“高氏術(shù)式”可大幅度降低心胸外科圍術(shù)期死亡率
——訪解放軍陸軍總醫(yī)院高永順教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué)

胸骨感染是心臟手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其已成為心臟手術(shù)死亡的重要因素，其死亡率之高已引起臨床高度關(guān)注。一些患者家屬對胸骨感染發(fā)生在自己親屬身上往往難以接受，以至產(chǎn)生較多的醫(yī)患矛盾。解放軍陸軍總醫(yī)院的高永順教授探索出來的一種一次性手術(shù)治愈胸骨感染的手術(shù)方式，經(jīng)過26年在全國100多家醫(yī)院的臨床推廣和應(yīng)用，解除了千萬名患者的痛苦，挽救了諸多患者的生命。多年來，為了讓更多心外科醫(yī)生掌握如何將感染傷口變成無菌傷口的手術(shù)技巧和理念，高永順教授不遺余力地推廣這一被稱之為 “高氏胸骨感染外科治療手術(shù)方式”的治療方法，其目的就是為了讓更多的胸骨感染患者早日解脫痛苦，遠(yuǎn)離危險。

2018年9月15日，全國首屆胸骨感染外科治療學(xué)習(xí)班暨首屆高氏胸骨感染外科治療觀摩沙龍在京舉行，本刊記者圍繞這一一次性手術(shù)治愈胸骨感染的 “高氏術(shù)式”的適應(yīng)癥、手術(shù)要點(diǎn)、臨床規(guī)范等問題，對大會主席高永順教授做了深入采訪。

傷口治療理念決定治療結(jié)果

采訪一開始，高永順教授首先解釋道：“胸骨感染是一種并發(fā)癥。治療這種并發(fā)癥和治療原發(fā)病不一樣。原發(fā)病治療基本上可以歸為相應(yīng)的?？茖嵤?，有規(guī)范化的治療路徑，也有標(biāo)準(zhǔn)可以參考；而并發(fā)癥的治療就不一樣了，常常由當(dāng)事醫(yī)生做決斷，方法也多種多樣，不同的方法可以有不同的結(jié)果，任何結(jié)果病人都可以接受?！?/p>

高永順教授進(jìn)一步解析說：“治療胸骨感染有這幾點(diǎn)可以作為參考的指標(biāo)：一是胸骨感染是不應(yīng)該死人的。如果造成了病人死亡，說明你的治療路徑不當(dāng)，治療方法有問題，理念更有問題。二是，如果已經(jīng)明確了傷口感染，治療時間超過兩個月還不愈合，那就是你的觀念有問題，方法也有問題。第三，治療費(fèi)用超過了做心臟手術(shù)的費(fèi)用，說明你對病人沒盡到責(zé)任。如果病人是你的家人，你愿意嗎？第四，傷口裂開就意味著感染了。體內(nèi)與大氣相通，自然界到處都是細(xì)菌，而且傷口越大越嚴(yán)重，不能用鋼絲排異、骨臘反應(yīng)之類或培養(yǎng)無細(xì)菌解釋，流著的膿液就是感染依據(jù)。第五點(diǎn)是復(fù)雜的病往簡單化治療還是簡單的病往復(fù)雜化治療的選擇問題。后者能給醫(yī)院增加效益，但也給病人增加了負(fù)擔(dān)，最后可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。第六點(diǎn)，如果病人胸骨哆開處于急救階段，治療哆開的傷口感染是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，應(yīng)該盡早從關(guān)鍵點(diǎn)施治。需要強(qiáng)調(diào)的是，胸骨哆開或傷口滲液多的患者，應(yīng)盡早處理，不能拖延，否則必定會繼發(fā)感染并且病情會逐漸加重，如傷口無明確感染，可手術(shù)清除陳舊積血等異物，胸骨創(chuàng)面掻刮后用胸骨環(huán)抱鋼板再次固定，縱膈后放引流管負(fù)壓吸引。胸骨已化膿感染的傷口，只要病情穩(wěn)定能承受全身麻醉，隨時均可進(jìn)行根治性手術(shù)治療。急性期手術(shù)治療效果更好。慢性期多伴有慢性骨髓炎或肋軟骨炎，切除范圍更廣泛，手術(shù)也更趨復(fù)雜。人工血管置換術(shù)后并發(fā)的胸骨感染，更應(yīng)早期手術(shù)處理，否則感染波及到人的血管，傷口將很難治愈?！?/p>

高永順教授繼續(xù)說：“任何一種疾病的治療，都可以有兩種以上的治療路徑。究竟選擇哪條路徑治療，其決定權(quán)既在于病人更在于醫(yī)生。但我們必須明白的是：病人的意愿決定治療結(jié)果，醫(yī)生的理念決定治療預(yù)后。”

“為什么說病人的意愿決定治療結(jié)果呢？”高永順教授接著說，“因為人們對自已所患疾病的認(rèn)識上存在差異，同一種病對不同的人可以出現(xiàn)多個選擇，再加上受外部條件影響，選擇哪種治療方法往往舉棋不定，猶豫不決，難做決策，這時就要根據(jù)病人自己的意愿來做決定，選對了方法治療順利，效果好，結(jié)果滿意；選錯了方法結(jié)果相反，甚至?xí)劤晌ｋU事件。比如最典型的病種急性闌尾炎，有的人果斷選擇手術(shù)切除，結(jié)果一般是很理想的，也有懼怕手術(shù)選擇保守治療，其結(jié)果可能控制住了闌尾炎癥，病情好轉(zhuǎn)，也可能沒控制住感染，闌尾穿孔，病情加重，就必須接受手術(shù)治療了；這時再手術(shù)，治療難度和風(fēng)險就大了許多，治療結(jié)果自然不同，所以說病人的意愿決定了治療結(jié)果。

“再說醫(yī)生的理念決定治療的預(yù)后，有些病種是可以根據(jù)選擇不同的治療方法判斷預(yù)后的，這就要看醫(yī)生的學(xué)識、知識、經(jīng)驗和良心等，統(tǒng)一起來就是理念。這是指導(dǎo)病人治療的準(zhǔn)則。正確的理念是指導(dǎo)病人用最有效、快捷、科學(xué)、經(jīng)濟(jì)的方法治愈疾病。醫(yī)生的理念會有差異。有些不正確的理念是缺乏經(jīng)驗，沒有指導(dǎo)好疾病治療，效果不好；有些是壞理念，過去一些‘治療性病’類的騙局就是理念出了問題，其結(jié)果就是坑害了病人……”

解決感染傷口一次手術(shù)治愈的難題

據(jù)記者了解，從事外科工作40年的高永順教授，現(xiàn)為漢喜醫(yī)療外科專家組成員，心一康醫(yī)生集團(tuán)專家成員。多年來，他為多家醫(yī)院主持和建立了心臟外科專業(yè)。由高永順教授獨(dú)創(chuàng)的心臟手術(shù)后胸骨感染根治性手術(shù)，被學(xué)界譽(yù)為“高氏胸骨感染外科治療手術(shù)方式”，其應(yīng)用于臨床20余年，治療病人超1000例，在全國20多個省市自治區(qū)的100多家醫(yī)院應(yīng)用，并向全國心外科專業(yè)推廣此技術(shù)，使很多病人及時得到了有效的治療，培養(yǎng)了很多醫(yī)院的醫(yī)生用此技術(shù)已經(jīng)能服務(wù)于病人。高永順教授的胸骨感染根治術(shù)是短時間治愈胸骨感染的最有效術(shù)式這一認(rèn)識，已經(jīng)得到全國很多外科心臟外科中心的認(rèn)可，其中包括北京阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、武漢亞心醫(yī)院和很多醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院。這種術(shù)式不但解決了感染傷口一次手術(shù)治愈的難題，其2周治愈率達(dá)90%左右，為很多久治不愈的病人解除了傷痛，挽救了很多傷口感染危重病人的生命。

高永順教授介紹說，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院外科曾總結(jié)了近3年來發(fā)生在成人心臟手術(shù)的139例胸骨感染病人，其死亡率高達(dá)9.4%。另據(jù)美國文獻(xiàn)報道，心臟旁路移植術(shù)并發(fā)胸骨感染的病人，1年死亡率為20%；而無胸骨感染的1年死亡率僅為0.8%。這說明胸骨感染是造成心臟手術(shù)死亡率的重要原因。

談及心臟手術(shù)后胸骨感染根治性手術(shù)的手術(shù)方法，高永順教授介紹說，胸骨感染根治術(shù)包括徹底清創(chuàng)，清除病灶，轉(zhuǎn)移胸大肌瓣或腹直肌瓣，用肌瓣填充清創(chuàng)所造成的缺損區(qū)域，轉(zhuǎn)移皮瓣用特殊縫合技巧整形修復(fù)缺損，固定肌瓣和皮瓣，縱膈和皮瓣下分別放置引流管將傷口一期縫合，持續(xù)負(fù)壓吸引，傷口加壓包扎，3至5天打開換藥一次，2周拆線。

此前高永順教授的團(tuán)隊曾回顧性分析了他自2010年8月至2014年7月間用此術(shù)式治療的301例手術(shù)結(jié)果：其中，256例手術(shù)傷口一期愈合，其余42例出現(xiàn)不同程度皮瓣邊緣壞死、傷口部分裂開等情況，經(jīng)換藥或局部縫合均冶愈出院。術(shù)后創(chuàng)面出血3例，經(jīng)清創(chuàng)止血，清除血塊，局部縫合等相應(yīng)處理治愈。3例死亡患者均有氣管切開，2例在做根治手術(shù)時已全身多器官衰竭，其中1例術(shù)后1周內(nèi)死亡，1例傷愈后調(diào)治心衰時猝死。1例夾層動脈瘤人工血管置換術(shù)后并發(fā)菌血癥及心內(nèi)膜炎。根治術(shù)后傷口愈合但縱膈引流3個月后才拔除，雖然傷口愈合，但經(jīng)抗感染治療血培養(yǎng)始終呈有菌生長，不幸于人工血管手術(shù)后5個月死亡。

這組病例是在全國62家醫(yī)院完成的，其治愈結(jié)果有目共睹，也得到了同道們的認(rèn)可和肯定，是短期內(nèi)能治愈胸骨感染的有效術(shù)式。對于這組手術(shù)結(jié)果，高永順教授分析說：“胸骨感染的治療方法因發(fā)病時間的長短，感染范圍和程度以及患者全身情況不同，可采取切開引流，局部清創(chuàng)沖洗，封閉負(fù)壓引流，傷口吸引，換藥等早期處理，部分感染較輕的病人可治愈。但對感染重、范圍廣的患者很難奏效，而且這類病人可因感染傷口引起呼吸循環(huán)功能不全等全身并發(fā)癥，加重病情和治療的復(fù)雜性。傷口感染大量滲液，丟失蛋白質(zhì)等物質(zhì)，使體質(zhì)消耗，傷口毒素吸收，長期用抗生素等藥物可致肝腎功能不全，菌群失調(diào)或二重感染等。這些都是引起患者死亡的因素，因此能短期治愈胸骨感染是防止出現(xiàn)這些并發(fā)病的關(guān)鍵。實踐證明，胸骨感染根治術(shù)能達(dá)到短期治愈的目的。這對減少心臟術(shù)后死亡率有重要意義?！?/p>

他進(jìn)一步解析說，胸骨感染根治術(shù)這種治療方法，是把感染的傷口通過手術(shù)后按無菌傷口處理，通過整形修復(fù)缺損傷口，使傷口內(nèi)無殘腔，無異物而易于短期愈合。他認(rèn)為，傳統(tǒng)的清創(chuàng)術(shù)只是手術(shù)清除了感染病灶，再放引流管沖洗引流，清除病灶后的殘腔不可能在短期內(nèi)愈合，因此會導(dǎo)致再次感染，其治療時間勢必延長，其間可能出現(xiàn)很多并發(fā)癥，從而延誤治療時機(jī)，導(dǎo)致病人死亡。在這一組病例中，死亡的3例患者均經(jīng)切開到清創(chuàng)術(shù)處理，由于拖延時間長，出現(xiàn)了血液感染和多器官衰竭，有的雖然傷口愈合，但終未能挽救生命，應(yīng)該說這是延誤治療的悲劇。因此高永順教授建議，較嚴(yán)重的胸骨感染，應(yīng)盡早手術(shù)根治而不要保守治療，以免延誤救治時機(jī)。

高永順教授還認(rèn)為，心臟手術(shù)后并發(fā)的胸骨感染的外科治療方法，目前仍是多樣化的，主要有清創(chuàng)引流后重新固定胸骨，封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引治療，胸骨鋼板固定，胸大肌及腹直肌瓣轉(zhuǎn)移，大網(wǎng)膜填塞等。保留胸骨的清創(chuàng)手術(shù)是國內(nèi)外目前使用最多的方法，但對于合并胸骨壞死和感染嚴(yán)重的患者，即使采取目前國際公認(rèn)的封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引治療，仍然有較高的失敗率，而在胸骨感染根治術(shù)治愈的病例中，有許多是經(jīng)過上述治療多次手術(shù)失敗的。

他表示，對于心臟手術(shù)后的胸骨感染，醫(yī)患雙方均應(yīng)積極配合。首先應(yīng)讓患者家屬了解胸骨感染的風(fēng)險。因為患者身體經(jīng)歷了心臟手術(shù)，已承擔(dān)了手術(shù)的巨大打擊，如再并發(fā)胸骨感染，對患者及家屬的心理都會造成極大的痛苦和恐懼，這種情況必然影響到經(jīng)治醫(yī)生和患者家屬。有些醫(yī)生因很難接受這種現(xiàn)實，擔(dān)心患者家屬的問責(zé)，而不能積極與患者及家屬溝通；而大部分患者家屬對此種情況也情緒緊張，認(rèn)為發(fā)生在自己親屬身上的并發(fā)癥難以接受，因此治療多趨保守、觀望，時間越長，醫(yī)患間的矛盾越多，迫切需要醫(yī)患間積極溝通，采取有效的治療措施，如病人能治愈則可化解矛盾，反之則會加劇矛盾。胸骨感染根治術(shù)治愈的許多病例表明，由于傷口短期治愈，醫(yī)患關(guān)系改善，為很多醫(yī)院和患者化解了矛盾。

西方尚無一次治愈嚴(yán)重感染傷口的方法

談及9月15日至16日在北京召開的“全國首屆胸骨感染外科治療學(xué)習(xí)班暨首屆高氏胸骨感染外科治療觀摩沙龍”，作為此次學(xué)術(shù)交流活動的發(fā)起人，高永順教授說：“這次會議是由北京心一康健康公益基金會、中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)會心血管外科分會、365醫(yī)學(xué)網(wǎng)主辦，北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心、深圳心一康醫(yī)生集團(tuán)承辦的。我首先要感謝全國心血管外科學(xué)界同道們的熱情支持和鼓勵。舉辦這次大會的初衷是，胸骨感染外科治療技術(shù)對心臟外科的這種嚴(yán)重并發(fā)癥的治療太重要了！這項技術(shù)經(jīng)過26年在全國100多家醫(yī)院的臨床應(yīng)和技術(shù)傳授，有些醫(yī)生也用此術(shù)式治療患者，證實效果可靠，解除了很多患者的痛苦，挽救了一些患者的生命。為了讓更多心外科醫(yī)生掌握如何將感染傷口變成無菌傷口的手術(shù)技巧和理念，這種技術(shù)需要交流，需要了解，更需要推廣，才能讓更多的胸骨感染患者早日解脫痛苦，遠(yuǎn)離危險?！?/p>

高永順教授進(jìn)一步介紹說，這次會議由解放軍陸軍總醫(yī)院劉吉福教授主持，出席嘉賓有阜外醫(yī)院成人外科中心主任、大會主席許建屏教授和北京中西醫(yī)結(jié)合搶救中心戴濱教授、阜外醫(yī)院吳信教授、安貞醫(yī)院張海波教授、青島市立醫(yī)院劉鳴生教授、青島大學(xué)附屬醫(yī)院孫建昌教授、湖南湘雅二院潘昌鳴教授、陸軍總醫(yī)院周更須教授等多位專家學(xué)者。大會以“創(chuàng)新、開放，共同發(fā)展”為主旨，多層面、多視角、多因素地推動胸骨感染治療的進(jìn)展，為心胸外科同仁展示胸骨感染這一棘手并發(fā)癥治療的良好前景，提高心外科醫(yī)生治療胸骨感染的能力，降低患者圍術(shù)期死亡率。”

據(jù)記者了解，這次會議期間進(jìn)行了精彩紛呈的學(xué)術(shù)講座。除高永順教授針對《胸骨感染的外科治療理念和決策、新股感染外科手術(shù)要點(diǎn)提示》作了精彩的演講之外，張海波教授就《心臟外科胸骨刀口愈合不良的研究概況》作了精彩演講；吳信教授為大家闡述了《心臟手術(shù)后胸骨感染外科治療的臨床意義》；劉吉福教授帶來了《胸骨感染與多器官功能障礙的外科治療》的講座；此外還有解放軍陸軍總醫(yī)院的崔振田教授、陸龍教授和朱西庚教授分別為大家?guī)砹?《胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療心臟手術(shù)后的胸骨感染》《外科手術(shù)治療胸骨感染的圍期處理特點(diǎn)》和《53例胸部切口感染性病例形態(tài)學(xué)分析》的精彩演講。

高永順教授特別強(qiáng)調(diào)說：“鑒于美歐日等發(fā)達(dá)國家的外科學(xué)界目前尚沒有能一次或短期治愈嚴(yán)重感染傷口的方法，這次會議采取了授課與觀摩相結(jié)合的交流方式，設(shè)置了手術(shù)直播專場，以便讓大家更直觀地了解到高氏胸骨感染外科治療手術(shù)方式，其目的就是為了讓與會者更直觀地了解和掌握這種術(shù)式，以期更廣泛地影響國內(nèi)外心胸外科的同仁，為更多的患者服務(wù)；同時也為了培養(yǎng)更多年輕醫(yī)生。因為他們積極向上，樂意接受新的理念，勤奮好學(xué)，他們直接負(fù)責(zé)患者的治療，對傷口感染患者的痛苦體驗更深，治療態(tài)度更積極。他們掌握了這種手術(shù)技能，患者就可得到及時的治療?！?/p>

采訪到最后，高永順教授充滿激情地說：“這次會議的成功舉辦，讓知識交流、讓技術(shù)切磋、讓智慧碰撞，讓大家相聚在一起，在共享思想盛宴和學(xué)術(shù)大餐的同時也再敘友誼。今后，讓我們更進(jìn)一步地攜起手來，共同促進(jìn)胸骨感染外科治療事業(yè)發(fā)展，繼續(xù)用最前沿的觀點(diǎn)和最熱烈的交流譜寫新的篇章！”