鹽酸羥考酮用于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察

田麗娟 石晟 張喆

[摘要] 目的 觀察鹽酸羥考酮用于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后鎮(zhèn)痛的臨床效果，以期優(yōu)化鎮(zhèn)痛泵配方。 方法 回顧性分析2015年10月～2016年4月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院100例非體外循環(huán)CABG患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配方，分為羥考酮組（O組）和舒芬太尼組（S組），各50例。O組的鎮(zhèn)痛泵配方為羥考酮（0.8 mg/kg）和托烷司瓊（5 mg），S組的鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼（1.5 μg/kg）和托烷司瓊（5 mg）?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）自手術(shù)結(jié)束時(shí)開始。記錄拔氣管導(dǎo)管前30 min（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后3 h（T3）、拔管后24 h（T4）的動(dòng)脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR），T2～T4各時(shí)間點(diǎn)的疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間、鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。 結(jié)果 T2時(shí)間點(diǎn)，O組患者SBP和HR均高于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與T1時(shí)間點(diǎn)比較，T2時(shí)間點(diǎn)O組患者的SBP、DBP和HR與S組患者的SBP均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）?；颊咛弁春玩?zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間和鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 鹽酸羥考酮可安全、有效地用于非體外循環(huán)CABG患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。兩種不同配方鎮(zhèn)痛泵（0.8 mg/kg羥考酮和1.5 μg/kg舒芬太尼）的臨床鎮(zhèn)痛效果無明顯差別，麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和患者情況進(jìn)行選擇。

[關(guān)鍵詞] 羥考酮；非體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；自控靜脈鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（a）-0108-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of Oxycodone hydrochloride on postoperative analgesia after off-pump coronary artery bypass grafting （CABG） in order to optimize the prescription of analgesic pump. Methods Clinical data of off-pump CABG patients in Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Science from October 2015 to April 2016 were retrospectively analyzed. According to the prescription of postoperative analgesic pump， the patients were divided into Oxycodone group （group O） and Sufentanil group （group S） with 50 cases in each group. The analgesic pump in group O was composed of Oxycodone （0.8 mg/kg） and tropisetron （5 mg）， and the analgesic pump formula in group S was Sufentanil （1.5 μg/kg） and tropisetron （5 mg）. Patient controlled intravenous analgesia （PCIA） began at the end of surgery. The arterial systolic blood pressure （SBP）， the arterial diastolic blood pressure （DBP） and the heart rate （HR） were collected at 30 min before extubation（T1）， the moment of extubation（T2）， 3 h after extubation （T3）， and 24 h after extubation（T4）. Pain and sedative scores at each time points of T2 to T4， additional postoperative analgesics， length of postoperative mechanical ventilation， length of intensive care unit （ICU） stay and analgesic related complications were collected. Results At the time point of T2， the HR and SBP of group O were higher than those of group S， the differences were statistically significant （P < 0.05）. At the time point of T2， the SBP， DBP， and HR of group O and the SBP of group S were increased significantly compared to the time point of T1 with statistical significance （P < 0.05）. There was no significant difference between groups in pain and sedative score， additional postoperative analgesics， length of postoperative mechanical ventilation， length of intensive care unit （ICU） stay and analgesic related complications （P > 0.05）. Conclusion Oxycodone hydrochloride is safe and effective for postoperative analgesia in patients undergoing off-pump CABG. There is no significant difference in the clinical analgesic effect between the two prescriptions （0.8 mg/kg Oxycodone and 1.5 μg/kg Sufentanil） of analgesia pumps， and the anesthesiologist should choose them according to their own experience and the patients′ condition.

[Key words] Oxycodone； Off-pump； Coronary artery bypass grafting； Controlled intravenous analgesia

隨著人口老齡化，我國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）數(shù)量以10%的速度逐年遞增。我國(guó)大型心臟病中心單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的總死亡率為1.9%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%[1]。冠心病患者的冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，心肌長(zhǎng)期缺血缺氧導(dǎo)致其心臟代償能力下降。由于術(shù)中離斷胸骨，以及術(shù)后早期胸腔引流管和氣管導(dǎo)管的機(jī)械刺激，會(huì)造成患者術(shù)后早期中重度疼痛。如果不能有效控制疼痛，會(huì)造成心臟氧代謝失衡，從而引起心律失常，甚至出現(xiàn)心肌梗死等惡性事件[2-3]。羥考酮是阿片類μ受體和κ受體激動(dòng)劑，對(duì)外周感受器引起的軀體疼痛和神經(jīng)源性內(nèi)臟疼痛均有抑制作用，且能引發(fā)腸道功能障礙、過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)低于單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑[4-5]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）部分麻醉醫(yī)生選擇羥考酮作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥。本研究回顧性分析鹽酸羥考酮用于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛臨床效果，以期優(yōu)化鎮(zhèn)痛泵配方。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月～2016年4月，在我院擇期行非體外循環(huán)CABG患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～70歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①再次手術(shù)；②左心室射血分?jǐn)?shù) < 40%；③合并腎功能不全；④有慢性疼痛病史或酗酒史；⑤病歷資料無法完整收集。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配方的不同，將患者歸入羥考酮組（O組）和舒芬太尼組（S組），每組各50例。兩組患者年齡、性別、體重、合并高血壓者占比、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中舒芬太尼用量的組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方式

患者進(jìn)入手術(shù)室后均在局麻下建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，并開放外周靜脈通路，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪唑安定、依托咪酯、羅庫溴銨、舒芬太尼，然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管并連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，建立深靜脈通路。麻醉維持采用間斷靜脈注射羅庫溴銨和舒芬太尼，微量注射泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚，吸入七氟烷。麻醉監(jiān)測(cè)包括心電圖、血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳、中心靜脈壓、腦電雙頻指數(shù)（BIS）和體溫。術(shù)后連接一次性靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司，ZB100-Ⅱ型）。鎮(zhèn)痛泵的配方是：O組為0.8 mg/kg鹽酸羥考酮[萌帝（中國(guó)）制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：BE825]和5 mg托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：150106），S組為1.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：1150311）和5 mg托烷司瓊。兩組藥物均用0.9%生理鹽水稀釋至100 mL，以2 mL/h背景劑量持續(xù)靜脈輸注，患者自控單次按壓劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者圍術(shù)期基本情況資料，包括年齡、性別、體重、合并高血壓比例、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中舒芬太尼用量。收集術(shù)后相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，包括拔氣管導(dǎo)管前30 min（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后3 h（T3）、拔管后24 h（T4）的動(dòng)脈收縮壓（SBP）、動(dòng)脈舒張壓（DBP）和心率（HR）；T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)患者的疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分；術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥（疼痛評(píng)分>5分時(shí)，給予口服羥考酮5 mg）；術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)；ICU停留時(shí)間；鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），以0～10分代表無痛至難以忍受的劇痛。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)法[6]：1分為清醒，焦慮、躁動(dòng)不安；2分為配合，有定向力、合作；3分為對(duì)指令有反應(yīng)；4分為嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分為嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)，無任何反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜狀態(tài)為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M）或四分位數(shù)間距[Q（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

T2時(shí)間點(diǎn)，O組患者SBP和HR明顯高于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。T2時(shí)間點(diǎn)，O組患者的SBP、DBP和HR比T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P < 0.05）；S組患者的SBP比T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者T1、T3和T4時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP和HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后咳嗽痛VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分

兩組患者T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)的咳嗽痛VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU停留時(shí)間、追加鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥比較

O組和S組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU停留時(shí)間和術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥，O組惡心嘔吐發(fā)生率（2.0%）稍低于S組（10.0%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.09）。見表4。

3討論

舒芬太尼血漿分布半衰期為0.72～1.20 min，消除半衰期為140～158 min[7-8]。CABG術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，本研究中羥考酮組和舒芬太尼組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)為17.5（14.0-18.6）h和17.0（15.9-19.0）h。術(shù)中舒芬太尼在拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管前，已不能提供有效的鎮(zhèn)痛，需通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物來解決圍拔管期的疼痛問題。在PCIA中，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉醫(yī)生根據(jù)羥考酮和舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的效價(jià)比和相關(guān)專家共識(shí)[9]，以0.8 mg/kg作為鹽酸羥考酮的配泵用量，以1.5 μg/kg作為舒芬太尼的配泵用量。

本研究?jī)山M患者在拔管即刻的SBP、DBP和HR均較拔管前明顯升高，且羥考酮組SBP升高幅度大于舒芬太尼組。Yeon等[10]和朱文智等[11]的研究認(rèn)為羥考酮可有效抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)；而本研究顯示舒芬太尼作為選擇性μ受體激動(dòng)劑，在降低交感神經(jīng)興奮性、抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)方面更具優(yōu)勢(shì)?！秶g(shù)期高血壓管理專家共識(shí)》[12]中認(rèn)為，血壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%是可以接受的，且年齡> 60歲患者圍術(shù)期目標(biāo)血壓為低于150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。因此，雖然本研究中羥考酮組在拔管即刻的SBP比舒芬太尼組SBP升高顯著，但其血壓波動(dòng)幅度和目標(biāo)值均滿足上述專家共識(shí)的要求，可認(rèn)為鹽酸羥考酮用于CABG術(shù)后PCIA是有效的，可以起到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低心血管應(yīng)激反應(yīng)的作用。

研究表明[13-17]，鹽酸羥考酮作為阿片類雙受體（μ和κ）激動(dòng)劑，可有效地用于中、大型手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛。需要注意的是，雖然羥考酮對(duì)κ受體的結(jié)合力強(qiáng)于μ受體[18]，但其μ受體作用也可引起呼吸減弱。本研究拔除氣管導(dǎo)管3 h以內(nèi)的咳嗽痛VAS評(píng)分的組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但羥考酮組咳嗽痛VAS評(píng)分均值略高于舒芬太尼組，這與前文提到的羥考酮組SBP升高幅度大于舒芬太尼組的結(jié)果相吻合。其原因可能與本研究中鹽酸羥考酮的配泵濃度相對(duì)較低有關(guān)，可以通過進(jìn)一步的前瞻性研究加以驗(yàn)證。

在張?jiān)葡龅萚16]和程旭麗等[17]的研究中均發(fā)現(xiàn)，使用羥考酮鎮(zhèn)痛，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼。本研究羥考酮組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低于舒芬太尼組，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能與本研究中的樣本量較小，以及鹽酸羥考酮的配泵濃度相對(duì)較低有關(guān)，可以通過大樣本研究加以驗(yàn)證。此外有研究報(bào)道[19]，使用羥考酮超前鎮(zhèn)痛會(huì)增加PCIA患者惡心嘔吐的發(fā)生，應(yīng)在后續(xù)科研和臨床工作中應(yīng)加以觀察。

綜上所述，鹽酸羥考酮可安全、有效地用于非體外循環(huán)CABG患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。0.8 mg/kg羥考酮配方和1.5 g/kg舒芬太尼配方的靜脈鎮(zhèn)痛泵的臨床鎮(zhèn)痛效果無明顯差別，麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自身用藥經(jīng)驗(yàn)和患者圍術(shù)期情況進(jìn)行選擇。

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（收稿日期：2018-04-28 本文編輯：任 念）