王立新教授以“伏邪”理論治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病緩解期經(jīng)驗(yàn)

代悅蔓　王立新

[摘要] 王立新教授研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病多年，以“伏邪”理論為基礎(chǔ)，初步構(gòu)建伏邪理論辨證體系，認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病緩解期主要與陰虛髓虧、風(fēng)邪內(nèi)伏和陽虛髓虧、風(fēng)寒濕內(nèi)伏等關(guān)系密切，根據(jù)患者四診資料，綜合分析病因病機(jī)，辨證處方，采用溫陽生精補(bǔ)髓、祛邪通絡(luò)以及滋陰補(bǔ)髓、祛邪活絡(luò)兼清熱等治法，臨床效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病；伏邪；中醫(yī)藥治療；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號] R249 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0126-04

[Abstract] Professor Wang Lixin has studied the demyelinating disease of central nervous system for many years. Based on the theory of "hidden pathogen"， he has preliminarily constructed the syndrome differentiation system of the theory of hidden pathogen. Professor Wang takes the opinion that there was a close relationship between demyelinating disease of the central nervous system in remission stage and Yin-marrow deficiency， wind pathogen internal accumulating， Yang-marrow deficiency， and wind cold dampness internal accumulating. According to the patient′s four diagnostic data， comprehensive analysis of the etiology and pathogenesis， and using syndrome differentiation prescriptions， the treatment methods such as warming Yang engendering essence supplementing marrow， eliminating pathogen dredging collaterals， nourishing Yin supplementing marrow， eliminating pathogen activating collaterals and clearing heat are biult. These treatment methods have significant clinical effects.

[Key words] Demyelinating disease of the central nervous system； Hidden pathogen； Chinese medicine treatment； Experience of famous doctor

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是一大組免疫介導(dǎo)相關(guān)的累及腦和/或脊髓的炎性脫髓鞘病，臨床常見的疾病包括多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）[1]、視神經(jīng)脊髓炎（neuro-optic myelitis，NOM）[2]，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率等特點(diǎn)[3-4]。其臨床癥狀常由于病灶位置不同而表現(xiàn)各異，常見癥狀有麻木疼痛、肢體無力、活動受限、視力障礙、頭暈頭痛、共濟(jì)失調(diào)、二便異常等[5-6]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病目前具體病因尚不完全清楚，研究認(rèn)為主要由免疫介導(dǎo)，可能與感染、自身免疫反應(yīng)、遺傳、環(huán)境等因素相關(guān)[7-10]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療緩解期中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病主要以控制疾病進(jìn)展為主要目標(biāo)[3，11]，推薦使用疾病修正治療（disease modifying therapy，DMT）[12]，β-干擾素為目前一線治療藥物，但存在費(fèi)用高且操作不便等缺點(diǎn)，而二線、三線治療藥物，如米托蒽醌、環(huán)磷酰胺等臨床療效不明顯[13]，且存在巨大的肝腎損害[14]。而中醫(yī)藥在控制疾病復(fù)發(fā)及進(jìn)展方面較西藥具有較大優(yōu)勢[15]。王立新教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，已發(fā)表“伏邪”理論論治脫髓鞘疾病相關(guān)論文。王教授從事中西醫(yī)結(jié)合防治神經(jīng)疾病20余年，在中醫(yī)理論辨證治療脫髓鞘疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并從經(jīng)典出發(fā)，立足“伏邪”致病逐步形成成熟的辨證體系，根據(jù)病因病機(jī)、證候表現(xiàn)辨證論治，采用溫陽生精補(bǔ)髓、祛邪通絡(luò)以及滋陰補(bǔ)髓、祛邪活絡(luò)兼清熱等治法，在治療緩解期脫髓鞘疾病中效果顯著?，F(xiàn)將王立新教授辨證論治中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病緩解期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 以“伏邪”理論辨治緩解期中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

1.1 以“伏邪”理論認(rèn)識脫髓鞘疾病病因病機(jī)

“伏邪”又稱伏氣，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《靈樞·五變》曰“黃帝曰：人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至；蓄積留止，大聚乃起”，認(rèn)為邪氣集聚，久而發(fā)病。《素問·陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為：“冬傷于寒，春必溫??；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，更是準(zhǔn)確描述了伏邪致病的發(fā)病特點(diǎn)。后世醫(yī)家不斷發(fā)展，清代葉子雨更是進(jìn)一步闡述了伏邪與陰陽的密切關(guān)系，認(rèn)為“然伏氣之為病，固有陰陽互根，上下相乘之變，而尤重于重陰必陽，重陽必陰”。據(jù)此，王教授認(rèn)為從“伏邪”理論出發(fā)，陰陽失衡是脫髓鞘疾病的根本病因。

對于伏邪致病，可有不同表現(xiàn)形式。清代劉吉人在《伏邪新書》中對伏邪致病的各種形式做了清晰的闡述：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”。正如《伏邪新書》所言，治療不得法病情可遷延，遺邪內(nèi)伏，亦可復(fù)發(fā)。王教授認(rèn)為，脫髓鞘疾病病情反復(fù)，病程遷延難愈，感邪而不發(fā)或是初感而治不得法，均會出現(xiàn)病情反復(fù)難愈之狀。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病因病灶部位不同而癥狀表現(xiàn)各異，但患者多因肢體乏力、麻木疼痛等影響生活來就診。《靈樞·海論》篇說：“經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。”諸多醫(yī)家認(rèn)為本病雖多以肢體關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)，但仍需以臟腑論治[16-18]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《難經(jīng)·二十八難》“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬腦”?！端貑枴の迕}生成篇》“諸髓者，皆屬于腦”，《靈樞·海論》“腦為髓之?！保X為諸陽之首，腎為精氣之所取，腎中精氣不足，則無以充養(yǎng)全身臟腑經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而出現(xiàn)肢體乏力、麻木甚至疼痛，頭暈頭痛等證[16]。王教授認(rèn)為“人體先天或后天失養(yǎng)，肝腎精血不足、督脈空虛是病之本，“風(fēng)、寒、濕邪初起伏于膜原，后循督脈內(nèi)伏于腦、脊髓，遇感觸發(fā)是病因”；而其之所以復(fù)發(fā)率高，乃是正虛、風(fēng)邪內(nèi)伏所致。腎藏精化氣，肝藏血，肝腎精血充養(yǎng)是腦脊髓功能正常發(fā)揮的保證。若臟腑功能失調(diào)，肝腎精血不足，督脈陽郁氣結(jié)則生內(nèi)風(fēng)；風(fēng)邪藏于督脈、髓內(nèi)則為伏風(fēng)；另精生血，肝藏血，精血不足，肝風(fēng)內(nèi)動，亦成伏風(fēng)。風(fēng)性屬陽，主升，其用溫，易化熱，熱傷經(jīng)絡(luò)，津血循環(huán)障礙，血瘀痰凝，挾內(nèi)伏之風(fēng)為病，則膜原受損，神機(jī)失用而為病。

1.2 以“伏邪”理論治療緩解期中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

1.2.1 陰虛髓虧，風(fēng)邪內(nèi)伏 患者素體陰虛或陽邪日久，耗傷陰精，而至陰虛，腎為先天之本，主骨生髓，腎陰虧虛，則表現(xiàn)為四肢或單肢軟癱或硬癱、麻木疼痛，肌肉消瘦、手足心熱、雙目或單眼視力減退、口咽干燥、二便失禁或失暢、顏面萎黃、顴紅、毛發(fā)焦、口唇紅干、舌紅尖赤少津、苔薄黃干、脈多虛數(shù)或沉澀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)為百病之長?！憋L(fēng)邪由于其流動不居、善行數(shù)變的特點(diǎn)，因此其致病臨床表現(xiàn)各異且多變。治以滋陰補(bǔ)髓，祛邪活絡(luò)兼清熱。處方：熟地黃、龜板、黃精、首烏、鹿角膠、威靈仙、烏梢蛇、馬錢子粉（炙）加減。

1.2.2 陽虛髓虧，風(fēng)寒濕內(nèi)伏 本證患者平素多有畏寒怕冷、四肢不溫等表現(xiàn)，因陽氣虧虛，無以溫化水濕，日久化生寒濕之邪且陽不制陰，日久陰氣內(nèi)盛夾伏藏之邪而發(fā)病。清代田云槎《伏陰論》闡述了“春夏感受寒濕陰邪，不即為病，伏于肺、脾、腎三經(jīng)孫絡(luò)，乘人陰氣內(nèi)盛時(shí)，隨從陰化而發(fā)”。因此王教授通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，本證患者多表現(xiàn)為視力下降或視物模糊，四肢或偏側(cè)肢體癱發(fā)涼，麻木疼痛，畏寒喜溫，二便失常，納呆，小腹脹，頭目昏眩，顏面青白色黑，舌淡苔白，脈多沉遲無力。治以溫陽生精補(bǔ)髓、祛邪通絡(luò)為法。處方以鹿茸粉、肉蓯蓉、巴戟天、馬錢子（炙）、伸筋草、熟地黃加減。

2 病案舉隅

2.1 陰虛髓虧，風(fēng)邪內(nèi)伏證

患者，女，32歲，因“全身抽痛、視力減退半年余”于2017年6月8日至廣東省中醫(yī)院就診，患者半年前外感后出現(xiàn)全身麻木疼痛，視力減退，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI提示顱內(nèi)多發(fā)脫髓鞘改變，進(jìn)一步完善腦脊液檢查，腦內(nèi)水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP-4）陽性，診斷為“視神經(jīng)譜系病”，給予激素沖擊治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)，逐漸停用激素治療后出現(xiàn)全身麻木疼痛，時(shí)伴肌肉抽痛，視物模糊，遂來診。癥見周身麻木疼痛，脅肋部束帶感，視物不清，口干，盜汗，大便干結(jié)，舌紅少津苔黃，脈數(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙眼視力檢查下降，右眼明顯，余未及明確陽性體征。西醫(yī)診斷：視神經(jīng)譜系??；中醫(yī)診斷：陰虛髓虧、風(fēng)邪內(nèi)伏證?？紤]患者近期病情仍有反復(fù)，暫維持目前激素治療基礎(chǔ)上予滋陰補(bǔ)髓，祛邪活絡(luò)清熱之劑。具體方藥如下：熟地黃20 g、龜板15 g（先煎）、黃精20 g、山萸肉15 g、女貞子15 g、紫河車10 g、枸杞子10 g、紅參15 g（另煎）、肉桂5 g（焗服）、烏梢蛇15 g、威靈仙15 g、秦艽10 g、狗脊10 g、馬錢子粉0.3 g（沖服）。7劑，水煎服。二診（2017年6月15日）患者抽痛癥狀明顯改善，仍有肢體麻木疼痛、視物不清，口干好轉(zhuǎn)，大便仍干結(jié)，舌紅少津苔微黃，脈數(shù)。遂予上方加桑枝15 g、伸筋草15 g。14劑，水煎服。三診（2017年6月29日）患者抽痛消失，肢體麻木疼痛逐漸減輕，大便通暢，舌紅少津苔薄，脈數(shù)。開始逐漸減少激素用量，遂遵上方制為蜜丸服用，半年后（2017年1月）隨訪，激素已停用，病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者以周身抽痛及視物不清為主癥起病，患者陰虛髓虧，無以濡養(yǎng)筋骨肌肉，故而出現(xiàn)周身麻木疼痛；陰虛日久，津液耗傷，故而出現(xiàn)口干、盜汗、大便干結(jié)、舌紅少津等一派陰虛之象。《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，目者，心之使也，心者，神之會也，故神經(jīng)亂而不轉(zhuǎn)?！惫孰m然表現(xiàn)為眼部癥狀，實(shí)則仍是臟腑虛弱所致，正如《靈樞·海論》曰“髓海不足，……目無所見”，患者腎陰虧虛，腎精不足，最終影響視力，出現(xiàn)視物模糊。治以滋陰補(bǔ)髓、祛邪活絡(luò)。方中熟地黃滋補(bǔ)腎陰、填精益髓；龜甲滋陰潛陽、益腎健骨；黃精、女貞子養(yǎng)陰益腎；山萸肉益腎精、助腎陽，以奏平補(bǔ)腎陰腎陽之功；紫河車為血肉有情之品，可補(bǔ)腎陽、益精血，且養(yǎng)陰之力更強(qiáng)，以補(bǔ)腎益精；枸杞子滋腎養(yǎng)陰、平補(bǔ)腎精；紅參補(bǔ)氣生津、扶正祛邪；肉桂補(bǔ)火助陽以奏陰中求陽之效；烏梢蛇、威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)止痛；秦艽祛風(fēng)通絡(luò)止痛兼以清退虛熱；狗脊溫養(yǎng)肝腎、通調(diào)百脈；馬錢子粉搜風(fēng)通絡(luò)止痛，善治周身疼痛?？v觀全方，在重用滋補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上，加用適量補(bǔ)腎益陽之品，以期陽中求陰[19]。張景岳《新方八略引》曰：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮?！倍\中，患者抽痛好轉(zhuǎn)，盜汗消失，仍周身麻木疼痛、口干、大便干結(jié)等，考慮患者陰虛日久，需緩緩補(bǔ)之，則上方基礎(chǔ)上加用桑枝、伸筋草以加強(qiáng)舒經(jīng)通絡(luò)之效。三診中患者諸癥均有緩解，遂遵上方制為蜜丸長期服用，滋陰補(bǔ)髓，扶正祛邪。

2.2 陽虛髓虧，風(fēng)寒濕內(nèi)伏證

患者，女，52歲，因“雙上肢麻木、疼痛、無力2年余，加重2周”于2017年4月13日至廣東省中醫(yī)院就診，患者2年前勞累后出現(xiàn)雙上肢麻木、疼痛，持物不穩(wěn)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱+頸椎MRI提示延髓、頸2～4、T2～T3水平脊髓內(nèi)斑片狀異常信號，擬診為多發(fā)性硬化，給予激素沖擊治療后癥狀好轉(zhuǎn)，2周前因勞累上述癥狀加重，外院激素沖擊治療后癥狀改善不明顯，遂來診。癥見雙上肢麻木疼痛，脅肋部束帶感，畏寒，舌淡，苔薄白，脈沉。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見：神志清，雙上肢淺感覺減退，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。西醫(yī)診斷：MS。中醫(yī)診斷：陽虛髓虧、風(fēng)寒濕邪內(nèi)伏證，在逐漸撤減激素基礎(chǔ)上治宜溫陽生精補(bǔ)髓、祛邪通絡(luò)，具體方藥如下：鹿角膠15 g（烊服）、肉蓯蓉20 g、巴戟天15 g、淫羊藿15 g、當(dāng)歸10 g、紅花10 g、補(bǔ)骨脂15 g、黃精20 g、狗脊10 g、熟地黃20 g、伸筋草15 g、威靈仙15 g、桑枝15 g、僵蠶10 g、馬錢子粉0.2g（沖服）。7劑，水煎服。二診（2017年4月20日）患者疼痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，肢體活動較前有力，仍麻木明顯，畏寒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。繼以溫陽生精補(bǔ)髓、祛邪通絡(luò)之劑，上方基礎(chǔ)上加烏梢蛇粉15 g（沖服），7劑，水煎服。三診（2017年4月27日）患者麻木疼痛均緩解，畏寒癥狀較前減輕，遂于上方煉為蜜丸長期服用，半年后（2017年11月）隨訪，患者活動自如，未再發(fā)作。

按語：腎藏精，為先天之本，主骨生髓。《素問·上古天真論》中曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！北静』颊吣赀^五旬，腎氣虧虛，主骨生髓之力不足，故出現(xiàn)肢體麻木、疼痛。陽氣虧虛，陰氣偏亢，溫化無權(quán)，故出現(xiàn)畏寒、舌質(zhì)淡。故而本虛為病之根本，從虛損入手以辨證論治[20]，選以溫陽生精補(bǔ)髓、祛邪通絡(luò)之劑，方中鹿角膠補(bǔ)腎陽、益精血、生精補(bǔ)髓以強(qiáng)筋健骨；肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽以潤五臟、長肌肉；淫羊藿、巴戟天合用共奏補(bǔ)腎陽、益腎精之功；當(dāng)歸、紅花共奏補(bǔ)血活血止痛之功，以潤筋骨皮膚兼以活血而發(fā)揮止痛之效；熟地黃滋補(bǔ)真陰以安五臟、和血脈、潤肌膚；伸筋草、威靈仙、桑枝合用以利關(guān)節(jié)、養(yǎng)津液、行水祛風(fēng)以奏祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功；僵蠶祛風(fēng)止痛；馬錢子研末沖服以通絡(luò)止痛。縱觀全方，重用肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟天、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，加之鹿角膠補(bǔ)肝腎、益精血，更與紅花、桑枝等活血通絡(luò)藥同用，共奏溫陽生精補(bǔ)髓、祛邪通絡(luò)之功。二診中，患者癥狀明顯緩解，仍麻木明顯，遂前方基礎(chǔ)上加用烏梢蛇粉祛風(fēng)通絡(luò)，因其尤善治病久邪深之特點(diǎn)。

3 結(jié)語

中醫(yī)藥在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在能夠有效地緩解癥狀而提高生活質(zhì)量，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段聯(lián)用可以在快速控制病情的基礎(chǔ)上，有效緩解或減少全身不適癥狀，且毒副作用小，能延緩或控制疾病的發(fā)生發(fā)展。王教授對中西醫(yī)結(jié)合治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，伏邪學(xué)說理論指導(dǎo)下的辨證論治為脫髓鞘疾病的中醫(yī)藥治療帶來了新的切入點(diǎn)。從MS與NOM的流行病學(xué)、發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀體征入手，采用中醫(yī)“審證求因”“取象比類”等方法，結(jié)合多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)分析總結(jié)歷代醫(yī)家關(guān)于“伏邪”學(xué)說的論述，從而提出“人體先天或后天失養(yǎng)，肝腎精血不足、督脈空虛是病之本，風(fēng)、寒、濕邪初起伏于膜原，后循督脈內(nèi)伏于腦、脊髓，遇感觸發(fā)是病因”；治療方面緩解期以“補(bǔ)益精氣、固護(hù)正氣為主，兼托邪外出以防復(fù)發(fā)”，進(jìn)而初步構(gòu)建了該病的中醫(yī)防治體系。

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（收稿日期：2018-05-23 本文編輯：封 華）