多斷端懸吊術(shù)預(yù)防子宮切除術(shù)后盆底功能障礙的療效分析

張 穎，趙 倩，胡珍華，李留霞

全子宮切除術(shù)是婦科最常見的術(shù)式之一，但因其破壞了盆底的整體結(jié)構(gòu)，因此成為引起盆底功能障礙的確定性因素之一[1]。盆底功能障礙癥狀明顯者，如壓力性尿失禁、便失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的工作、社會(huì)活動(dòng)及生活質(zhì)量，尤其是患者的心理。為預(yù)防全子宮切除術(shù)后引起的盆底功能障礙，不斷有學(xué)者改進(jìn)傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)。本研究對(duì)非盆腔器官脫垂患者行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)進(jìn)行骶韌帶斷端—圓韌帶斷端—陰道斷端(或卵巢固有韌帶斷端)多斷端懸吊術(shù)重建陰道環(huán)，觀察此術(shù)式對(duì)預(yù)防全子宮切除術(shù)后盆底功能障礙的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年10月至2017年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科住院的因子宮疾病切除子宮的非脫垂患者80例，所有患者均無(wú)心、肝、腎、哮喘、頑固性便秘等內(nèi)科疾病。隨機(jī)分為兩組，觀察組40例行腹腔鏡全子宮切除(或附件切除)+骶韌帶斷端—圓韌帶斷端—陰道斷端(或卵巢固有韌帶斷端)多斷端懸吊術(shù)，對(duì)照組40例行常規(guī)腹腔鏡全子宮切除術(shù)(或附件切除術(shù))。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組常規(guī)氣管插管全身麻醉，按常規(guī)行腹腔鏡子宮切除術(shù)(或附件切除術(shù))[2]，陰道殘端縫合后7號(hào)絲線將兩側(cè)骶韌帶斷端、陰道斷端、折疊圓韌帶斷端對(duì)應(yīng)縫合，保留卵巢者同時(shí)將卵巢固有韌帶斷端與同側(cè)各斷端一起縫合，再用2-0可吸收線縫合盆腔前后腹膜包埋殘端使其腹膜化。術(shù)后效果見圖1-2。

1.2.2對(duì)照組常規(guī)氣管插管全身麻醉，按常規(guī)行腹腔鏡子宮切除術(shù)(或附件切除術(shù))。

1.3觀察指標(biāo)所有觀察指標(biāo)均在術(shù)前、術(shù)后隨訪12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用盆腔器官脫垂定量系統(tǒng)(pelvic organ prolapse quanlitation,POP-Q)進(jìn)行盆腔器官解剖位置評(píng)價(jià)[3]，由陰道前壁的Aa點(diǎn)、Ba點(diǎn)、陰道后壁的Ap點(diǎn)、Bp點(diǎn)及陰道殘端頂端的C點(diǎn)與處女膜水平的關(guān)系來(lái)量化陰道前后壁及陰道頂端的脫垂程度；采用盆底疾病生活影響問(wèn)卷簡(jiǎn)易版7(pelvic floor impact questionnaire,PFIQ-7)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]，通過(guò)對(duì)最近3個(gè)月膀胱、腸道或陰道影響到日常生活、人際關(guān)系或個(gè)人情緒的最恰當(dāng)?shù)拿枋鰜?lái)評(píng)價(jià)盆底功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響，評(píng)分越低提示生活質(zhì)量越好；采用盆底器官脫垂/尿失禁對(duì)性功能影響的調(diào)查問(wèn)卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire-12,PISQ-12)進(jìn)行性功能評(píng)價(jià)[5]，共12個(gè)問(wèn)題，包括情感因素、生理因素、性伴侶因素3個(gè)方面，評(píng)分越高提示性生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、POP-Q中C點(diǎn)及PFIQ-7評(píng)分呈正態(tài)

箭頭示由兩側(cè)骶韌帶斷端—陰道斷端—圓韌帶斷端—卵巢固有斷端形成的陰道環(huán)。圖1 觀察組保留附件術(shù)后效果

箭頭示由兩側(cè)骶韌帶斷端—陰道斷端—圓韌帶斷端形成的陰道環(huán)。圖2 觀察組切除附件術(shù)后效果

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況比較兩組年齡、產(chǎn)次、疾病構(gòu)成、術(shù)式構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較(n=40)

2.2兩組患者POP-Q指標(biāo)比較兩組術(shù)前經(jīng)POP-Q系統(tǒng)分析均為非脫垂患者。術(shù)后12個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示，觀察組Ba點(diǎn)、C點(diǎn)、Bp點(diǎn)測(cè)量值均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Aa點(diǎn)、Ap點(diǎn)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后12個(gè)月POP-Q指標(biāo)比較(n=40)

2.3兩組PFIQ-7評(píng)分比較兩組術(shù)前PFIQ-7評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后12個(gè)月隨訪觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組PFIQ-7評(píng)分比較

2.4兩組PISQ-12評(píng)分比較兩組在術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)性功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組PISQ-12評(píng)分比較(n=40)

2.5兩組手術(shù)情況兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后無(wú)出血、泌尿系統(tǒng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查陰道殘端均愈合良好。

3 討論

盆腔器官由盆底肌肉、韌帶、筋膜相互連接、支撐，維持正常的位置和功能。當(dāng)行全子宮切除術(shù)時(shí)，切斷了子宮圓韌帶、骶韌帶、主韌帶、闊韌帶、卵巢固有韌帶及周圍的血管、神經(jīng)，直接改變了盆底的解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)分布，是引起盆底功能障礙性疾病的高危因素之一[1]。按照盆底整體理論觀點(diǎn)，第一水平是盆腔臟器的頂端支持，是由子宮骶韌帶—主韌帶復(fù)合體垂直支持子宮、陰道上1/3，故從理論上來(lái)說(shuō)全子宮切除術(shù)破壞了骶主韌帶復(fù)合體，更易發(fā)生陰道頂端脫垂。多個(gè)報(bào)道認(rèn)為全子宮切除術(shù)是引起盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素，并且術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，盆腔臟器脫垂、尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率越高[1,6]。

有多個(gè)研究報(bào)道對(duì)于合并有盆腔器官脫垂的患者進(jìn)行全子宮切除術(shù)時(shí)，聯(lián)合其他術(shù)式進(jìn)行盆底重建來(lái)糾正改善盆底功能障礙，如骶韌帶高位懸吊、骶棘韌帶懸吊術(shù)等，都取得了良好的效果。但對(duì)于未合并有脫垂患者進(jìn)行全子宮切除時(shí)采用一些方法來(lái)預(yù)防手術(shù)對(duì)盆底功能的遠(yuǎn)期影響者鮮有報(bào)道[7]。

本研究首次提出在對(duì)非脫垂患者行常規(guī)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)，將同側(cè)骶韌帶斷端、陰道斷端、圓韌帶斷端多斷端進(jìn)行對(duì)應(yīng)縫扎，保留卵巢者將卵巢固有韌帶斷端同時(shí)縫扎于殘端固定，恢復(fù)陰道頂端正常的支持解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)終即可看到陰道斷端提升、陰道延長(zhǎng)的效果。經(jīng)過(guò)術(shù)后12個(gè)月的隨訪研究，作者發(fā)現(xiàn)觀察組Aa點(diǎn)、Ap點(diǎn)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而Ba點(diǎn)、C點(diǎn)、Bp點(diǎn)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示著骶韌帶斷端—圓韌帶斷端—陰道斷端(或+卵巢固有韌帶斷端)多斷端懸吊術(shù)可能對(duì)全子宮切除術(shù)后盆腔臟器脫垂，尤其是第一水平陰道頂端的脫垂有預(yù)防作用，對(duì)陰道下段無(wú)明顯作用。但是全子宮切除術(shù)后發(fā)生的陰道頂端脫垂往往發(fā)生在術(shù)后遠(yuǎn)期。有研究統(tǒng)計(jì)，發(fā)生時(shí)間平均在術(shù)后10 a以上[8]，國(guó)內(nèi)也有研究顯示，陰道頂端脫垂多發(fā)生在全子宮切除術(shù)后的2～13 a[9]。故本手術(shù)方法對(duì)預(yù)防全子宮切除術(shù)后陰道頂端脫垂的預(yù)防效果還需進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。

除了解剖學(xué)上的影響，全子宮切除術(shù)對(duì)女性生活質(zhì)量包括性功能的影響調(diào)查結(jié)果不盡相同。Zobbe[10]及Lonnee-Hoffmann等[11]認(rèn)為全子宮切除術(shù)對(duì)性生活沒(méi)有負(fù)面影響。而Celik等[12]認(rèn)為全子宮切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月性功能存在負(fù)面影響。國(guó)內(nèi)苗婭莉等通過(guò)對(duì)68例全子宮切除術(shù)后患者7 a的隨訪，認(rèn)為全子宮切除術(shù)可能對(duì)患者遠(yuǎn)期性生活存在影響[13]。作者通過(guò)PFIQ-7和PISQ-12簡(jiǎn)表較全面地調(diào)查全子宮切除術(shù)后患者生活質(zhì)量和性功能情況，術(shù)前兩組PFIQ-7、PISQ-12評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，術(shù)后12個(gè)月觀察組PFIQ-7評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，由于PFIQ-7評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂對(duì)日常生活的影響，故從此方面也可以看出多斷端懸吊術(shù)可能能改善子宮切除術(shù)后的盆腔器官脫垂。兩組的PISQ-12評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于性功能評(píng)價(jià)是由生理、心理、配偶及文化等多方面綜合作用的結(jié)果，故多斷端懸吊術(shù)這一恢復(fù)解剖的術(shù)式對(duì)全子宮切除術(shù)后患者的性功能可能影響不大。

盆底功能障礙性疾病是全子宮切除術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，作者設(shè)計(jì)的骶韌帶斷端—圓韌帶斷端—陰道斷端(或+卵巢固有韌帶斷端)多斷端懸吊術(shù)這一術(shù)式，在隨訪12個(gè)月時(shí)能很好地預(yù)防陰道頂端脫垂，改善生活質(zhì)量，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，易于推廣開展，但對(duì)遠(yuǎn)期的確切影響還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步跟蹤隨訪進(jìn)行研究。