甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中喉前及氣管前淋巴結(jié)聯(lián)合冷凍病理檢測(cè)的臨床價(jià)值

李思齊，李燕，張毅，趙之婧，梁英，毛瑩，董麗英，馬峻峰

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，云南 昆明 650101）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)病率最高的腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率迅速增長(zhǎng)，在我國(guó)已躍居女性惡性腫瘤發(fā)病率第3位[1]，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見，約占甲狀腺癌的60%～70%。PTC早期即可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是PTC淋巴引流的首站，研究[2-3]發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)30%～80%不等。精準(zhǔn)明確PTC中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)個(gè)體化制定PTC患者的手術(shù)方案尤為重要。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)分為喉前淋巴結(jié)（Delphian lymph node，DLN）、氣管前淋巴結(jié)（pretracheal lymph node，PLN）及氣管旁淋巴結(jié)（paratracheal lymph node，PTLN）。從甲狀腺流出的淋巴液先流入DLN，再經(jīng)PLN、PTLN進(jìn)入側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)，已證實(shí)DLN及PLN是PTC淋巴轉(zhuǎn)移途徑中的第一和第二站[4]。DLN陽(yáng)性患者PTLN及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性明顯增加[5]。但在臨床工作中，DLN區(qū)域有時(shí)僅為一層脂肪組織覆蓋，無(wú)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，相對(duì)檢出率較低，故術(shù)中聯(lián)合判斷DLN+PLN轉(zhuǎn)移情況有助于PTC的精準(zhǔn)治療。筆者對(duì)2015年1月—2016年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科術(shù)前經(jīng)細(xì)針穿刺活檢明確并接受首次手術(shù)治療的245例PTC患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，對(duì)DLN及PLN在PTC中的意義進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2015年1月—2016年12月我院甲狀腺乳腺外科術(shù)前經(jīng)細(xì)針穿刺活檢明確并接受首次手術(shù)治療的245例PTC患者的臨床資料，排除峽部癌病例。收集包括患者性別、年齡、合并橋本氏病與否、腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤單灶或多灶、包膜侵犯、PTLN轉(zhuǎn)移、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)信息。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中暴露甲狀腺后，應(yīng)用納米炭混懸注射液0.05～0.1 mL注射至甲狀腺內(nèi)，先清除DLN及PLN后一并送術(shù)中冷凍病理，若冷凍報(bào)告DLN+PLN有轉(zhuǎn)移，無(wú)論轉(zhuǎn)移數(shù)目多少，均行全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。若無(wú)轉(zhuǎn)移，則手術(shù)方式遵循我國(guó)2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，單側(cè)PTC患者手術(shù)最小方式為單側(cè)腺葉切除+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。若滿足以下1個(gè)或多個(gè)條件：腫瘤＞4 cm，腫瘤多灶，腺外侵犯，對(duì)側(cè)腺葉結(jié)節(jié)則行全甲狀腺切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。雙側(cè)PTC患者行全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)前影像學(xué)資料懷疑有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)（II～V）清掃。PTC淋巴引流情況及術(shù)中DLN、PLN見圖1。

圖1 PTC的淋巴引流示意圖及DLN與PLN術(shù)中所見Figure1 Lymphatic drainage of PTC and intraoperative views of DLN and PLN

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

245例患者中，男65例，女180例；年齡22～75歲，平均（46.2±10.5）歲；合并橋本氏病62例；腫瘤直徑≥1 cm者86例，＜1 cm者159例；原發(fā)灶位于甲狀腺上1/3者45例，中1/3者152例，下1/3者48例[6]；單灶癌204例，多灶癌41例；包膜侵犯48例。

2.2 患者手術(shù)情況

術(shù)中冷凍病理均發(fā)現(xiàn)DLN和PLN，淋巴結(jié)數(shù)目2～11枚，126例患者（51.43%）發(fā)現(xiàn)DLN和PLN轉(zhuǎn)移。術(shù)后病檢PTLN轉(zhuǎn)移165例，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62例。手術(shù)方式：行單側(cè)腺葉及峽部全切+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃76例，全甲狀腺切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃42例，全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃101例，全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+側(cè)頸區(qū)清掃26例。所有患者術(shù)后情況良好，無(wú)喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能低下等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 DLN與PLN轉(zhuǎn)移的影響因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)，DLN+PLN轉(zhuǎn)移與腫瘤大小（P＜0.001）、腫瘤位于上極（P＜0.001）、包膜侵犯（P=0.001）、氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.001）及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.001）密切相關(guān)，與性別（P=0.116）、年齡（P=0.261）、合并橋本氏病與否（P=0.973）、腫瘤單灶或多灶（P=0.754）無(wú)關(guān)（表1）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，包膜侵犯是DLN+PLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P=0.021，OR=9.62）（表2）。

表1 DLN+PLN轉(zhuǎn)移因素的單變量分析[n（%）]Table1 Univariate analysis of DLN+PLN metastases [n (%)]

表2 DLN+PLN轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析Table2 Multivariate Logistic analysis of DLN+PLN metastases

3 討 論

PTC是甲狀腺癌中最常見類型，目前在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。多數(shù)PTC惡性程度較低，經(jīng)規(guī)范治療后預(yù)后較好。鑒于此，2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的PTC指南對(duì)PTC的治療策略進(jìn)行了更改，指出對(duì)于沒(méi)有局部侵犯、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)高侵襲性亞型的PTC可選擇密切觀察，而不需要立即手術(shù)治療[7]。但PTC易早期發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（VI區(qū)），國(guó)外及國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[8-11]表明，cN0期PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)20%～66%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移改變了疾病TNM分期，是預(yù)后變差的重要因素。針對(duì)于PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的高轉(zhuǎn)移率，我國(guó)2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[12]推薦PTC在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)前提下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于甲狀腺切除范圍，《指南》提到在伴有雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)是甲狀腺全切術(shù)的指征之一[12]。與2015版ATA指南[7]不同，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者[13-16]建議對(duì)于首次手術(shù)的PTC患者即需行患側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。理由如下：⑴ 有利于手術(shù)的徹底性，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率；⑵ 有利于術(shù)后準(zhǔn)確進(jìn)行臨床分期，對(duì)術(shù)后隨訪、判斷預(yù)后及進(jìn)一步行核素治療提供依據(jù)；⑶ 避免復(fù)發(fā)后再次行二次手術(shù)因瘢痕粘連導(dǎo)致解剖不清，增加喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的機(jī)會(huì)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的分區(qū)主要依據(jù)1991年美國(guó)頭頸外科學(xué)會(huì)的分區(qū)法，分為DLN、PLN、PTLN。但由于該方法在臨床工作中缺乏精準(zhǔn)指導(dǎo)意義，華西醫(yī)院朱精強(qiáng)等[17]建議將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)分為VIa、VIb、VIc、VId及VIe 5個(gè)亞區(qū)。其中VIa為喉返神經(jīng)前淋巴結(jié)，VIb為喉返神經(jīng)后淋巴結(jié)，VIc為PLN，VId為DLN，VIe為左側(cè)氣管旁及甲狀腺周圍淋巴結(jié)。該分區(qū)法更為細(xì)致，在指導(dǎo)PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中更有意義。但由于氣管內(nèi)氣體的反射干擾及甲狀腺等軟組織覆蓋遮擋，術(shù)前超聲判斷PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況較為困難，難以對(duì)PTC進(jìn)行術(shù)前精準(zhǔn)危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)，由此導(dǎo)致對(duì)PTC的手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍出現(xiàn)很大爭(zhēng)議。

甲狀腺的淋巴回流首先經(jīng)過(guò)DLN，再經(jīng)過(guò)PLN，流向PTLN，最后流向側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)[18]。DLN及PLN是PTC淋巴轉(zhuǎn)移途徑中的第一和第二站。DLN也稱環(huán)甲淋巴結(jié)，最早由Raymond V. Randall提出，位于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間，通常此區(qū)域只有一個(gè)淋巴結(jié)，有時(shí)也會(huì)存在第二個(gè)較小淋巴結(jié)，主要接收來(lái)自甲狀腺和喉部的淋巴引流。在PTC中，DLN被認(rèn)為是PTC淋巴轉(zhuǎn)移的第一站。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)DLN在PTC中的研究發(fā)現(xiàn)，PTC中DLN陽(yáng)性率約在8%～25%左右，PTC中DLN陽(yáng)性與原發(fā)腫瘤大小、腫瘤位于甲狀腺上極、腫瘤膜外侵犯等關(guān)系密切，且與預(yù)后相關(guān)[19-22]。但DLN在臨床中檢出率較低，在成年人中被發(fā)現(xiàn)的幾率僅有50%。PLN由位于氣管前纖維脂肪組織中的6～8個(gè)淋巴結(jié)組成，在甲狀腺峽部與胸腺之間。在肺癌及食管癌的研究中發(fā)現(xiàn)，伴有PLN轉(zhuǎn)移的患者是腫瘤的一個(gè)不良預(yù)后因素。PLN在PTC中相關(guān)研究較少，但由于PLN是PTC淋巴轉(zhuǎn)移的第二站，且由于位置較淺，數(shù)目較多，術(shù)中便于清掃，在PTC中亦具有重要意義。

在本研究中，245例患者術(shù)中冷凍病理均發(fā)現(xiàn)DLN與PLN，淋巴結(jié)數(shù)目2～11枚，其中126例（51.43%）發(fā)現(xiàn)DLN+PLN轉(zhuǎn)移，較多項(xiàng)研究中單純DLN轉(zhuǎn)移率高。DLN+PLN轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、腫瘤位于上極、包膜侵犯、PTLN轉(zhuǎn)移及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，與性別、年齡、合并橋本氏病與否、腫瘤單灶或多灶無(wú)關(guān)。說(shuō)明DLN+PLN轉(zhuǎn)移為高風(fēng)險(xiǎn)分層PTC患者，需選擇更為激進(jìn)的手術(shù)方式，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。此外本研究發(fā)現(xiàn)包膜侵犯是DLN+PLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，提示在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)PTC原發(fā)灶有包膜侵犯時(shí)，在冷凍病理報(bào)告前即可推測(cè)DLN+PLN有轉(zhuǎn)移可能，需進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)范圍。

前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中的特殊淋巴結(jié)，是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)。對(duì)于PTC的前哨淋巴結(jié)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)DLN+PLN陽(yáng)性與PTLN及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，可作為PTC的前哨淋巴結(jié)，術(shù)中預(yù)先進(jìn)行DLN+PLN冷凍病理檢，測(cè)明確轉(zhuǎn)移時(shí)建議對(duì)DLN+PLN陽(yáng)性患者行全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，同時(shí)DLN+PLN聯(lián)合檢測(cè)可有效避免DLN臨床檢出率較低的弊端，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案制定，對(duì)PTC進(jìn)行精準(zhǔn)治療。