173例醫(yī)療糾紛司法鑒定分析

李永林，楊文濤，鄭 哲，陳寶生，孫 凱，莫耀南

近年來，醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，醫(yī)患關(guān)系依然比較嚴峻，已經(jīng)成為當(dāng)今社會的焦點問題，醫(yī)療損害鑒定作為司法途徑中處理糾紛的重要環(huán)節(jié)面臨著新的挑戰(zhàn)[1]。本研究通過對河南科技大學(xué)司法鑒定中心2010年至2014年受理的173例醫(yī)療糾紛鑒定資料進行回顧性分析，探討本地區(qū)醫(yī)療過失的一般特點及規(guī)律，旨在為醫(yī)院預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生、妥善解決醫(yī)療糾紛提出合理的建議，并為法醫(yī)工作者提供參考意見。

1 資料與方法

1.1案例來源收集整理173例河南科技大學(xué)司法鑒定中心涉及醫(yī)療糾紛鑒定的案件，包括病例材料、醫(yī)患雙方陳述材料、聽證會記錄、鑒定文書等。

1.2數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析本研究分別對被鑒定人的年齡分布及性別比例、醫(yī)療機構(gòu)的級別、過錯發(fā)生科室等方面進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進行處理，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1被鑒定人的性別及年齡分布本文173例案件的被鑒定人中，男性51.45%(89/173)，女性48.55%(84/173)。鑒定案例數(shù)在1～10、21～30、31～40、41～50、51～60和71～80歲年齡段均超過20例，見表1。

表1 173例醫(yī)療糾紛的性別和年齡分布 例(%)

2.2醫(yī)院的級別及過錯參與度本研究所統(tǒng)計的案例中，涉及三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的數(shù)量較多。各個等級的醫(yī)院醫(yī)療行為與過錯之間的因果關(guān)系均以次要因果關(guān)系和輕微因果關(guān)系為主，大部分醫(yī)療機構(gòu)的過錯參與度在50%以下，見表2。

表2 鑒定意見分布 例(%)

2.3臨床科室的分布

過錯發(fā)生的科室集中在婦產(chǎn)科、骨科和普通外科，其案件例數(shù)分別占全部鑒定數(shù)量的21.97%、20.23% 和13.87%。其它科室如呼吸科、眼科、放射科等發(fā)生糾紛的概率相對較小，見表3。

表3 發(fā)生醫(yī)療糾紛科室分布 例(%)

35例骨科醫(yī)療糾紛中，致傷原因分布為：交通事故40%(14/35)、工作意外22.86%(8/35)、生活中摔傷14.29%(5/35)、高墜8.57%(3/35)、其他14.29%(5/35)。其中非醫(yī)源性糾紛4例，具體表現(xiàn)為：①高墜損傷后腰椎2、3椎體爆裂骨折伴雙下肢截癱，治療效果不滿意；②左髖關(guān)節(jié)脫位采取手法復(fù)位治療，誤以為是導(dǎo)致股骨頭骨折的原因；③患者未遵照醫(yī)囑過早負重，內(nèi)固定物斷裂；④術(shù)后出現(xiàn)延遲愈合的手術(shù)并發(fā)癥。醫(yī)源性醫(yī)療糾紛31例，21例存在醫(yī)療技術(shù)缺陷，5例存在管理缺陷，5例兩者兼而有之。醫(yī)療技術(shù)缺陷過失表現(xiàn)包括：①手術(shù)操作不當(dāng)及失誤14例；②術(shù)后處理方式不當(dāng)6例；③漏診漏治2例；④對病情觀察不足2例；⑤違反醫(yī)療操作規(guī)范2例。存在醫(yī)療管理缺陷具體表現(xiàn)包括：①告知不充分8例，其中包括病情告知和手術(shù)風(fēng)險告知不足，未簽署知情同意書；②部分病歷修改2例。

2.4手術(shù)科室與非手術(shù)科室醫(yī)療糾紛過錯率比較手術(shù)科室過錯率為93.94%，非手術(shù)科室過錯率為80.65%，手術(shù)科室與非手術(shù)科室過錯率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.65,P=0.017)，見表4。

表4 手術(shù)科室與非手術(shù)科室醫(yī)療糾紛過錯率例(%)

3 討論

3.1被鑒定人性別及年齡分布糾紛主體中男性所占比例大于女性。青少年發(fā)生醫(yī)療糾紛的高峰年齡段多小于10歲，分析其原因主要為嬰幼兒和兒童患病率高，疾病類型多樣化，病程發(fā)展較快，預(yù)后不確定[2]。在21～30、31～40歲兩個年齡段組中，女性多于男性，分別為28例、19例，結(jié)合醫(yī)療糾紛發(fā)生過錯科室的情況分析認為：此年齡段女性處于生育期，婦產(chǎn)科糾紛多涉及妊娠和分娩，一旦發(fā)生意外，容易引發(fā)糾紛。中老年(>40歲)糾紛51.45%(89/173)，其原因可能為該患者群體數(shù)量較大，身體機能處于衰退階段，生前無典型癥狀或體征，具有較復(fù)雜的疾病基礎(chǔ)，如高血壓性心臟病、冠心病易引發(fā)心源性猝死，且疾病發(fā)作時具有一定的不可預(yù)測性和突發(fā)性、意外性，如冠心病猝死、急性心肌梗死、主動脈夾層破裂等，況且目前多種疾病趨于年輕化，超過患者以往對慢性病的認知范圍(如冠心病、高血壓、糖尿病等)。一旦發(fā)生意外，家屬難以接受，容易引起醫(yī)療糾紛[3]。

3.2醫(yī)院級別及過錯參與度分析本研究173例醫(yī)療糾紛鑒定中，涉及三級和二級醫(yī)院的過錯案例數(shù)量合計為123例，占所有存在過錯案例的82.55%(123/149)，說明目前三級、二級醫(yī)院依然是絕大部分醫(yī)療糾紛案件索賠訴訟的承受者。分析原因可能為：醫(yī)療資源集中分布在三級、二級醫(yī)院，醫(yī)院就診人數(shù)多；病情疑難、復(fù)雜，傷情嚴重者多；大部分患者對高等級醫(yī)院醫(yī)療期望值更高[4-5]。通過對過錯參與度分析發(fā)現(xiàn)，無論是三級、二級、一級醫(yī)院或是個人診所，其過錯參與度均以輕微責(zé)任(43.93%)居多，次要責(zé)任(27.75%)次之。反映出醫(yī)護人員在某些診療過程中雖然存在不同程度的醫(yī)療過失，但損害結(jié)果發(fā)生的直接原因或主要原因并不是醫(yī)療過失行為，完全由醫(yī)療過失導(dǎo)致的醫(yī)療事故損害較少，大多數(shù)醫(yī)療糾紛的發(fā)生由醫(yī)療過失行為與告知情況、服務(wù)態(tài)度等其他因素混合導(dǎo)致，且過錯參與度較低[6-7]。

3.3存在醫(yī)療糾紛臨床科室分布

涉及婦產(chǎn)科、骨科和普通外科過錯案例最多，分別占總醫(yī)療糾紛數(shù)量的21.97%、20.23%和13.87%，這與楊天潼等報道的涉及醫(yī)療糾紛的科室分布類似[5]。手術(shù)科室發(fā)生醫(yī)療糾紛存在過錯率較高，分析其原因可能為：病人病情多為突發(fā)且較為緊急；手術(shù)技術(shù)要求高、風(fēng)險性高，意外發(fā)生概率相對較高。

醫(yī)療糾紛可發(fā)生在醫(yī)院的不同科室，但骨科醫(yī)療糾紛與其他科室發(fā)生的糾紛有所不同。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，交通事故、工傷意外事故發(fā)生率較高，骨科收治的創(chuàng)傷患者不斷增多，多數(shù)患者需手術(shù)治療，由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性、疾病種類的多樣性、患者體質(zhì)的特殊性等因素的存在，骨科治療存在“致死率低、致殘率高”的特點，使骨科成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室[8-9]。本研究資料顯示，因交通事故、工作意外、高墜遭受創(chuàng)傷的患者入院時傷勢嚴重、病情危急，往往需要行手術(shù)治療，此種情況下醫(yī)務(wù)人員往往挽救生命在前，隨后處理骨折等問題，由于時間緊，醫(yī)務(wù)人員對于患者病情告知不充分和可能漏診其他部位損傷，當(dāng)其治療效果低于患者期望值時，容易引發(fā)糾紛。

35例骨科醫(yī)療糾紛中，非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛占11.43%(4/35)，分析其原因主要表現(xiàn)在以下方面：①患者或家屬對于醫(yī)療期望值過高，一旦治療效果未達預(yù)期，容易發(fā)生糾紛；②患者不配合治療，不遵照醫(yī)囑過早活動或負重，導(dǎo)致骨折愈合不佳、內(nèi)固定物斷裂等；③患者或者家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識，對術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)療技術(shù)方法不理解從而引起的醫(yī)療糾紛。對骨科醫(yī)源性醫(yī)療糾紛分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療管理方面均存在一定缺陷，其常見表現(xiàn)形式為手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后處理方式不當(dāng)和告知不充分。分析上述醫(yī)療過失的主要原因：①骨科損傷多為突發(fā)、較為危重，全身可能存在多發(fā)傷，常需急診處理，由于手術(shù)具有侵襲性，易導(dǎo)致其他損傷，此種情況下醫(yī)療行為過失率較高，容易引起患者懷疑[10-11]；②骨科治療以手術(shù)為主，加大了術(shù)后切口感染的風(fēng)險，對術(shù)后并發(fā)癥疏于觀察[12]；③與患者或家屬溝通時，骨科醫(yī)生對采取的醫(yī)療方案、手術(shù)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和遺留的功能障礙交代不充分，當(dāng)治療效果與患者或家屬的醫(yī)療期望值不符，容易引發(fā)糾紛[13]。同時漏診漏治、病歷書寫、違反診療常規(guī)等問題雖然在骨科醫(yī)療糾紛中所占比例不高，但在診療過程中時有發(fā)生，亦應(yīng)引起重視。

3.4醫(yī)療糾紛風(fēng)險的防范防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確履行對患者正確診斷和治療的義務(wù)、遵守衛(wèi)生管理法規(guī)及各種診療規(guī)范，嚴格按規(guī)范程序診療，提高醫(yī)療技術(shù)水平，尊重患者知情同意權(quán)，及時履行轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)，加強風(fēng)險防范意識。醫(yī)院應(yīng)不斷完善醫(yī)院管理制度，增強醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及提升醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

3.5醫(yī)療糾紛司法鑒定中應(yīng)注意的問題醫(yī)療糾紛司法鑒定對醫(yī)療行為是否存在過錯進行鑒定，醫(yī)療過錯與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系中判定是否存在醫(yī)療過錯是基礎(chǔ)，因果關(guān)系分析及過錯參與度劃分是關(guān)鍵[14]。由于其專業(yè)性、技術(shù)性強，加上醫(yī)療鑒定的復(fù)雜性，操作中聘請臨床專家參與鑒定聽證等，有利于鑒定人做出專業(yè)性判斷。但由于醫(yī)療損害司法鑒定中存在鑒定標準不統(tǒng)一、鑒定內(nèi)容寬泛、司法鑒定人出庭質(zhì)證率不高等問題[15]，導(dǎo)致部分鑒定事項重新鑒定，甚至上訪。因此，建立一套科學(xué)公正、統(tǒng)一的鑒定體系能更好地保證鑒定質(zhì)量，從而更好地為解決醫(yī)療糾紛提供保障。