疾病分類與代碼國家臨床版與院方庫的轉(zhuǎn)換

崔勝男　趙青　劉海民

[摘要] 本文討論疾病分類與代碼國家臨床版代碼庫和協(xié)和庫的轉(zhuǎn)換問題。利用北京協(xié)和醫(yī)院病案科自主開發(fā)的半自動化編碼匹配工具，對兩庫編碼進行匹配、分類和備注，后根據(jù)疾病名稱和編碼匹配的情況將不同匹配類型分門別類進行分析。經(jīng)過匹配，國家臨床版代碼庫與協(xié)和庫共有的疾病編碼為14 191條，占協(xié)和庫編碼總數(shù)15 743條的90.14%，協(xié)和庫中的特有疾病編碼1552條，占協(xié)和庫編碼總數(shù)的9.86%。根據(jù)匹配后的不同類型，對協(xié)和庫的編碼分門別類進行處理，為歷史數(shù)據(jù)庫的檢索利用和后期工作的開展奠定基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 國際疾病分類-10；國家臨床版；院方庫；編碼匹配工具

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0176-05

Conversion of the local coding database into the national clinical coding database of the classification of diseases

CUI Shengnan ZHAO Qing LIU Haimin WANG Yi

Medical Record Department， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100730， China

[Abstract] This article discusses the conversion of the local coding database into the national clinical coding database of the classification of diseases. The semi-automatic coding matching tool developed by the Medical Record Department of Peking Union Medical College Hospital was used to match， classify and note the codes of the two databases， and then classify the different matching types into different categories according to the situation of disease name and coding matching. After matching classification， the number of diseases codes shared by national clinical coding database and local coding database is 14 191， accounting for 90.14% of the total number of 15 743 of the local coding database. The Special disease codes in the local coding database is 1552， accounting for 9.86% of the total codes of local coding database. The coding of concordance library is classified according to different types after matching， which lays a foundation for the retrieval and utilization of historical database and the later work.

[Key words] International classification of diseases-10； National clinical coding database； Local coding database； Coding matching tool

由于協(xié)和出院患者數(shù)量大、疾病種類多、疑難危重病例比重大[1]，出院病歷首頁診斷編碼問題較為復(fù)雜，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自2002年開始參照國家疾病分類（ICD）-10建立自己的疾病分類代碼字典庫，截止目前包括15 743條主要編碼。目前《GB/T14396-2016疾病分類與代碼》[2]已經(jīng)發(fā)布，為滿足臨床診斷和編碼的需要，衛(wèi)生和計劃委員會醫(yī)政醫(yī)管局按照統(tǒng)一規(guī)則對ICD-10國標版進行細化和擴展（后稱國臨庫），雖然協(xié)和院方庫和國臨庫兩個編碼庫都以ICD-10為基礎(chǔ)，但由于擴展方式等原因[3]，協(xié)和院方庫與國臨庫有諸多不一致之處。統(tǒng)一疾病與分類代碼以規(guī)范當前我國疾病和相關(guān)醫(yī)療健康統(tǒng)計的口徑，保障數(shù)據(jù)一致性，也為（疾?。┰\斷相關(guān)分類（DRGS）的實施奠定基礎(chǔ)[4]，所以需將院方庫與國臨庫做映射[5]，利于后期編碼庫的轉(zhuǎn)換。但協(xié)和院方庫有許多特有疾病需保留，兩庫中編碼不一致的情況也需要人工處理。我院病案科人員開發(fā)了一款編碼匹配工具，在兩庫的映射匹配中發(fā)揮了重要作用。

1 編碼匹配工具

1.1 匹配規(guī)則

該工具可按照編碼的相近程度進行匹配，需要人工匹配的條目可在該工具中完成。編碼的相近程度用敏感級別來限定，敏感級別“1”“2”“3”“4”……分別代表編碼的前“1”“2”“3”“4”位完全相同，例如敏感級別為“3”，則前3位完全匹配的編碼會出現(xiàn)在匹配框中。如圖1所示，左上角列表導(dǎo)入?yún)f(xié)和編碼庫，右上角列表導(dǎo)入國家?guī)欤c擊左側(cè)的任意一個需要匹配的編碼，如P00.101，則右側(cè)出現(xiàn)所有P00相關(guān)編碼，最為相近的編碼條目底色變?yōu)楹谏匝杆僬业较嘟臈l目。

1.2 標注標識信息和備注信息

通過對相近條目的疾病和編碼進行分析，選擇國臨庫中合適的條目將院方庫中的條目與之相匹配，點擊增加新匹配按鈕，匹配后的結(jié)果出現(xiàn)在最下面的列表框中。匹配后的條目可根據(jù)類型需要選擇不同的標識信息，也可添加備注信息，將編碼庫條目分門別類，以便后期分類處理。左上角列表協(xié)和編碼庫可以添加的標識信息有：編碼錯誤、重復(fù)擴展、院方待擴展和其他，見圖1。最下面的匹配后列表框中每條記錄可添加的標識信息有：院方庫編碼錯誤、標準庫（國臨庫）編碼錯誤、院方特有疾病、院方庫重復(fù)擴展和其他，見圖2，同時可添加備注信息。

1.3 方便信息搜索

在每條疾病名稱下可選擇“在百度中搜索”，點擊鏈接到百度搜索疾病界面，方便查找疾病信息，以實現(xiàn)科學、準確的匹配[6]。

1.4 參照庫的添加

在比對的兩庫中可增加參照庫，如北京版疾病編碼庫，作為匹配時的參考庫[7]，見圖3。并且參照庫可以添加多個，以實現(xiàn)不同版本編碼庫之間的比對和借鑒。

1.5 匹配結(jié)果可導(dǎo)出

最終匹配結(jié)果如圖4所示?？蓪⑵ヅ浜蠼Y(jié)果和暫時未匹配條目分別導(dǎo)出Excel表格，以便后期根據(jù)標識和備注信息進行批量處理。該工具由我院病案科劉海民老師負責開發(fā)完成，匹配人員在試用中提出改進建議，從而使該匹配工具更加高效、科學、靈活、方便。該工具將大量需要人工處理的條目利用自動化手段進行處理，提高了匹配效率和準確度[8]。

2 匹配結(jié)果

國臨庫與院方庫兩個庫中編碼（類目、亞目、擴展碼）和名稱完全相同的條目自動匹配完成，剩余條目由我院病案科9名專業(yè)編碼人員利用上述匹配工具進行匹配，將匹配后的條目根據(jù)標識信息分為以下類型具體分析。首先按疾病名稱是否相同分為兩類，在每一類下，編碼不同又分為兩種情況：亞目或類目不同和僅擴展碼不同。

2.1 編碼不同、名稱完全相同

2.1.1 院方庫與國臨庫編碼類目、亞目相同（骨折要至細目相同，下同），但擴展碼不同 擴展碼是各個醫(yī)院根據(jù)各具體情況進行的擴展，如增加編碼庫中沒有的某種疾病編碼等[9]，隨意性較大，編碼庫中絕大多數(shù)是擴展碼不同的情況[10]，這類編碼匹配后可進入無問題配對組：

例：院方庫：K83.005急性化膿性梗阻性膽管炎

國臨庫：K83.003急性化膿性梗阻性膽管炎

2.1.2 院方庫與國臨庫編碼類目或亞目不同 分為三種情況，一是院方庫編碼錯誤；二是國臨庫編碼問題；三是因疾病同名不同性質(zhì)導(dǎo)致兩庫中的編碼完全不同。

①院方庫編碼錯誤：匹配后進行備注說明

例：院方庫：H10.803泡性結(jié)膜炎

國臨庫：H10.103泡性結(jié)膜炎

標注：院方庫編碼錯誤（正確編碼H10.1）

②國臨庫編碼錯誤：匹配后進行備注說明

例：院方庫：A49.820革蘭陰性桿菌感染

國臨庫：A49.902革蘭陰性桿菌感染

標注：國臨庫編碼錯誤（正確編碼A49.8）

③名稱雖相同但并不是同一種疾?。ㄈ缦忍煨浴⒑筇煨?、開放性、閉合性，名稱未標注明確）[11]。后續(xù)人工再匹配。

例：院方庫：I51.001房間隔缺損

國臨庫：Q21.100房間隔缺損

2.2 編碼不同、名稱不同

2.2.1 擴展碼不同 院方庫與國臨庫名稱不同，但可確定為同一疾病[12]，編碼類目、亞目相同，擴展碼不同。

①疾病中文名稱叫法不同，英文名稱與中文譯名的區(qū)別[13]，但可確定為同一疾病，編碼類目、亞目相同，可進入無問題配對組[14]。

例：院方庫：Q20.410心室雙入口

國臨庫：Q20.400雙入口心室

②院方庫將疾病英文名稱與中文名稱認為不是同一種疾病分別進行了擴展，匹配后其中一個配對可進入無問題配對組，其余配對需標注院方庫重復(fù)擴展。

例：院方庫：A52.101+夏科氏關(guān)節(jié)病

A52.103+神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎

國臨庫：A52.103+夏科關(guān)節(jié)病

A52.101+夏科氏關(guān)節(jié)病與A52.103+夏科關(guān)節(jié)病匹配后進入無問題配對組

A52.103+神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎與A52.103+夏科關(guān)節(jié)病匹配后

標注：院方庫重復(fù)擴展（同A52.101+）

③由于院方庫名稱不準確，但可確定為同一疾病，編碼類目、亞目相同?？蛇M行配對，但需備注院方庫名稱錯誤。

例：院方庫：K11.902頜下腫物

國臨庫：K11.903頜下腺腫物

標注：院方庫名稱錯誤（正確：頜下腺腫物）

2.2.2 編碼類目或亞目不相同 院方庫與國臨庫名稱不同，但可確定為同一疾病，編碼類目或亞目不相同?？煞譃閮煞N情況，院方庫編碼錯誤和國臨庫編碼錯誤。

①院方庫編碼錯誤：匹配后進行備注說明

例：院方庫：K41.001股嵌頓疝

國臨庫：K41.302嵌頓性股疝

標注：院方庫編碼錯誤（正確編碼K41.3）

②國臨庫編碼錯誤：匹配后進行備注說明

例：院方庫：K08.806殘留牙冠

國臨庫：K08.302殘冠

標注：國臨庫編碼錯誤（正確編碼K08.8）

2.2.3 院方庫與國臨庫無法匹配 ①院方庫分類較粗而國臨庫分類較細，無法將院方概念寬泛的某編碼與國臨庫中任意一個編碼匹配[15]。需備注院方庫待擴展。

例：院方庫：M62.421上肢肌攣縮

標注：院方庫待擴展（分上臂、前臂、手部）

國臨庫：M62.402上臂肌肉攣縮

M62.403前臂肌肉攣縮

M62.404手部肌攣縮

②院方庫分類較細，國臨庫較粗或未分類。院方庫編碼匹配至國臨庫同類目、亞目下的擴展碼00。需備注院方庫特有疾病，保留協(xié)和特色。這里注意院方庫中疾病名稱是否正確、合理，不妥之處需在備注中標明正確合理的疾病名稱[16]。

例：院方庫：M35.818 Schimke綜合征

國臨庫：M35.800結(jié)締組織其他特指的系統(tǒng)性受累

標注：協(xié)和特有疾病

③院方庫疾病無法匹配，不能做出準確判斷的，需在備注中說明情況，后續(xù)討論解決。

根據(jù)上述分類，最后形成不同匹配類型列表。國臨庫與協(xié)和庫共有的疾病編碼有14 191條，占協(xié)和庫編碼總數(shù)的比例為90.14%。其中無問題匹配條目13 377條，協(xié)和庫編碼有誤條目600條，國臨庫問題條目69條，協(xié)和庫分類過粗條目33條，協(xié)和庫重復(fù)擴展條目112條。另外協(xié)和庫中的特有疾病1552條，占協(xié)和庫編碼總數(shù)的9.86%。具體分類條目和占比見圖5。

后期將針對圖5中列出的不同類型進行處理：對于無問題匹配的條目，直接對應(yīng)轉(zhuǎn)換即可；對協(xié)和特有疾病在國臨庫類目00中擴展后即可保留；對于院方庫中的編碼和名稱錯誤，經(jīng)編碼人員集中論證后予以糾正；對于院方庫分類過粗的問題，根據(jù)國臨庫的標準進一步細分；對于重復(fù)擴展的問題，刪除重復(fù)的條目；對于國臨庫的錯誤，經(jīng)分析論證提交國家臨床版代碼庫維護機構(gòu)處理。

3 討論

編碼庫的映射轉(zhuǎn)化可按照上述方案實施，但對于協(xié)和醫(yī)院龐大的歷史數(shù)據(jù)來說，如何將已有的病案首頁編碼數(shù)據(jù)庫與現(xiàn)有的國臨庫對接[17]，這項工作要復(fù)雜的多。因為歷史數(shù)據(jù)都以院方庫的編碼形式存在，編碼轉(zhuǎn)換時要全面考慮已編碼的病歷如何更改編碼的問題。對于分類過粗的編碼，如有必要，可將這些病歷找出，按國臨庫較細的分類再進行編碼；對于重復(fù)擴展的問題，也將這部分病歷找出重新按國臨庫的標準編碼，這項工作將耗費大量人力[18]。當然，也可以以編碼庫轉(zhuǎn)化時間為節(jié)點，將原有歷史庫備份，在需要查閱時按照原有協(xié)和庫的編碼檢索。

統(tǒng)一全國疾病與分類編碼庫，是數(shù)據(jù)采集和結(jié)果分析的重要依據(jù)[19-20]，是規(guī)范疾病編碼的要求，也是推廣和使用DRGs的迫切需要[21-22]?？傊?，積極響應(yīng)上級要求，做好疾病代碼庫的映射和轉(zhuǎn)化，同時做好歷史數(shù)據(jù)的保存和銜接，是我們這項工作的最終目的。

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（收稿日期：2018-07-24 本文編輯：封 華）