局部浸潤麻醉對乳腺手術(shù)患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及應(yīng)激反應(yīng)的影響

周廣明，林莉

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院 1.麻醉科 2.外科, 廣西 玉林537000）

乳腺良性腫瘤好發(fā)于青年婦女，患者病灶多為無痛性腫物，其確診原因多為無意觸碰而來院診斷[1]。病灶早期較小，但生長快速，其外形多為卵形、橢圓形，伴明顯邊界，表面多不光滑，有小結(jié)節(jié)觸感。本病具有乳腺纖維瘤、乳腺囊性增生、乳腺脂肪瘤等多種分型，且所有分型均可能惡化[2]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療也是本類腫瘤的防治要點(diǎn)。手術(shù)切除是本病常用治療術(shù)式，其可通過直接病灶切除來改善患者癥狀，避免惡化。但手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等均可能對患者免疫系統(tǒng)功能造成一定影響[3]。為分析局部浸潤麻醉在乳腺手術(shù)中對患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及應(yīng)激反應(yīng)的影響，本研究選取120例擬實施乳腺良性腫瘤切除術(shù)的患者，對比研究兩種不同麻醉方式手術(shù)治療中外周血T淋巴細(xì)胞亞群及應(yīng)激反應(yīng)的變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月—2017年6月收集的擬實施乳腺良性腫瘤切除術(shù)的120例患者（均為女性），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，A組采用局部浸潤麻醉，B組采用硬膜外麻醉，每組60例。A組：年齡27～59歲，平均（44.5±13.2）歲；乳腺纖維瘤34例，乳腺囊性增生22例，乳腺脂肪瘤4例；按美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（ASA）分級[3]，I級29例，II級31例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.1±2.2）kg/m2。B組：年齡29～59歲，平均為（46.0±12.8）歲，乳腺纖維瘤38例，乳腺囊性增生19例，乳腺脂肪瘤3例； ASA分級，I級32例，II級28例； BMI（21.9±1.8）kg/m2。兩組患者的年齡、BMI、ASA分級、良性腫瘤類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 均為乳腺良性腫瘤患者，經(jīng)超聲、X線鉬靶及病理學(xué)檢查證實[4]；⑵ 由我院同一組手術(shù)人員進(jìn)行良性乳腺腫瘤全切操作；⑶ 本研究獲得患者及醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 乳腺癌患者；⑵ 心肺功能障礙；⑶ 凝血功能疾?。虎?吸毒、長期使用麻醉藥物；⑸ 伴有感染性疾病、肝腎功能相關(guān)疾病的患者。

1.3 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均優(yōu)先進(jìn)行45 μg/kg咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）+8 μg/kg阿托品（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020465）肌肉注射。隨后A組采用局部浸潤麻醉：手術(shù)時給予患者0.5%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325）局部浸潤麻醉，手術(shù)結(jié)束前25 min給予患者靜注12 mg地佐辛。B組采用硬膜外麻醉：于T2-T3間隙硬膜外穿刺，置入導(dǎo)管后，選用4～6 mL羅哌卡因誘導(dǎo)，5 min后給予患者10 mL 1%羅哌卡因，10 min后再次同劑量注射羅哌卡因。兩組患者麻醉期間均嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率，一旦出現(xiàn)異常立即處理。

1.4 指標(biāo)檢測方法

對比兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）、拔管后30min（T2）時刻的血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、T淋巴細(xì)胞亞群。其中血清皮質(zhì)醇（cortisone，Cor）選用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測，試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供；選用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測患者腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine ，NE），試劑盒由上海生工提供；選用雙色免疫熒光直標(biāo)法檢測患者T淋巴細(xì)胞亞群，試劑盒由北京科瑞美科技有限公司提供，操作參照相關(guān)說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)表述采用（±s）表示，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用t檢驗、重復(fù)測量的方差分析法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義，統(tǒng)計軟件采用SPSS16.0版本。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

T0時刻，A組與B組患者的血清Cor、E、NE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時刻，兩組患者的血清Cor、E、NE水平較本組T0時刻均顯著的升高（P＜0.05），A組在對應(yīng)時間點(diǎn)的Cor、E、NE水平均低于B組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：1）與本組T0時刻比較，P＜0.05；2）與對應(yīng)時間點(diǎn)B組比較，P＜0.05

觀察指標(biāo) T0 T1 T2 Cor（nmol/L）A 組 198.5±40.1 309.6±67.51),2) 300.5±60.21),2)B 組 194.2±39.8 392.3±81.91) 388.0±72.41)F F組間=11.190、F時間=18.382、F交互=7.476 P P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 E（ng/mL）A 組 45.8±14.2 77.0±16.91),2) 75.9±15.81),2)B 組 46.4±13.8 92.0±17.51) 93.5±17.01)F F組間=9.786、F時間=22.540、F交互=8.863 P P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000 NE（ng/mL）A 組 188.3±38.6 323.8±48.01),2) 330.6±52.41),2)B 組 190.6±41.2 388.1±66.31) 392.3±70.01)F F組間=9.901、F時間=16.551、F交互=6.490 P P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000

2.2 兩組患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較

T0時刻，A組與B組的外周血CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時刻，B組患者的CD4+水平較本組T0時刻均顯著的降低（P＜0.05），CD8+水平較本組T0時刻顯著的升高（P＜0.05）；T1、T2時刻，A組患者的CD4+水平高于B組（P＜0.05），CD8+水平低于B組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較（±s，%）

表2 兩組患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較（±s，%）

注：1）與本組T0時刻比較，P＜0.05；2）與對應(yīng)時間點(diǎn)B組比較， P＜0.05

CD8+A 組 23.3±2.9 24.0±3.22) 23.8±2.72)B 組 23.6±3.0 26.2±2.91) 26.7±3.01)F F組間=3.922、F時間=4.296、F交互=4.004 P P組間=0.021、P時間=0.008、F交互=0.013

3 討 論

圍手術(shù)期間乳腺良性腫瘤患者體內(nèi)應(yīng)激水平、內(nèi)分泌水平以及免疫水平存在著復(fù)雜的變化，尤其是免疫水平的變化對患者機(jī)體狀態(tài)具有重要影響[5-6]。過度的免疫應(yīng)答可誘使患者出現(xiàn)免疫抑制，并以此增加術(shù)后感染幾率，甚至可能增大腫瘤惡化幾率[7-8]。麻醉是乳腺手術(shù)的重要輔助方式，其在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛上具有顯著價值，可有效緩解患者過激情緒，降低患者疼痛，并保障手術(shù)順利進(jìn)行[9]。有研究[10]表明，麻醉誘導(dǎo)的免疫抑制還可增強(qiáng)殘余腫瘤細(xì)胞的增殖能力，并可能誘導(dǎo)其惡化。還有研究[11]發(fā)現(xiàn)，麻醉引發(fā)的免疫抑制是術(shù)后感染的重要影響因素之一。因此，尋求一種合理的麻醉方案，以實現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛療效與免疫影響最小化的平衡，將是臨床研究新熱點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同時刻局部浸潤麻醉和硬膜外麻醉患者其應(yīng)激存在一定差異，T0時刻，A組與B組患者的血清Cor、E、NE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而T1、T2時刻，兩組患者的血清Cor、E、NE水平較本組T0時刻均顯著的升高（P＜0.05），A組在對應(yīng)時間點(diǎn)的Cor、E、NE水平均低于B組（P＜0.05），表明局部浸潤麻醉引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)更低。手術(shù)與麻醉均可誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)，但相較手術(shù)，麻醉所誘導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時間更長，分析本組研究中局部浸潤麻醉患者應(yīng)激反應(yīng)更輕的原因可能與局部浸潤麻醉層次更淺有關(guān)，患者微神經(jīng)、微分泌系統(tǒng)恢復(fù)速度更快，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)平穩(wěn)速度更快[12-13]。此外，羅派卡因具有較強(qiáng)的神經(jīng)纖維沖動抑制能力，可發(fā)揮較強(qiáng)的局部鎮(zhèn)痛療效，地佐辛則是一種有效的中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物[14]。本組研究同時聯(lián)合兩種藥物進(jìn)行局部浸潤麻醉，可有效強(qiáng)化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療效，并抑制麻醉期應(yīng)激反應(yīng)，這也可能是本組研究中A組患者應(yīng)激反應(yīng)更低的又一原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，T0時刻，A組和B組患者的外周血CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時刻，B組患者的CD4+水平較本組T0時刻均顯著的降低（P＜0.05），B組患者的CD8+水平較本組T0時刻顯著的升高（P＜0.05）；T1、T2時刻，A組患者的CD4+水平高于B組（P＜0.05），A組患者的CD8+水平低于B組（P＜0.05），表明局部浸潤麻醉對患者免疫影響更小，其機(jī)制可能與局部浸潤麻醉作用范圍、層次更小，患者交感神經(jīng)功能可于術(shù)后快速恢復(fù)，而神經(jīng)對免疫因子分泌具有重要調(diào)節(jié)作用，患者CD3+水平以及CD4+/CD8+比例得以改善。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉乳腺手術(shù)患者存在明顯免疫抑制情況，其CD4+過高表達(dá)，CD4+/CD8+比例失衡，這與本組研究結(jié)論近似。

本研究通過分組對比，對乳腺手術(shù)患者進(jìn)行局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉，并選用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法、酶聯(lián)免疫吸附實驗以及雙色免疫熒光直標(biāo)法對患者血清Cor、E、NE以及T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行了檢測分析，同時借助SPSS16.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進(jìn)行了詳細(xì)的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)乳腺手術(shù)中采用局部浸潤麻醉較硬膜外麻醉對患者的應(yīng)激及T淋巴細(xì)胞亞群影響更小。但免疫反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)并非獨(dú)立的系統(tǒng)，其受到多種細(xì)胞因子影響，有待進(jìn)一步的系統(tǒng)性后續(xù)研究。