的認(rèn)識(shí)；這種方式也激發(fā)了學(xué)生對(duì)臨床兒科學(xué)習(xí)的濃厚興趣。在本研究中，在兒科臨床案例教學(xué)中引入輔助檢查，在學(xué)期結(jié)束時(shí)已有53.57%的學(xué)生對(duì)兒科常見(jiàn)疾病的輔助檢查基本了解，較學(xué)期開(kāi)始時(shí)僅有的7.14%，差異顯著（P=0.000），這肯定了輔助檢查在案例式教學(xué)中的教學(xué)效果。但是，仍有近半數(shù)學(xué)生對(duì)兒科常見(jiàn)的輔助檢查無(wú)法掌握，需要在今后的教學(xué)活動(dòng)中再次強(qiáng)化輔助檢查，以提高其掌握度。

本次研究亦顯示：即將踏入臨床工作的學(xué)生對(duì)臨床診療活動(dòng)的了解存在不足，輔助檢查對(duì)一名剛工作的醫(yī)生尤其重要。無(wú)論是學(xué)期開(kāi)始還是學(xué)期結(jié)束，輔助檢查在臨床診療活動(dòng)中的地位都獲得了學(xué)生的肯定。學(xué)期開(kāi)始時(shí)有44.63%的學(xué)生和學(xué)期結(jié)束時(shí)46.43%的學(xué)生認(rèn)為輔助檢查是診斷疾病的主要手段和依據(jù)，可以作為最主要的臨床診斷依據(jù)。在學(xué)期開(kāi)始以及結(jié)束時(shí)均有超過(guò)50%的學(xué)生認(rèn)為輔助檢查一般只提供參考性的臨床資料，不用它作為最主要的臨床診斷證據(jù)。兩者差異雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也說(shuō)明了學(xué)生存在困惑，對(duì)教學(xué)中提供的案例還不是很了解；輔助檢查如何服務(wù)于臨床，如何為臨床診療活動(dòng)提供幫助，還不是太明確。值得肯定的是，本研究學(xué)期結(jié)束前有64.29%的學(xué)生認(rèn)為對(duì)于剛工作的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，輔助檢查是非常重要的，較學(xué)期開(kāi)始前的46.43%有明顯增長(zhǎng)，這說(shuō)明學(xué)生對(duì)自己的定位有了清晰的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到了自己以后在踏入臨床工作中存在的不足。盡管兩次比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮到這也許與研究對(duì)象少有關(guān)，需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

輔助檢查是兒科案例式教學(xué)不可或缺的一部分，輔助檢查庫(kù)的建立不可或缺。輔助檢查嵌入到案例式教學(xué)中，能提高學(xué)生的臨床思維能力，能為學(xué)生今后進(jìn)入臨床工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。由于樣本量小，雖然本次研究對(duì)于輔助檢查在案例式教學(xué)中的價(jià)值，學(xué)期開(kāi)始和學(xué)期結(jié)束兩次調(diào)查問(wèn)卷比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但我們的研究提示：1.相關(guān)輔助檢查能體現(xiàn)案例特點(diǎn)，使案例式教學(xué)中的案例特點(diǎn)更鮮明（由學(xué)期開(kāi)始前的44.63%增長(zhǎng)到學(xué)期結(jié)束前的46.43%）；2.引導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)地運(yùn)用輔助檢查去結(jié)合案例，這能為學(xué)生以后進(jìn)入臨床奠定一定的基礎(chǔ)（由學(xué)期開(kāi)始前的75.00%增長(zhǎng)到學(xué)期結(jié)束前的85.71%）；3.完善的輔助檢查使案例更具有真實(shí)性，提高了教學(xué)的互動(dòng)性和學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性（由學(xué)期開(kāi)始前的46.43%增長(zhǎng)到學(xué)期結(jié)束前的53.57%）；4.典型的輔助檢查，對(duì)案例式教學(xué)的質(zhì)量起著關(guān)鍵作用（由學(xué)期開(kāi)始前的21.43%增長(zhǎng)到學(xué)期結(jié)束前的25.00%）。學(xué)期結(jié)束均較學(xué)期開(kāi)始有一定的增長(zhǎng)，僅有3.58%（學(xué)期開(kāi)始和結(jié)束）的學(xué)生認(rèn)為輔助檢查的完善與否對(duì)案例式教學(xué)影響不大，最主要的是完善的病史和體格檢查。這充分表明了輔助檢查在案例式教學(xué)中的重要性，建立輔助檢查庫(kù)勢(shì)在必行。

但本次研究也存在不足之處：某種程度上似乎夸大了輔助檢查的重要性，使學(xué)生在臨床案例分析中過(guò)度依賴輔助檢查，這需要在今后的教學(xué)改革及實(shí)踐工作中努力改進(jìn)。

總之，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)理論的深入研究，輔助檢查的項(xiàng)目越來(lái)越多、內(nèi)容越來(lái)越豐富 、可靠性越來(lái)越大、特異性越來(lái)越強(qiáng)[5] ，這為臨床確定診斷和觀察、判斷療效及預(yù)后提供了依據(jù)[6]。鑒于輔助檢查的重要性，建立并完善輔助檢查庫(kù)在兒科案例式教學(xué)中占據(jù)著極其重要的一環(huán)，值得借鑒和推廣。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[責(zé)任編輯：陳 明]