子宮肌壁間妊娠的診治并文獻復習

陳 波，劉 穎

（中日友好醫(yī)院 婦產科，北京 100029）

子宮肌壁間妊娠在1931年由Doederlein首次報道[1]，發(fā)生率約1：30000次妊娠，國內外文獻多為病例報道，近年來因對該病的認識及超聲診斷、腹腔鏡技術的發(fā)展，報道有所增加。因診療水平提高，早期診斷、多種治療方案使得預后較前改善。本文就我院首例子宮肌壁間妊娠病歷進行分析，并行相關文獻復習。

1 臨床資料與診治經(jīng)過

患者女，35 歲，G1P0，因“停經(jīng) 13 周+6d，腹痛2h”于2018年1月18日急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，5/28，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)為2017年10月13日，自測尿妊娠陽性，未見建檔規(guī)律產檢，2018年1月18日晚7點無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，無陰道出血，嘔吐1次胃內容物，查體T 37.0℃，BP 101/60mmHg，P 101 次/min，R 20 次/min，急性病容，查體腹肌緊張，下腹壓痛及反跳痛明顯，急診超聲提示宮內可見胎體回聲，可見胎心搏動，胎盤附著于子宮前壁，左側附件區(qū)可見囊實性包塊5.0cm×2.6cm，內回聲不均，與子宮關系密切，分界不清，二者間可見血流信號，盆腔液性暗區(qū)深4.0cm，HB 101g/L，2015年在外院曾行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，肌瘤大小、位置及是否穿透子宮內膜不詳。急診以“腹腔內出血”收入院，入院后患者BP 80/50mmHg，P 120次/min，急查血常規(guī) WBC 12.58×109，N 11.69×109，HB 80g/L，PLT 216×109，考慮失血性休克，急診行腹腔鏡探查術，術中見盆腹腔大量積血及血塊，子宮左側壁直徑約5cm膨隆，表面直徑2cm破口活躍出血，并可見灰白色組織，考慮子宮破裂，轉開腹行子宮肌壁間妊娠組織去除術，術中子宮左側壁破口處見胎盤組織，完整取出胎盤及胎兒組織，查胚胎種植腔位于子宮肌壁間，四壁為子宮肌層組織，底部為完整的子宮內膜（圖1～3，見封二），術中出血 2500ml，予輸紅細胞懸液6U，血漿800ml。術后診斷：（1）子宮肌壁間妊娠破裂；（2）腹腔內出血；（3）失血性休克；（4）子宮肌瘤剔除術史。術后病理：送檢胎兒男性死胎，身長11cm，鏡下及大體未見異常；送檢胎盤絨毛間隙散在點狀灶及小片狀鈣化；送檢子宮內膜為蛻膜樣組織伴散在點灶狀鈣化?；颊咝g后恢復好，術后3d出院。

2 討論

子宮肌壁間妊娠（intramural ectopic pregnancy，IMP）是一種罕見的異位妊娠，在異位妊娠的發(fā)病率中占比＜1%，又稱為子宮漿膜面妊娠，指受精卵在子宮肌層內著床并生長發(fā)育，四周被子宮肌層組織包繞，與子宮腔及輸卵管腔不相通，子宮沒有小囊、先天畸形或憩室。該病早期診斷困難，臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠破裂時急性腹腔內出血相似，因子宮破裂多發(fā)生在孕11～30周，故病情更加兇險，容易造成子宮破裂、失血性休克，嚴重者危及生命。表1為2007年以來國內報道的病例。

2.1 子宮肌壁間妊娠的發(fā)生病因

目前主要認為與以下幾個因素有關：（1）子宮內膜缺陷或受損：宮腔操作（人工流產、刮宮、放置宮內節(jié)育器、子宮穿孔、宮腔鏡子宮內膜手術、剖宮產）子宮內膜受損，受精卵由缺陷或受損的內膜處植入子宮肌層或子宮瘢痕處[2，3]。 （2）子宮漿膜層受損：子宮漿膜面炎癥、子宮手術（子宮肌瘤剔除術）、盆腔手術使子宮漿膜面缺損，受精卵從輸卵管游出后自子宮漿膜面受損處植入子宮肌層。（3）IVF-ET 困難移植，胚胎植入子宮肌層[4]。 （4）子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥：子宮內膜在雌孕激素作用下形成蛻膜樣改變或竇道，受精卵經(jīng)此植入子宮肌層。（5）滋養(yǎng)細胞活性增強而蛻膜防御功能減退學說。

2.2 子宮肌壁間妊娠的臨床表現(xiàn)

停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則出血、失血性休克。停經(jīng)早期臨床表現(xiàn)無特異性，可被誤診為宮內孕，或多次行清宮術未見絨毛或術后血HCG下降不明顯誤診為滋養(yǎng)細胞疾病。子宮肌壁間妊娠破裂時間多在孕11～30周，起病急、內出血兇猛，多表現(xiàn)為急腹癥及失血性休克。我們對2007年至今發(fā)表的相關中文文獻進行復習（表1），發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間妊娠好發(fā)部位在子宮后壁及宮底處，與2013年Emma Kirk[5]文獻回顧結果相類似，但子宮后壁及宮底處多無手術史，需進一步進行探討研究。

2.3 子宮肌壁間妊娠的診斷

目前多由術前超聲、手術及術后病理相結合綜合診斷。隨診超聲技術的發(fā)展，經(jīng)陰道超聲可以顯著提高子宮肌壁間妊娠的診斷，但因其早期表現(xiàn)與宮內早孕、宮角妊娠[6]、異位妊娠、滋養(yǎng)細胞腫瘤[7]相似，易漏診。臨床常見為人流術后未送病理，超聲提示宮內孕，人流未見絨毛，術后被誤認為滋養(yǎng)細胞疾病行化療。子宮肌壁間妊娠超聲診斷分為3種類型[8]：（1）孕囊型：子宮肌層內可見孕囊。孕卵呈“雙環(huán)征”，有的可見卵黃囊，胚芽、胎心博動；（2）包塊型：以混合回聲為主，內見不規(guī)則的液性暗區(qū)。以上2種類型孕囊或包塊四周都環(huán)繞肌層，與子宮腔不連通，獨立于內膜外，孕囊或包塊周邊肌層常可見血管擴張。特別是孕期較長者。彩色多普勒超聲顯示孕囊周邊肌層或包塊內血流豐富，大部分可檢測到典型的滋養(yǎng)層血流特征（持續(xù)存在、頻譜增寬，舒張期血流豐富，呈低阻血流）。（3）破裂型：以腹腔積血為主要表現(xiàn)。盆腹腔內可見大量的液性暗區(qū)，內透聲較差，可見許多細弱光點及絮狀低回聲帶，局部病灶常難以顯示。大部分患者血B-HCG值升高，但也有血HCG正常的報道，主要表現(xiàn)為包塊型，包塊為妊娠流產所致，術中此內容物為血液、血塊及妊娠組織的混合物。在B超不能確診時，可選擇MRI或宮腹腔鏡手術探查。腹腔鏡探查在病情不穩(wěn)定的患者中可快速診斷并同時行診治，如本例病例。術中及術后病理診斷：大體標本包塊位于子宮肌壁間，與子宮腔及輸卵管開口均不相通 （與植入肌層的子宮腔內妊娠和子宮角部妊娠的區(qū)別）；鏡下肌壁內病灶可見新鮮或陳舊的絨毛組織，滋養(yǎng)細胞浸潤肌層。

2.4 子宮肌壁間妊娠的治療

個體化治療，原則同異位妊娠，根據(jù)病情分為藥物及手術治療。（1）該病多在子宮破裂時診治，多采用手術治療，術中根據(jù)患者病情決定手術方式[9，10]。子宮壁破壞嚴重、子宮破裂、術中出血較多、子宮收縮欠佳及無生育要求者可行全子宮切除術，多采用開腹手術。早期妊娠、術中能直視著床部位、有生育要求者，可行病灶切除術+子宮修補術，1995年Tucker報道了首例腹腔鏡診治IMP以來，已經(jīng)有越來越多的報道證明宮腹腔鏡治療IMP的安全性、有效性及微創(chuàng)優(yōu)勢。對相關病例報道文獻我們發(fā)現(xiàn)，早期報道病例多采用開腹手術，腹腔鏡手術治療呈上升趨勢。（2）子宮動脈栓塞術：IMP肌層周圍血流信號豐富，妊娠中晚期易發(fā)生子宮破裂造成大出血、失血性休克甚至危及生命。術前行子宮動脈栓塞術，術中應用MTX等化療藥物，減少出血并破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。Naworth首次報道子宮動脈栓塞術聯(lián)合藥物治療IMP，此方法創(chuàng)傷小、局部藥物濃度高、全身毒副作用小，降低了治療失敗、子宮破裂以及大出血的風險，并可保留患者的生育功能，近年來在臨床上已逐步開展[11]。（3）局部或全身藥物治療，在子宮破裂前部分可使用米非司酮、MTX和中藥等進行保守治療。（4）其他：宮腔內介入治療，有文獻報道針對孕囊凸向宮腔的患者，可行超聲引導下穿刺孕囊并輔以MTX治療，具有創(chuàng)傷小、毒副作用小、費用低、保留生育功能的優(yōu)點。

表1 子宮肌壁間妊娠的文獻報道

子宮肌壁間妊娠是一種少見但危害性大的異位妊娠，隨著計劃生育操作、剖宮產、腹腔鏡或宮腔鏡子宮肌瘤剔除手術、輔助生殖技術在臨床的廣泛開展，具有以上高危因素患者在診療時應提高警惕，爭取能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診治，選擇保守或微創(chuàng)技術，保全患者生育能力，提高患者生命質量。