特殊護(hù)理干預(yù)在小兒先天性心臟病介入治療中的應(yīng)用效果

張琪媚 葉東枚 賴柏聰

[摘要]目的 探討特殊護(hù)理干預(yù)在小兒先天性心臟?。–HD）介入治療中的應(yīng)用效果。方法 分析2016年6月～2017年12月廣東省中醫(yī)院收治的91例CHD患兒的臨床資料，依據(jù)護(hù)理措施不同進(jìn)行分組，常規(guī)組40例和加強(qiáng)組51例。觀察兩組手術(shù)護(hù)理缺陷發(fā)生率、患兒家屬滿意度和手術(shù)醫(yī)生滿意度情況。結(jié)果 加強(qiáng)組手術(shù)護(hù)理缺陷發(fā)生率低于常規(guī)組，加強(qiáng)組家屬滿意度和手術(shù)醫(yī)生滿意度高于常規(guī)組，加強(qiáng)組在術(shù)前準(zhǔn)備、氣管插管護(hù)理、留置管管理、術(shù)中配合、術(shù)后巡視、術(shù)后并發(fā)癥方面的護(hù)理工作質(zhì)量評分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在小兒CHD介入治療中應(yīng)用特殊護(hù)理干預(yù)，術(shù)前物品準(zhǔn)備齊全，熟練掌握手術(shù)配合，術(shù)中配合到位，做好術(shù)中應(yīng)急準(zhǔn)備，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，才能確保手術(shù)順利完成。

[關(guān)鍵詞]特殊護(hù)理干預(yù)；小兒；先天性心臟?。唤槿胫委?/p>

[中圖分類號] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0192-04

[Abstract] Objective To approach application result of Congenital heart disease （CHD） children in interventional therapy by special nursing intervention. Methods 91 cases clinical data of CHD children in Guangdong province traditional Chinese hospital from July 2016 to December 2017 were analyzed， which was to be divided into two group by different nursing， regular group 40 cases and strengthened group 51 cases. The nursing errors rate paediatric patients family of satisfaction and operation doctors of satisfaction for two group children were detected. Results The nursing errors rate of strengthened group were lower than regular group， the paediatric patients family of satisfaction and operation doctors of satisfaction for strengthened group were higher than regular group， The preoperative preparation， tracheal intubation nursing， indwelling tube administration， Intraoperative coordination， inspection after operation， complications after operation for nursing work quality score of strengthened group were higher than regular group， the difference were statistical significance（P<0.05）. Conclusion In pediatric interventional treatment of CHD， preoperative preparation is complete， the skilled operation coordination， intraoperativecoordination in place， intraoperative emergency prepare to provide high quality nursing service， to ensure the operation is completed.

[Key words] Special nursing intervention； Children； Congenital heart disease； Interventional therapy

先天性心臟病（CHD）是先天性畸形最常見的一種，是胎兒期心臟和大血管在母體內(nèi)發(fā)育異常、部分停頓或有缺陷所造成，危害患兒的生命與健康[1]。隨著導(dǎo)管介入治療技術(shù)的發(fā)展，介入器材的不斷改進(jìn)，介入治療已經(jīng)成為多種CHD的常用治療方式[2]，相比外科手術(shù)治療，介入治療具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、療效可靠、住院時間短等優(yōu)勢[3]，深受廣大患兒家屬的青睞。良好的護(hù)理配合是手術(shù)成功及患兒術(shù)后康復(fù)的重要前提，手術(shù)護(hù)士必須熟練掌握手術(shù)配合，術(shù)中配合到位，及時處理術(shù)中情況，同進(jìn)做好術(shù)前的物品準(zhǔn)備，充分估計(jì)手術(shù)可能發(fā)生意外，隨時做好術(shù)中轉(zhuǎn)小切口經(jīng)胸封堵術(shù)或體外循環(huán)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)急準(zhǔn)備，才能保證手術(shù)順利完成。本研究通過分析廣東省中醫(yī)院91例小兒CHD介入治療病例，探討特殊護(hù)理干預(yù)對患兒的影響情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年6月～2017年12月收治的91例小兒CHD患兒作為觀察對象，依據(jù)護(hù)理措施不同分為常規(guī)組40例，年齡1～12歲，平均（5.4±1.6）歲；疾病類型：室間隔缺損25例，房間隔缺損5例，動脈導(dǎo)管未閉8例，肺動脈瓣狹窄2例。加強(qiáng)組51例，年齡2～11歲，平均（5.6±1.4）歲；疾病類型：室間隔缺損30例，房間隔缺損6例，動脈導(dǎo)管未閉12例，肺動脈瓣狹窄3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均進(jìn)行體查，心電圖，胸片，超聲檢查等，結(jié)果均符合小兒先天性心臟病介入治療的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒有其他肺、腎、腦等重要臟器功能障礙者；不能完成本調(diào)查者。常規(guī)組患兒家屬40例，男10例，女30例；年齡24～40歲，平均（35.4±4.2）歲；學(xué)歷：高中以下12例，高中及以上28例。加強(qiáng)組患兒家屬51例，男16例，女35例；年齡25～42歲，平均（35.8±4.4）歲；學(xué)歷：高中以下15例，高中及以上36例。本研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下進(jìn)行，兩組患兒家屬在知情同意的情況下，參與本項(xiàng)調(diào)查，兩組患兒及患兒家屬的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組手術(shù)醫(yī)生均為同一組醫(yī)生。

1.2治療方法

患兒在靜脈全身麻醉或局部麻醉后，在股動脈和（或）股靜脈穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入造影導(dǎo)管，在數(shù)字血管造影系統(tǒng)（DSA）透視下進(jìn)行造影，找到缺口或狹窄處，并進(jìn)行測量，選擇合適的封堵器、輸送鞘或球囊擴(kuò)張器，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，在DSA透視下將封堵器放置缺口進(jìn)行封堵或進(jìn)行狹窄處擴(kuò)張成形，并通過造影檢查手術(shù)效果，手術(shù)成功后，退出造影導(dǎo)管，導(dǎo)絲，鞘管，穿刺口進(jìn)行加壓包扎。

1.3護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)組給予常規(guī)性的護(hù)理措施。①術(shù)前訪視：術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房訪視患兒，了解患兒的病情。告知患兒家屬禁飲禁食等注意事項(xiàng)。術(shù)前 1 d備齊介入手術(shù)需用的血管鞘、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管等物品；并常規(guī)準(zhǔn)備經(jīng)胸小切口封堵術(shù)及開胸體外循環(huán)下修補(bǔ)的手術(shù)用物及體外循環(huán)的藥物，以應(yīng)對手術(shù)過程中可能出現(xiàn)無法封堵或封堵器脫落等并發(fā)癥，需緊急開放手術(shù)。術(shù)前1 d與主刀醫(yī)生核對清楚封堵器的型號，并檢查科室的封堵器型號是否齊全。②術(shù)中配合：a.建立靜脈通道。選擇合適的穿刺時機(jī)和穿刺部位，對年齡小難以配合打針的患兒，先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)進(jìn)入睡眠狀態(tài)后進(jìn)行靜脈穿刺建立靜脈通道；b.患兒取平臥位，折疊柔軟的治療巾墊于患兒頭下，雙臂上舉固定于頭部兩側(cè)，用可透視的托手板放好，一般能把腋窩完全暴露，上臂與身體成90°暴露較好，以免手臂影響DSA透視。c.介入手術(shù)進(jìn)行時，注意做好患兒和醫(yī)護(hù)人員的射線防護(hù)。

1.3.2加強(qiáng)組在常規(guī)組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上分別給予特殊護(hù)理干預(yù)。①手術(shù)體位護(hù)理：一般選擇以下透視位置：室間隔缺損（VSD）（左前斜60°，向頭20°）；動脈導(dǎo)管未閉（PDA）（采取正側(cè)位）；CHD（左前斜35°，向頭10°），可以清楚顯示缺損的大小、位置和數(shù)目[4]。另外做好心電監(jiān)護(hù)及線路的管理。進(jìn)行血氧、血壓、心電監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)貼3個電極片，兩側(cè)肩胛骨上緣各1個，第3個貼在左側(cè)第十二肋下緣腋中線處，以免電極片的位置影響透視的視野，影響手術(shù)醫(yī)生的判斷。理順?biāo)械木€路，將所用電線理順從患者的頭部左側(cè)與機(jī)器連接，線路不能蹦得太直，留的弧度也不能太靠近地板，以免DSA操作時牽扯到這些線。②射線防護(hù)：手術(shù)體位擺好后在患者生殖腺，甲狀腺及頭部給予鉛圍脖加蓋保護(hù)，要避免鉛圍脖直接壓到患兒眼睛。提高護(hù)理配合水平，更好配合醫(yī)生完成手術(shù)，減少透視次數(shù)，減少射線的劑量。另外，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行介入手術(shù)時需穿好鉛衣、戴好鉛圍脖、鉛眼鏡進(jìn)行自我保護(hù)。③術(shù)中配合：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒的生命體征，密切觀察心電監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)心率失常的情況，隨時通知醫(yī)生， 進(jìn)行處理。及時記錄好各個手術(shù)需要記錄的術(shù)中測量的動脈壓力。做好肝素鈉鹽水使用和記錄的工作，主刀進(jìn)行股動脈穿刺、置血管鞘成功后遵醫(yī)囑靜脈推注肝素鈉鹽水，按千克體重算，每千克100 U，靜推前再次與主刀確認(rèn)，并且記錄使用肝素鈉鹽水時間，每隔1 h需遵醫(yī)囑追加肝素鈉鹽水，以防血栓形成。手術(shù)中使用的鞘管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等用物也必須用肝素鹽水水沖洗，以免血栓形成。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。④術(shù)后護(hù)理：先天性心臟病患兒行介入治療時均需要經(jīng)股動脈穿刺，術(shù)后要對股動脈行壓迫止血，防止過度活動導(dǎo)致出血等并發(fā)癥[5]，所以退出鞘管時需加壓包扎穿刺口，先使用紗塊繃帶加壓包扎，再使用彈力繃帶加壓固定。

1.4觀察指標(biāo)

①觀察兩組手術(shù)護(hù)理缺陷發(fā)生率情況， 主要包括手術(shù)物品準(zhǔn)備不充分、護(hù)理文書書寫不規(guī)范、漏項(xiàng)、交接班不清、護(hù)送不當(dāng)、術(shù)中電極線調(diào)整位置。②觀察兩組家屬滿意度和手術(shù)醫(yī)生滿意度情況。采用問卷調(diào)查的方式，患兒家屬對術(shù)前護(hù)理、宣教、術(shù)后護(hù)理情況進(jìn)行評價，總分100分，>80分為滿意。手術(shù)醫(yī)生滿意度主要針對手術(shù)過程中，應(yīng)用血管鞘、造影導(dǎo)管、穿刺針等物品符合相關(guān)要求，患兒手術(shù)體位是否利于術(shù)者操作、醫(yī)護(hù)手術(shù)過程中配合度等情況進(jìn)行評價，總分100分，>80分為滿意。③觀察兩組護(hù)理工作質(zhì)量評分情況。護(hù)理部采用自擬護(hù)理工作質(zhì)量評分量表對護(hù)理人員工作質(zhì)量進(jìn)行評價，主要對患兒術(shù)前準(zhǔn)備好、氣管插管護(hù)理、留置管管理、術(shù)中配合好、術(shù)后巡視、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后感染、導(dǎo)管脫落等）情況進(jìn)行評價，每項(xiàng)總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示護(hù)理工作質(zhì)量越高。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)護(hù)理缺陷發(fā)生率的比較

加強(qiáng)組手術(shù)護(hù)理缺陷發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組家屬滿意度和手術(shù)醫(yī)生滿意度的比較

加強(qiáng)組家屬滿意度和手術(shù)醫(yī)生滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組護(hù)理工作質(zhì)量評分的比較

加強(qiáng)組在術(shù)前準(zhǔn)備、氣管插管護(hù)理、留置管管理、術(shù)中配合、術(shù)后巡視、術(shù)后并發(fā)癥方面的護(hù)理工作質(zhì)量評分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著介入治療小兒CHD的發(fā)展，介入治療創(chuàng)傷小，療效可靠，恢復(fù)快等優(yōu)勢受到患兒家屬的喜好[6-7]。在未來的發(fā)展中，介入治療將會廣泛的應(yīng)用于臨床。介入治療成功及效率的提高，取決于醫(yī)生的技術(shù)水平及操作技巧，同時護(hù)士的默契配合也是重要的保障[8]。

本研究結(jié)果顯示，加強(qiáng)組手術(shù)護(hù)理缺陷發(fā)生率低于常規(guī)組，加強(qiáng)組家屬滿意度和手術(shù)醫(yī)生滿意度高于常規(guī)組，加強(qiáng)組在術(shù)前準(zhǔn)備、氣管插管護(hù)理、留置管管理、術(shù)中配合、術(shù)后巡視、術(shù)后并發(fā)癥方面的護(hù)理工作質(zhì)量評分高于常規(guī)組，提示加強(qiáng)組的特殊護(hù)理干預(yù)從以下幾個方面進(jìn)行干預(yù)獲得了理想、滿意的效果：①術(shù)前訪視要求護(hù)理人員耐心細(xì)致地向患兒家屬講解手術(shù)目的及預(yù)期效果、介入手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和麻醉方式，減緩緊張心理，取得家屬的信任。跟患兒家屬了解患兒的喜好，提前準(zhǔn)備好患兒喜歡的玩具，這些術(shù)前準(zhǔn)備更好的促進(jìn)了患兒及家屬治療的依從性，提高了術(shù)中配合效率。②家長陪同患兒度過麻醉誘導(dǎo)期使患兒在心理上有一種被呵護(hù)、被保護(hù)的安全感覺，主動放棄抵觸情緒，調(diào)動自身的積極因素配合，不但降低了焦慮感，還可給患兒更多的安全感，哭鬧明顯減少，喉頭分泌物也明顯減少，手術(shù)麻醉更安全[9]。所以，術(shù)前患兒由家長陪同進(jìn)入手術(shù)間，并遞患兒喜歡的玩具分散他的注意力，減緩患兒對陌生環(huán)境陌生人的恐懼心理，減少哭鬧，促使各類護(hù)理工作有條不紊的進(jìn)行。③建立靜脈通道過程中，讓患兒躺在家長懷中，家長緊握患兒手，將麻醉面罩防于患兒口鼻處行七氟烷吸入進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，有文獻(xiàn)報道，七氟烷無刺激性氣味，適合用于兒科患兒吸入麻醉誘導(dǎo)[10]。對年齡大能配合且表現(xiàn)勇敢自信的患兒，進(jìn)行鼓勵表揚(yáng)，在家長的支持下進(jìn)行靜脈穿刺。④由于心臟解剖結(jié)構(gòu)的原因，患者仰臥時，心臟長軸與臺面長軸相交而不平行，從垂直臺面的球管所射出來的X心臟長軸并不垂直，造成心臟結(jié)構(gòu)的縮短和重疊，所以要做好手術(shù)體位的護(hù)理工作。⑤做好患兒射線防護(hù)，研究表明兒童正處于生長發(fā)育高峰期，尤其是10歲以內(nèi)的兒童，對射線敏感性明顯高于成人，尤其對于患兒的生殖腺、甲狀腺、骨髓及視神經(jīng)等敏感性更高，因此做好患兒射線防護(hù)工作非常重要，在一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了預(yù)后恢復(fù)效率[11]。⑥做好術(shù)中配合，由于介入手術(shù)使用的導(dǎo)絲，鞘管等用物都比較長，在開無菌用物時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以免用物污染[12-13]。⑦術(shù)后患兒復(fù)蘇時會比較煩躁，需做好保護(hù)措施，將患兒的雙手跟腳用約束帶固定好，并且將術(shù)側(cè)下肢伸直進(jìn)行制動12 h，與病房護(hù)士做好交接班工作，做好家屬的宣教工作[14-15]。通過上述特殊護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施，在一定程度上，提高了術(shù)前準(zhǔn)備、氣管插管護(hù)理、留置管管理、術(shù)中配合、術(shù)后巡視、術(shù)后并發(fā)癥等護(hù)理工作質(zhì)量，降低了一些護(hù)理缺陷的發(fā)生，間接性的提高了護(hù)患溝通水平，獲得了更加理想的滿意度。

綜上所述，特殊護(hù)理干預(yù)在小兒CHD介入治療中應(yīng)用，可以降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，提高患兒家屬和手術(shù)醫(yī)生滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蔣世良.中國先天性心臟病介入治療現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（4）：259-262.

[2]李玉梅，藍(lán)鳳林，陸海霞.氣道護(hù)理量化評估模式在先天性心臟病術(shù)后呼吸道管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31（1）：81.

[3]譚淑娟，張立偉，盧思英.2例學(xué)齡期先天性心臟病人修復(fù)手術(shù)監(jiān)護(hù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2017，15（12）：1488-1489.

[4]李光榮.DSA測量功能在先天性心臟病介入中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（15）：2026.

[5]袁莉華，歐陽利群.先天性心臟病患兒介入治療術(shù)后髖關(guān)節(jié)約束器的研制與應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31（1）：99-100.

[6]陳麗霞，陳容，黃桂傳.小兒先天性心臟病介入治療的護(hù)理干預(yù)分析[J]實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（2）：98-100.

[7]何萍萍，唐妍.兒童先天性心臟病圍術(shù)期管理與進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（3）： 204-206.

[8]穆傳紅.小兒先天性心臟病介入治療的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（16）：103-104.

[9]史明春.家長陪同麻醉誘導(dǎo)在手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理中的應(yīng)用及效果觀察[J].臨床護(hù)理雜志，2012，11（5）：41-43.

[10]李梅，仇桂東，白陽靜，等.血友病患兒合并先天性心臟病的圍手術(shù)期護(hù)理一例[J].華西醫(yī)學(xué)，2017，32（11）：1829-1830.

[11]馮俊，程景林，郭杰，等..小兒先天性心臟病介入治療中輻射劑量的評價[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（2）：184-186.

[12]徐芳，黃珊珊.個體化護(hù)理干預(yù)在小兒先天性心臟病介入治療中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（11）：1378-1379.

[13]徐鵬，陳敏，張雯薰，等.7 kg以下嬰兒先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣的呼吸道優(yōu)化管理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016， 31（1）：35-36.

[14]鐘笑媚，崔彥芹，陳秀春.102例體質(zhì)量3 kg以下患兒復(fù)雜型先天性心臟病術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2015，22（21）：61-63.

[15]馮明華，羅琳，楊彥，等.舒適護(hù)理干預(yù)在兒童先天性心臟病介入治療術(shù)中的護(hù)理效果[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017， 14（22）：3392-3394.

（收稿日期：2018-04-03 本文編輯：崔建中）