基于病原微生物特性綜合治療術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床效果

袁淮濤　黃良文　任建偉　劉建民

[摘要] 目的 總結(jié)顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床診治體會(huì)，探討治療術(shù)后顱內(nèi)感染的有效方法。 方法 采用回顧性分析方法，選擇廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2007年1月～2015年3月收治的26例術(shù)后顱內(nèi)感染患者，所有患者均采用綜合治療，如腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)，靜脈及鞘內(nèi)使用頭孢曲松鈉或其他敏感抗生素。觀察患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)情況、抗菌藥物的選擇情況、腦脊液引流及鞘內(nèi)給藥方法的選擇情況、治愈例數(shù)及治愈時(shí)間。 結(jié)果 14例腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性（53.8%），其中金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌4例，產(chǎn)氣腸桿菌2例，大腸埃希菌2例，銅綠假單胞菌2例。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌的12例陰性患者均應(yīng)用頭孢曲松鈉靜脈注射和鞘內(nèi)給藥；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌的患者使用頭孢曲松鈉效果較差，1例改用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，1例改用美羅培南。15例患者選擇腰大池置管持續(xù)引流，11例患者行腰椎穿刺、腦脊液置換。26例患者全部治愈，腰椎穿刺術(shù)患者與腰大池置管患者的治愈時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 基于病原微生物特性，采用綜合療法對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染有良好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)感染；神經(jīng)外科；綜合治療；病原微生物

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（b）-0118-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of clinical diagnosis and treatment about the intracranial infection after craniocerebral operation， and to explore an effective method for the treatment of postoperative intracranial infection. Methods By retrospective analysis， 26 patients with intracranial infections after operation admitted to the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2007 to March 2015 were selected. All of the cases were treated with comprehensive treatment， such as cerebrospinal fluid cytology examination， bacterial culture， intravenous and intrathecal use of Ceftriaxone Sodium or other sensitive antibiotics. The conditions of cerebrospinal fluid bacterial culture， choice of antibacterial agents， choice of cerebrospinal fluid drainage and intrathecal administration， healing cases and healing time were observed. Results The results of cerebrospinal fluid bacterial culture in 14 cases were positive （53.8%）， among which， there were 4 cases of Staphylococcus aureus， 4 cases of Staphylococcus epidermidis， 2 cases of Enterobacter aeruginosa， 2 cases of Escherichia coli and 2 cases of Pseudomonas aeruginosa. All of 12 cases of patients with negative cerebrospinal fluid bacterial culture results of Staphylococcus aureus and Epidermis staphylococcus， Enterobacter aeruginosa， Escherichia coli and cerebrospinal fluid culture were taken intravenous Ceftriaxone Sodium and intrathecal drug delivery. The effect of Ceftriaxone Sodium on patients whose cerebrospinal fluid bacterial culture result was Pseudomonas aeruginosa was poor. Therefore， 1 case was converted to Cefoperazone Sodium and Tazobactam， and 1 case was converted to Meropenem. Fifteen patients selected continued lumbar cistern drainagee， 11 cases selected lumbar puncture， cerebrospinal fluid replacement. Twenty-six patients were all cured， the difference of the healing time between lumbar puncture patients and lumbar cistern drainagee patients was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Based on the characteristics of pathogenic microorganisms， comprehensive therapy has a good effect on postoperative intracranial infection.

[Key words] Intracranial infection； Neurosurgery； Comprehensive treatment； Pathogenic microorganism

顱腦術(shù)后引發(fā)的顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后常出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為8%左右，近年有逐漸增高的趨勢(shì)，直接影響手術(shù)效果，延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間，嚴(yán)重者甚至造成不同程度的后遺癥，增加致殘率和病死率[1]。有效預(yù)防和控制術(shù)后顱內(nèi)感染對(duì)神經(jīng)外科治療效果的評(píng)估至關(guān)重要[2-4]，如何快速有效地治療術(shù)后顱內(nèi)感染是臨床工作的一大難題。本研究通過(guò)回顧性分析顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染治療措施及結(jié)果，研究基于病原微生物的生物學(xué)特性的綜合療法對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2015年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）顱腦科接受Ⅰ類切口顱腦手術(shù)發(fā)生顱內(nèi)感染的患者，共26例，男15例，女11例；年齡18～75歲，平均（50.2±5.9）歲；其中急診手術(shù)17例，擇期手術(shù)9例；其中鉆孔置管引流術(shù)12例，后顱窩手術(shù)10例，幕上開(kāi)顱手術(shù)4例；術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀時(shí)間3.5～10 d，平均（5.4±1.1）d。

1.2 顱內(nèi)感染的診斷

①出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等典型臨床癥狀及體征；②血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）>10×106/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）>75%；腦脊液WBC>10×106/L+血糖（Glu）<2.5 mmol/L；③腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性[5-6]。

1.3 治療方法

①高度可疑顱內(nèi)感染患者，立刻拔除引流管，清除引流管口分泌物或處理腦脊液漏。②腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)用藥：靜脈滴注生理鹽水100 mL+頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10983036）1 g，每12小時(shí)給藥1次。③腰大池置管持續(xù)引流腦脊液，每日引流200 mL，如果患者不同意行腰大池置管引流術(shù)則每日行腰椎穿刺、腦脊液置換術(shù)；鞘內(nèi)給藥：生理鹽水10 mL+頭孢曲松鈉100 mg，每日1次。④根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，深入研究病原微生物的生物學(xué)特性，了解其適合生長(zhǎng)的酸堿環(huán)境，注意調(diào)整所用藥物的酸堿度，以營(yíng)造抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的環(huán)境。⑤根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗生素，如頭孢曲松鈉耐藥，可選用美羅培南或頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（舒普深）和萬(wàn)古霉素。⑥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糖尿病患者積極控制血糖。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：痊愈，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效，病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步，用藥后病情好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無(wú)效，用藥72 h后病情無(wú)明顯進(jìn)步或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原微生物

26例患者中有14例腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（53.8%），其中金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌4例，產(chǎn)氣腸桿菌2例，銅綠假單胞菌2例，大腸埃希菌2例。

2.2 抗菌藥物的選擇

病例中，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌均對(duì)頭孢曲松鈉敏感，12例腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性患者均應(yīng)用頭孢曲松鈉靜脈注射和鞘內(nèi)給藥；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌患者也對(duì)頭孢曲松鈉敏感，但治療1周后效果較差，后1例改用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，1例改用美羅培南。

2.3 腦脊液引流及鞘內(nèi)給藥方法的選擇

15例患者選擇腰大池置管持續(xù)引流，通過(guò)引流管鞘內(nèi)注射抗菌藥物，每日1次。為避免長(zhǎng)期置管感染，置管10 d如患者仍未治愈，則拔除引流管，選擇其他腰椎間隙重新置管；11例患者行腰椎穿刺、腦脊液置換，通過(guò)腰椎穿刺針鞘內(nèi)注射抗菌藥物，每日1次。

2.4 治療效果

26例患者全部達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，治愈時(shí)間為（16.5±6.5）d。選擇腰椎穿刺術(shù)的治愈時(shí)間為（17.7±5.5）d，選擇腰大池置管的治愈時(shí)間為（15.4±6.1）d。經(jīng)t檢驗(yàn)，腰椎穿刺術(shù)患者與腰大池置管患者的治愈時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

顱內(nèi)感染是開(kāi)顱術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可明顯影響患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)及預(yù)后，使術(shù)后的病死率和致殘率升高。任曉輝等[8]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染率約為10.5%，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為13.4%，低齡、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、后顱窩和腦室內(nèi)手術(shù)是術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。譚博等[9]研究顯示，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為2.0%～4.0%，多發(fā)生于術(shù)后3～7 d，常并發(fā)腦水腫、腦積水、腦膨出、顱內(nèi)高壓和切口感染等，并相互影響而加重顱內(nèi)感染[10-12]。我院在充分利用病原微生物的生物學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上采用綜合治療，取得了較好的療效。診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

早診斷、早治療。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀的的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，以明確感染菌選擇敏感而有效的抗生素治療。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)以前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性地選擇抗生素以盡早控制顱內(nèi)感染，防止病情惡化。尤其要注意的是，合并有肺部感染、泌尿系感染的患者顱內(nèi)感染往往容易被忽視。即使發(fā)熱考慮其他系統(tǒng)感染，也應(yīng)積極排除顱內(nèi)感染，避免延誤治療，導(dǎo)致不可逆的腦損害。本研究做到了早診斷，及早積極治療，痊愈率達(dá)到100%。

抗生素的選擇?？股貞?yīng)用在神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的治療中起著舉足輕重的作用[13-16]，治療顱內(nèi)感染的關(guān)鍵是選用能夠通過(guò)血腦屏障的敏感的抗菌藥物。但腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率往往很低，因此在目前實(shí)際工作中，經(jīng)驗(yàn)性治療仍然是治療顱內(nèi)感染這一嚴(yán)重疾病的重要手段。經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素是否適宜，病原菌對(duì)所用抗生素是否敏感，與治療效果有直接關(guān)系。2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）Ⅻ神經(jīng)外科感染的防治，對(duì)病原未明的化膿性腦膜炎，推薦氨芐西林+三代頭孢或萬(wàn)古霉素+三代頭孢等[17]。參考上述指導(dǎo)意見(jiàn)，本研究中，經(jīng)驗(yàn)性治療選取頭孢曲松鈉，基本覆蓋了常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性及革蘭陰性致病菌，鞘內(nèi)給藥安全，而且頭孢曲松鈉能透過(guò)血腦屏障，在腦脊液中有較高的濃度，一般能取得較好的療效。對(duì)于不敏感的銅綠假單胞菌則選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉或美羅培南，對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌則加用萬(wàn)古霉素（病例中無(wú)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者），均取得了較好的療效。

如果腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，則應(yīng)該重視病原微生物的生物學(xué)特性，如：產(chǎn)氣腸桿菌適宜在酸性的環(huán)境下生長(zhǎng)、繁殖，治療該細(xì)菌感染的患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，了解血液的酸堿度，如果血液pH值較低，則應(yīng)減少氨基酸等偏酸性藥物的應(yīng)用，可適當(dāng)應(yīng)用脂肪乳、碳酸氫鈉等偏堿性的藥物，制造不適宜該細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖的內(nèi)環(huán)境，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。但不宜過(guò)堿而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，以在安全的范圍使內(nèi)環(huán)境的酸堿度不為細(xì)菌生長(zhǎng)助力為度。此法可為治愈術(shù)后顱內(nèi)感染提供很大的幫助。

腦脊液引流不同方式的選擇。腦脊液引流和鞘內(nèi)給藥是控制顱內(nèi)感染非常重要的手段，目前主要采用腰椎穿刺術(shù)和腰大池置管持續(xù)引流術(shù)。腰大池置管持續(xù)引流與腰椎穿刺相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①可較快地將感染的腦脊液引流到體外，減少細(xì)菌的殘留及繁殖，防止膿性分泌物堵塞腦脊液循環(huán)通路造成梗阻性腦積水，減少腦膜粘連，同時(shí)促進(jìn)腦脊液分泌，對(duì)炎性腦脊液起到了置換作用[18-20]。②可以通過(guò)引流管觀察腦脊液外觀，隨時(shí)取腦脊液做細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，了解顱內(nèi)感染控制情況。③通過(guò)釋放感染腦脊液，維持正常的顱內(nèi)壓，并可動(dòng)態(tài)地了解顱內(nèi)壓力的變化，指導(dǎo)脫水藥的使用。④操作簡(jiǎn)單，一次置管可以留置數(shù)日，減少反復(fù)腰穿的痛苦。腦脊液持續(xù)引流加快了腦脊液廓清，能降低腦脊液中的細(xì)菌濃度，并起到降低顱內(nèi)壓的作用。但也有引流管堵塞、置管處污染導(dǎo)致二次顱內(nèi)感染的可能，本研究病例一旦發(fā)生引流管堵塞或引流管留置時(shí)間超過(guò)10 d，則選擇其他椎間隙重新穿刺置管。

本研究中選擇腰椎穿刺術(shù)患者治愈時(shí)間為（17.7±5.5）d，選擇腰大池置管患者治愈時(shí)間為（15.4±6.1）d，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能存在腰大池置管二次感染的可能；本研究中腰椎穿刺釋放腦脊液后，反復(fù)用生理鹽水置換腦脊液，也取得了較好的效果（但每次腰椎穿刺釋放腦脊液所需時(shí)間較長(zhǎng)，大約1 h）；另外也可能與本研究病例數(shù)較少，存在一定的偏倚有關(guān)。

本研究經(jīng)驗(yàn)用藥和目標(biāo)用藥相結(jié)合，充分利用病原微生物的生物學(xué)特性，靜脈用藥聯(lián)合鞘內(nèi)給藥，取得了良好的治療效果，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 于曉晨，張永輝，林琳.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（11）：27-29.

[2] 徐廷偉，敖祥生，秦永芳，等.神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（8）：1758-1760.

[3] 郝晶晶，武元星，王強(qiáng)，等.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及降鈣素原等炎癥標(biāo)志物的診斷價(jià)值[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2016，13（5）：348-351.

[4] 盧加河，楊嬌，王志軍，等.神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（9）：71-73.

[5] 郝京京，武元星，王強(qiáng).神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及降鈣素原等炎性標(biāo)志物的診斷價(jià)值[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2016，13（5）：348-351.

[6] 尚恒夫，王立娟.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染45例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，15（31）：156-157.

[7] 高永濤.腰大池置管腦脊液外引流治療顱內(nèi)感染[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（1）：94-95.

[8] 任曉輝，張揚(yáng)，高之憲，等.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的影響因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（10）：992-996.

[9] 譚博，劉紹明.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14（3）：283-285.

[10] Chen K，Wu Y，Wang Q，et al. The methodology and phar-macokinetics study of intraventricular administration of vancomycin in patients with intracranial infections after craniotomy [J]. J Crit Care，2015，30（1）：211-218.

[11] 陳飛宇，陳光烈，任浩君，等.顱腦外傷患者開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（4）：799-801.

[12] 李波.顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（5）：41-43.

[13] Huang CR，Chen SF，Lu CH，et al. Clinical characteristics and therapeutic ouccomes of nosocomial super-infbction in adult bacterial meningitis [J]. BMC Infect Dis，201l，11：133.

[14] Taha MM，Hassanain S. Subtentorial subdural empyema：report of two cases and review of the literatures [J]. Turk Neurosurg，2011，21（4）：669-673.

[15] Rebuck JA，Murry KR，Rhoney DH，et al. Infection related to intracranial pressure monitors in adults：analysis of risk factors and antibiotic prophylaxis [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69（3）：381-384.

[16] 李曉蘭.臨床藥師參與會(huì)診顱內(nèi)感染患者遴選抗菌藥物的體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（9）：103-105，112.

[17] 趙繼宗，王孝蓉.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）Ⅻ——神經(jīng)外科感染的防治[J].中華外科雜志，2004，42（13）：823-825.

[18] 鐘琪，王偉，李鵬，等.腰池置管腦脊液外引流治療顱內(nèi)感染臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26（3）：359-361.

[19] 李建華，吳以藝，任振超.顱腦損傷伴發(fā)顱內(nèi)感染患者的臨床特點(diǎn)和急性預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（21）：54-56，59.

[20] 林荔青，錢(qián)蘇榮，王劍刃.不同經(jīng)導(dǎo)管給藥方案治療顱內(nèi)感染的臨床療效與安全性比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（26）：40-42，45.

（收稿日期：2018-05-08 本文編輯：張瑜杰）