不同術(shù)式對(duì)急性外傷性硬膜下血腫臨床療效及預(yù)后的影響

王冰冰 壽記新 程森

[摘要] 目的 探討顱腦損傷后急性硬膜下血腫的最佳治療策略。 方法 回顧性分析我院2015年1月～2017年10月收治的114例ASDH患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為血腫清除還納骨瓣術(shù)（craniotomy，CO）組和血腫清除去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy，DC）組，分析兩組患者的臨床特征、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后。 結(jié)果 CO組66例（57.9%），DC組48例（42.1%），與CO組患者相比，DC組患者年齡較?。é?=13.84，P<0.05），其他術(shù)前臨床特點(diǎn)和CT掃描特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DC組患者具有更高的住院死亡率、更差的預(yù)后和更多的新發(fā)血腫（P<0.05）。 結(jié)論 考慮到DC患者的術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，CO也是一種可取的治療ASDH安全有效的手術(shù)方式，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 急性硬膜下血腫；去骨瓣減壓；住院死亡率；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）25-0055-03

[Abstract] Objective To explore the optimal treatment strategy for acute subdural hematoma（ASDH） after craniocerebral injury. Methods The clinical data of 114 patients with ASDH admitted in our hospital from January 2015 to October 2017 were retrospectively analyzed. According to the surgical procedure， the patients were divided into craniotomy （CO） group and the hematoma removal decompressive craniectomy （DC） group. The clinical features， postoperative complications and prognosis between the two groups were analyzed. Results There were 66 patients（57.9%） in the CO group and 48 patients （42.1%） in the DC group. The patients in the DC group were younger than those in the CO group （χ2=13.84， P<0.05）. There were no significant differences in other preoperative clinical features and CT scan features（P>0.05）. Patients in the DC group had higher hospital mortality， worse prognosis， and more new hematomas（P<0.05）. Conclusion Considering CO is also a safe and effective surgical method for the treatment of ASDH in the postoperative complications of DC patients， it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Acute subdural hematoma； Decompressive craniectomy； Hospital mortality； Prognosis

顱腦創(chuàng)傷后急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma，ASDH） 是由橋靜脈撕斷或者腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂，血液積聚在硬腦膜下腔引起，發(fā)生率為10%～30%[1]。ASDH可經(jīng)保守或手術(shù)治療，通常采取的手術(shù)方式為血腫清除去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy，DC）和血腫清除還納骨瓣術(shù)（craniotomy，CO），然而，目前沒(méi)有一級(jí)證據(jù)推薦ASDH的最佳治療策略[2]。CO是在清除血腫之后放回骨瓣，保存顱骨的完整性，更加符合生理特點(diǎn)；DC是清除完血腫后進(jìn)行去骨瓣減壓，為腫脹的腦組織提供充足的空間，很多研究報(bào)道了DC的有效性[3]，然而并非所有的患者在血腫清除后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦腫脹[4]，因此 DC 的理論優(yōu)勢(shì)是值得商榷的，并且DC存在更多的術(shù)后并發(fā)癥以及缺少顱骨的完整性，ASDH的最佳治療方式仍然存在爭(zhēng)議。本研究的目的是通過(guò)比較兩組患者術(shù)前臨床特征、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后，為ASDH患者最佳治療策略的選擇提供參考價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2015年1月～2017年10月收治的114例ASDH經(jīng)手術(shù)治療的患者。臨床資料包括：年齡、性別、減壓時(shí)間（從外傷到切開硬膜完成減壓的時(shí)間），GCS評(píng)分，平均ASDH厚度，是否腦疝（單側(cè)或者雙側(cè)瞳孔散大），術(shù)前和術(shù)后CT結(jié)果，手術(shù)類型（DC或CO），術(shù)后并發(fā)癥，住院患者死亡率，6個(gè)月的預(yù)后GCS評(píng)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)CT掃描確診為創(chuàng)傷后ASDH需要急診行血腫清除的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性硬膜下血腫，亞急性和慢性硬膜下血腫，采用其他手術(shù)方式如鉆孔清除血腫治療的硬膜下血腫。兩組患者術(shù)前臨床特征與術(shù)前CT掃描結(jié)果等資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方式

DC和CO 是治療顱腦損傷的常用術(shù)式，DC是根據(jù)患者的具體情況取足夠大的骨瓣，硬腦膜敞開，清除顱內(nèi)血腫，骨瓣不能復(fù)位，為腫脹的腦組織提供充足空間。CO是充分清除血腫，確切止血后，修補(bǔ)硬腦膜，骨瓣復(fù)位，保存了顱骨的完整性。這兩種術(shù)式均可以挽救患者的生命，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

手術(shù)方式（DC或CO）的選擇主要由神經(jīng)外科醫(yī)生結(jié)合患者病情（血腫清除后腦腫脹程度、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、GCS評(píng)分、年齡、是否合并其它腦出血、中線移位和環(huán)池閉塞程度等主要因素，次要因素是凝血功能、是否服用抗凝血藥物及其它部位損傷）進(jìn)行決策。術(shù)后患者在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)接受治療，術(shù)后8 h內(nèi)行頭顱CT掃描，待病情平穩(wěn)脫離呼吸機(jī)或拔出氣管插管后回普通病房進(jìn)一步治療。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)

術(shù)前臨床特征包括：年齡、性別、GCS評(píng)分、有無(wú)腦疝（瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大）、減壓時(shí)間、平均ASDH 厚度、CT掃描結(jié)果；術(shù)后并發(fā)癥包括：殘余硬膜下血腫、對(duì)側(cè)硬膜下血腫、新發(fā)血腫、硬膜外血腫、二次手術(shù)清除血腫、肺炎、泌尿道感染、腦梗死、腦積水；預(yù)后評(píng)估包括：住院死亡率、不良預(yù)后（隨訪記錄6月后的預(yù)后GCS評(píng)分）。預(yù)后評(píng)估采用GCS評(píng)分[5]： 4～5分判定為預(yù)后良好（恢復(fù)正常生活或輕中度殘疾生活能自理），1～3分為不良預(yù)后（生活不能自理、植物生存、死亡）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后指標(biāo)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素：住院患者死亡率（DC組17例，CO組9例，P=0.006），不良預(yù)后（DC組14例，CO組8例，P=0.023），術(shù)后新發(fā)血腫（DC組7例，CO組2例，P=0.024）。其他術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

急性硬膜下血腫（ASDH）是發(fā)生在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫性疾病[6]，常繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷，為防止顱腦損傷進(jìn)一步加重，積極治療是很有必要的[7]，ASDH可采取多種治療方式，然而致殘率和致死率仍較高。ASDH預(yù)后與多種因素相關(guān)，包括年齡、減壓時(shí)間、是否形成腦疝、GCS 評(píng)分、環(huán)池狀態(tài)、中線移位的程度、出血量等，但是關(guān)于創(chuàng)傷性顱腦損傷外科治療技術(shù)的文獻(xiàn)中，通常涵蓋多種類型的損傷[8，9]，此外，手術(shù)方式的選擇通常取決于外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、臨床特征和術(shù)中腦組織腫脹程度。因此，ASDH的最佳治療策略尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方式（DC或CO）仍然是影響治療效果的未知因素。

通常選擇DC的患者年齡較小，GCS評(píng)分較低，損傷更嚴(yán)重，且具有更高的死亡率和不良預(yù)后，但是在重型顱腦損傷的患者中兩種手術(shù)方式（DC和CO）臨床療效類似[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，接受DC的ASDH患者具有更高的高住院死亡率和不良預(yù)后。在108例嚴(yán)重顱腦損傷（GCS評(píng)分4～8分）的患者中，Chen等[11]發(fā)現(xiàn)DC組死亡率明顯高于CO組；一項(xiàng)美國(guó)的回顧性研究顯示[1]，ASDH患者中接受CO治療的例數(shù)是DC的10倍，DC組相比CO組有更高的住院死亡率和更長(zhǎng)的住院時(shí)間。因此我們建議只有在無(wú)法縫合硬膜或縫合后對(duì)腦組織造成壓力損傷時(shí)，才采取去骨瓣減壓，同時(shí)要結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)出現(xiàn)高顱壓無(wú)法控制時(shí)，可進(jìn)行去骨瓣減壓。

本研究中兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，除住院患者死亡率、不良預(yù)后和新發(fā)血腫，其他差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而急性腦膨出、顱腦血腫、腦挫裂傷病灶擴(kuò)大、二次顱骨修補(bǔ)及其并發(fā)癥、腦梗死等[12]DC術(shù)后并發(fā)癥仍然是不容忽視的。去骨瓣減壓后造成腦血管痙攣、腦組織牽拉傷、血管損傷等易導(dǎo)致術(shù)后腦梗死[13]；血腫清除去除骨瓣后壓力填塞效應(yīng)減輕或消除而引起新發(fā)顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷病灶擴(kuò)大[14]，多發(fā)生在24 h內(nèi)；急性腦膨出引起腦靜脈回流不暢和大腦皮質(zhì)損傷，造成腦組織缺氧、水腫、壞死，導(dǎo)致或加重患者的神經(jīng)功能癥狀和體征[8，15]，此外后期往往需要行二次顱骨修補(bǔ)，并且手術(shù)并發(fā)癥高達(dá)30%[16]。

綜上所述，當(dāng)考慮到DC患者的術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，CO也是一種可取的治療ASDH安全有效的手術(shù)方式，值得臨床應(yīng)用和推廣，但仍需大樣本臨床前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-05-28）