子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠

馬竹青，陳 望

隨著剖宮產(chǎn)率的升高及國家生育二胎政策的實(shí)行，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)發(fā)病率隨之增加，它是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]，發(fā)病率為1/2 216～1/1 800[2]。由于CSP臨床癥狀不典型，極易誤診為難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)而導(dǎo)致子宮瘢痕處破裂，出現(xiàn)難以控制性大出血，甚至子宮切除等嚴(yán)重后果，其發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與瘢痕處存在解剖缺陷有關(guān)[3]。近年來，子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)(uterine artery embolization, UAE)在瘢痕部位妊娠治療中應(yīng)用日趨增多。本研究采用子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，在CSP治療中取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院婦產(chǎn)科2017年1月至2018年6月確診為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者50例的臨床資料。平素月經(jīng)規(guī)律，年齡21～45歲，中位值32歲；孕40～70 d；中位值62 d；孕次(3.54±1.90)次；產(chǎn)次(1.40±0.64)次，其中36例有1次剖宮產(chǎn)史，12例有2次剖宮產(chǎn)史，2例有3次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間10～36個(gè)月，中位值25個(gè)月。

1.2臨床表現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史的生育年齡婦女，停經(jīng)時(shí)間40～70 d，其中20例停經(jīng)后陰道間斷性出血；5例在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，因術(shù)中出血多轉(zhuǎn)入我院；25例停經(jīng)后無陰道出血，采用常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查及人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)測(cè)定診斷CSP。

1.3輔助檢查

1.3.1經(jīng)陰道彩超多普勒超聲檢查CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①子宮增大或略增大，峽部增寬，宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處，無或有胎芽、胎心，以胎停育較多見；③混合性包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，孕囊或包塊可突向膀胱，距漿膜層菲薄，平均2～5 mm；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周圍探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，頻譜多普勒呈高速低阻血流頻譜與正常早期妊娠血流圖相似；⑤附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離積液破裂除外。盆腔MRI檢查確定胚胎著床部位。

1.3.2血清β-HCG測(cè)定50例血清β-HCG均為陽性，觀察組25例(1.40×104±4.82×103) mIu·mL-1，對(duì)照組25例(1.17×104±3.62×103)mIu·mL-1。

1.3.3其他檢查婦科檢查，血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖，凝血功能，心肺功能檢查均正常，排除手術(shù)禁忌。

1.4治療方法

1.4.1觀察組采用經(jīng)皮選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)前建立靜脈通路及心電監(jiān)護(hù)，局麻下采用seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5Fd導(dǎo)管鞘及子宮動(dòng)脈造影導(dǎo)管，并超選至雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，明確病灶部位、大小及血供情況。將甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)80～100 mg稀釋后灌注雙側(cè)子宮動(dòng)脈，再注入適量明膠海綿顆粒，在透視下栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，退導(dǎo)管造影示雙側(cè)子宮動(dòng)脈閉塞。如有其他分支血管向病灶供血需一并栓塞。術(shù)畢拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)加壓包扎，并觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及穿刺部位有無出血或血腫，同時(shí)靜脈用抗生素預(yù)防感染。栓塞術(shù)后24～48 h行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)[6-7]。

1.4.2對(duì)照組采用MTX、米非司酮治療+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中備宮腔球囊壓迫法。MTX以50 mg·m-2劑量單次臀部肌肉注射，同時(shí)口服米非司酮片，一般為每次50 mg，12 h 1次，連服3 d，共計(jì)300 mg。1周后監(jiān)測(cè)血常規(guī)和血β-HCG，待血β-HCG值下降25%以上(如果血HCG下降緩慢，可再次以50 mg·m-2劑量單次臀部肌肉注射MTX)，在手術(shù)室備血、12Foley導(dǎo)尿管情況下行超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。術(shù)中常規(guī)靜脈滴注縮宮素20 U，觀察宮腔出血情況5～10 min，若出血量超過80 mL，且有持續(xù)活動(dòng)性出血者，將導(dǎo)尿管前端送入宮腔，注入生理鹽水使氣囊擴(kuò)張向下牽拉壓迫瘢痕部位，直至宮頸口無新鮮血液流出，注入生理鹽水30～40 mL，導(dǎo)尿管經(jīng)陰道引出，連接負(fù)壓引流袋，觀察陰道流血及引流袋內(nèi)的血流量。24～48 h后拔出Foley導(dǎo)尿管。

1.5出血量測(cè)量清宮手術(shù)中出血量采用容積法[1]。術(shù)后陰道出血量，有引流袋者直接記錄刻度，無引流袋者采用衛(wèi)生巾稱重法。

1.6隨訪50例患者出院后需定期隨訪，復(fù)查血β-HCG值降至正常值及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

觀察組清宮手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、住院天數(shù)明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本組中有2例患者清宮時(shí)因瘢痕處肌層破裂行開腹手術(shù)病灶切除術(shù)+子宮下段修補(bǔ)術(shù)，有15例出血量過多，且有持續(xù)活動(dòng)性出血，最終需配合宮腔球囊壓迫法止血。本研究對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)清宮術(shù)后2周血HCG下降，而第3周復(fù)查血HCG再次升高，彩超可見瘢痕處非均質(zhì)回聲，出現(xiàn)持續(xù)性瘢痕部位妊娠，即行2次清宮術(shù)，術(shù)后2周復(fù)查血HCG才降至正常值。

3 討論

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。CSP治療方法不當(dāng)可能造成子宮穿孔、膀胱損傷、大出血甚至子宮切除后果，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)CSP的主要手段，它可以提供子宮內(nèi)膜腔圖像，并能顯示包含胚芽和卵黃囊的孕囊與剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的關(guān)系[8]。

表1 兩組治療情況比較

注：HCG：人絨毛膜促性腺激素。

文獻(xiàn)報(bào)道臨床治療CSP的方法多達(dá)10余種[9]，包括藥物保守治療(MTX、5-FU、結(jié)晶天花粉和米非司酮)、清宮術(shù)、腹腔鏡、宮腔鏡、開腹手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、子宮切除術(shù)等。有報(bào)道在彩超監(jiān)測(cè)下行CSP局部穿刺，吸取孕囊液,破壞妊娠組織，然后在孕囊內(nèi)注射氯化鉀注射液或MTX[10]進(jìn)行殺胚，或進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲刀治療后待HCG下降滿意后行清宮術(shù)。但目前尚無統(tǒng)一的治療措施及指南，對(duì)治療方案的選擇必須遵循個(gè)體化原則[11]。

本研究中觀察組采用UAE加化療藥物MTX子宮動(dòng)脈灌注，既阻止妊娠囊周圍血流，同時(shí)可以促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮以達(dá)到殺胚和止血的效果[12]。觀察組25例清宮術(shù)手術(shù)選擇子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)后24～48 h進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中及術(shù)后出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)小、住院時(shí)間短，還能保留產(chǎn)婦子宮，提高生活質(zhì)量，但不足之處在于UAE需在有介入設(shè)備及技術(shù)的醫(yī)院才能進(jìn)行。對(duì)照組采用肌注MTX治療+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，清宮術(shù)前觀察血HCG雖然下降，但未能阻斷妊娠囊周圍血供。另外，由于瘢痕部位妊娠絨毛易植入子宮瘢痕肌層，清宮術(shù)無法徹底清除植入肌層中的絨毛組織，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血HCG下降不理想，或再次升高情況。觀察組采用子宮動(dòng)脈灌注MTX，與對(duì)照組全身應(yīng)用MTX相比，子宮動(dòng)脈灌注MTX可提高局部藥物濃度，靶器官藥物濃度保持時(shí)間較身體其他部位高13～15倍[13]，術(shù)后出現(xiàn)血HCG下降緩慢或再次升高的概率明顯低于對(duì)照組。

本研究觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，表明UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠效果優(yōu)于MTX+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)配合宮腔球囊壓迫法。兩種治療方法術(shù)后血HCG降至正常用時(shí)和月經(jīng)恢復(fù)用時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明UAE并不增加血HCG降至正常用時(shí)和月經(jīng)恢復(fù)用時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP效果確切，值得臨床推廣。