中西醫(yī)結(jié)合治療息肉狀脈絡(luò)膜血管病變1例

黃麗　趙艷青　項(xiàng)敏泓

[摘要] 息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（PCV）是一種嚴(yán)重影響人們視覺功能的眼底疾病。在不斷的探究中，人們對(duì)PCV的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，不僅在西醫(yī)治療方面，而且在中醫(yī)領(lǐng)域的研究也越來(lái)越多。本文就雙眼PCV患者行康柏西普玻璃體腔注射，聯(lián)合中醫(yī)辨證以補(bǔ)益氣血、益肝明目、活血通絡(luò)治療，取得較好的臨床療效，充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療PCV的優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)結(jié)合治療；息肉狀脈絡(luò)膜血管病變；療效

[中圖分類號(hào)] R773.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（c）-0142-05

[Abstract] Polypoidal choroidal vasculopathy （PCV） is a kind of ocular retinal disease which seriously affects people′s visual function. In the continuous exploration， people's understanding of PCV is getting deeper and deeper not only in Western medicine treatment， but also in the field of traditional Chinese medicine （TCM）. In this paper， the PCV patients are injected by Conbercep intravitreal injection with both eyes. The TCM differentiation combined treatment of replenishing qi and blood， tonifying liver eyesight and activating blood circulation was also given. The clinical therapeutic effect is better， and the advantages of combination of TCM and Western medicine in the treatment of PCV are fully reflected.

[Key words] Combined treatment of traditional Chinese and Western medicine； Polypoidal choroidal vasculopathy； Curative effect

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）又稱為多灶復(fù)發(fā)性漿液性出血性視網(wǎng)膜色素上皮脫離或后極部色素膜出血綜合征。PCV的臨床表現(xiàn)與濕性年齡相關(guān)性黃斑變性十分相似，臨床上常將其誤診，但兩者在病程預(yù)后及治療上有較大的差異[1]。目前PCV發(fā)病原因和機(jī)制尚不清楚，可能與種族基因有關(guān)系，男性發(fā)病高于女性，有色人種較為常見[2]。以單眼為主，病變部位多位于黃斑區(qū)。在大量視網(wǎng)膜下出血時(shí)，由于光感受器與視網(wǎng)膜色素上皮分離，剪切力及含鐵血紅素對(duì)光感受器的損傷導(dǎo)致PCV患者出現(xiàn)視力迅速下降。因此很多PCV患者面臨著致盲的風(fēng)險(xiǎn)，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]。PCV診斷的復(fù)雜性、治療的多樣性、療效的不穩(wěn)定性促使我們繼續(xù)探究該疾病?，F(xiàn)以1例臨床病案為例，展現(xiàn)該疾病的中西醫(yī)的臨床診斷及治療思維。

1 病例資料

患者，男，74歲。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼漸進(jìn)性視物模糊，于2015年10月外院首診查視力眼壓：右眼0.2，眼壓13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；左眼0.04，眼壓11 mmHg。建議行雷珠單抗治療，患者未予以重視。2016年1月于外院先后予雷珠單抗治療2次，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。近1年來(lái)視物模糊逐漸加重，門診予血栓通、維生素C及維生素E治療未見明顯好轉(zhuǎn)。故于2017年10月擬“雙眼PCV”收入上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科。既往史否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。

入院后眼科檢查：右眼視力0.12，眼壓12 mmHg；左眼視力指數(shù)，眼壓13 mmHg。雙眼前節(jié)結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房不淺、清，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)存在，晶狀體輕度混濁。右眼眼底視盤界清，黃斑區(qū)少量硬性滲出，左眼底視盤界清，視網(wǎng)膜大量硬性滲出，黃斑區(qū)增厚，出血。完善各項(xiàng)全身檢查均無(wú)明顯異常。眼部行眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、B超及眼底熒光血管造影+吲哚菁綠血管造影（FFA+ICGA）檢查，可見右眼黃斑區(qū)反光消失，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，散在硬性滲出灶，F(xiàn)FA早期黃斑區(qū)顳上方及鼻側(cè)斑片狀高熒光，可及熒光滲漏，黃斑區(qū)散在點(diǎn)狀熒光遮蔽。左眼后極部視網(wǎng)膜大量硬性滲出，黃斑區(qū)增厚，出血。黃斑區(qū)低熒光伴周邊斑點(diǎn)狀高熒光，伴熒光滲漏及片狀熒光遮蔽（圖1～4）。

2 討論

目前PCV的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①視網(wǎng)膜下可見橘紅色樣改變、視網(wǎng)膜下出血，伴出血性和/或漿液性視網(wǎng)膜色素上皮層脫離，或后極部斑片狀黃白色脂質(zhì)滲出伴漿液性色素上皮層脫離和/或少量斑點(diǎn)狀出血；②ICGA可有異常分支的脈絡(luò)膜血管網(wǎng)及血管網(wǎng)末梢多個(gè)息肉狀擴(kuò)張?jiān)?，或有散在的息肉狀脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張?jiān)?，但無(wú)明顯可辨的分支狀脈絡(luò)膜血管相連；③排除ICGA 顯示的焦點(diǎn)狀或斑狀脈絡(luò)膜新生血管（CNV）；④排除眼底存在PCV以外的其他病理性改變[4-5]，ICGA是診斷PCV的金標(biāo)準(zhǔn)。本例患者有雙眼漸進(jìn)性模糊2年的典型癥狀，視力較差。OCT、眼底照相、B超檢查提示患者神經(jīng)上皮層漿液性脫離。B超可見黃斑區(qū)部分神經(jīng)上皮脫離，F(xiàn)FA聯(lián)合ICGA可見異常的脈絡(luò)膜血管網(wǎng)及息肉樣病灶，晚期片狀地圖樣強(qiáng)熒光，故明確診斷為PCV。

2.1 息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的西醫(yī)治療

根據(jù)PCV的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果、分型不同，其治療方法也不同。對(duì)于處于靜止期的PCV只需要定期觀察，對(duì)于活動(dòng)期影響黃斑區(qū)的PCV則必須治療[6]。目前PCV的治療方法有經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）、光動(dòng)力療法（PDT）、抗新生血管藥物治療（anti-VEGF）、聯(lián)合療法等[7-8]。

抗VEGF藥物主要抑制新生血管形成并減少CNV的滲漏，從而抑制脈絡(luò)膜新生血管的形成，故在提高PCV患者視力方面優(yōu)勢(shì)較明顯?？蛋匚髌帐俏覈?guó)自主研發(fā)的一種新型抗VEGF類藥物。康柏西普是VEGF誘捕受體，是VEGFR-1細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域2和VEGFR-2細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域，3、4以及人IgG1Fc片段的基因工程重組人融合蛋白?？蛋匚髌蘸蠽EGFR-2受體的第4免疫球蛋白域，這個(gè)區(qū)域就是受體二聚化的重要組成成分，能使結(jié)合更緊密，同時(shí)它還能降低受體和VEGF解離速率，使細(xì)胞外基質(zhì)附著力下降，所以這種基因工程重組藥物的親和力更高，半衰期更長(zhǎng)[9-10]。研究表明康柏西普通過高親和力地結(jié)合VEGF-A的所有亞型和胎盤生長(zhǎng)因子，發(fā)揮較強(qiáng)的抗血管生成的作用[11]。

不斷的臨床研究也證實(shí)了抗VEGF治療是PCV的有效方法。趙秀娟等[12]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。Song等[13]對(duì)19例PCV患眼采用玻璃體腔注射貝伐單抗，患眼的平均最佳中央矯正視力（BCVA）較前得到明顯改善。王達(dá)良等[14]選用63例63眼作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗用于PCV治療，視力在短期內(nèi)可獲得較好的改善，多息肉患者的治療效果優(yōu)于單息肉患者。

Bellerive等[15]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)康柏西普較雷珠單抗的藥效維持更持久，這種效果可能與康柏西普有更強(qiáng)的VEGF親和力和更好的藥動(dòng)學(xué)特征有關(guān)。在治療PCV中康柏西普也有很好的臨床療效，單田慧等[16]回顧性分析27例確診為PCV患者的臨床資料，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療6個(gè)月后視力改善明顯，并可減少PCV的滲出性改變。Qu等[17]將53例確診為PCV的患者分為兩組，分別在玻璃體腔注射不同劑量的康柏西普，結(jié)果發(fā)現(xiàn)康柏西普不僅能顯著改善視功能，而且能改善PCV患者眼底病變的解剖形態(tài)。Cheng等[18]運(yùn)用康柏西普治療兩種不同血管造影亞型脈絡(luò)膜血管病變的觀察中發(fā)現(xiàn)1型和2型PCV對(duì)康柏西普的遠(yuǎn)期效果均有效但存在明顯的不同，2型PCV患者的BCVA、中央視網(wǎng)膜厚度（CRT）、視網(wǎng)膜下液（SRF）和色素上皮層脫離（PED）的變化與1型PCV患者相比更為明顯。因該患者已注射2次雷珠單抗，效果不佳，視力差，考慮到康柏西普不僅具有顯著改善視功能的特點(diǎn)，而且有多靶點(diǎn)、強(qiáng)親和力、作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在長(zhǎng)期應(yīng)用中取得良好的臨床效果[19]，故采用康柏西普眼內(nèi)注射聯(lián)合中藥治療。

2.2 息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的中醫(yī)治療

在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中PCV屬于“視瞻昏渺”范疇，出自《審視瑤涵》，在《目經(jīng)大成》稱“視惑”。結(jié)合患者既往有頭暈、倦怠乏力、面白，并結(jié)合患者舌脈可知，患者為氣虛兩虛、瘀血阻滯，本病以虛為主，因虛致實(shí)，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。虛則見于脾腎，飲食勞倦，脾胃失養(yǎng)，氣血生化不足，頭暈，倦怠乏力目失所養(yǎng)。實(shí)為痰、濕、瘀。肝失疏泄，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)阻滯，血行不暢。氣血失和，以致痰瘀互結(jié)，氣血運(yùn)行不暢。

本例患者因虛致實(shí)，故以補(bǔ)虛為主，輔以祛實(shí)。治以補(bǔ)益氣血，益肝明目，活血通絡(luò)。擬“杞菊地黃丸”為主方進(jìn)行加減，方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血補(bǔ)肝為君藥。氣能化陰，以山藥補(bǔ)益脾胃，脾胃乃后天之本，為氣血生化之源，脾胃健則氣血充，并能助熟地黃滋補(bǔ)陰血。山茱萸補(bǔ)肝腎，固先天之本，固澀精氣，共為臣藥。茯苓滲濕健脾，助山藥補(bǔ)氣健脾益腎，使山藥固脾不戀濕。丹皮既能清陰虛而致的虛熱，又能牽制山茱萸之溫而不助熱。方中三補(bǔ)三泄，補(bǔ)而不膩，使滋補(bǔ)藥更好地發(fā)揮作用。枸杞首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肝腎經(jīng)，具有滋補(bǔ)肝腎、益精血、明目的功效。菊花歸肝經(jīng)，具有清肝明目的作用。太子參、黃芪歸肺脾經(jīng)，補(bǔ)氣健脾。陳皮具有理氣健脾的功效。脾為后天之本，脾健水谷精微得以運(yùn)化，氣血生化有源。丹參歸心肝經(jīng)，具有活血祛瘀的作用，加用赤芍增強(qiáng)活血作用，從而達(dá)到改善眼底血運(yùn)情況、促進(jìn)滲出液體吸收、保護(hù)視功能的作用。青葙子及密蒙花均歸為肝經(jīng)，具有清肝明目退翳的功能，以達(dá)到提高視力的效果。小胡麻具有與益母草類似的活血調(diào)經(jīng)的功效，亦能清肝明目，治療目暗不明。故本方加用小胡麻助活血之品丹參及赤芍改善眼底病變，同時(shí)增加明目的功效。川石斛不僅能養(yǎng)陰，而且還能滋陰清虛熱。菟絲子歸肝、脾、腎經(jīng)，與山茱萸一起，共奏補(bǔ)腎固精的作用，同時(shí)菟絲子也有明目的效果。豬苓具有滲濕利水的作用，滋陰而不膩，同時(shí)以助滲出液的吸收。全方共奏益肝明目、活血通絡(luò)的功效。同時(shí)杞菊地黃丸對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病治療同樣安全可靠，具有良好的療效[19]。

PCV的診斷較為復(fù)雜，且容易誤診，對(duì)視功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至可以致盲，故早期診斷PCV并選擇正確的治療方法非常重要。在治療方面，除了西醫(yī)治療，輔以中醫(yī)理論，應(yīng)用中醫(yī)辨證論治，中西醫(yī)相結(jié)合，并繼承創(chuàng)新，可以更好地發(fā)揮和體現(xiàn)中醫(yī)在PCV中的治療優(yōu)勢(shì)。

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