右美托咪定用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的觀察

林立 韓曉東 林崢

全膝置換術(shù)對患者創(chuàng)傷極大，術(shù)后疼痛反應(yīng)劇烈，尤其是年齡較大、手術(shù)修復(fù)及術(shù)后需制動的患者，出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險較高[1]。有研究指出，全膝置換術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛能夠減輕患者疼痛程度和全身炎性反應(yīng)，對改善預(yù)后有積極意義[2]。目前臨床上多采用硬膜外鎮(zhèn)痛作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，并以嗎啡等聯(lián)合中長效局麻藥作為硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的配方藥物，但也常出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和尿潴留等阿片類藥物的不良反應(yīng)。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，主要具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感活性、穩(wěn)定血流動力學(xué)等優(yōu)點。右美托咪定一般采用靜脈給藥的方式，但國內(nèi)外有關(guān)硬膜外腔給藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的報道較少[3]。本研究擬評價右美托咪定聯(lián)合嗎啡和左旋布比卡因用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCEA的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院2015年12月至2016年12月60例擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，年齡55～75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無硬膜外穿刺禁忌證，無試驗有關(guān)藥物過敏史。排除標準：（1）拒絕椎管內(nèi)麻醉者；（2）拒絕參加該研究者；（3）基礎(chǔ)心率（HR）＜55次/min，存在循環(huán)衰竭或者容量不足；（4）術(shù)前ASA分級≥Ⅲ級者；（5）嚴重的肝、腎功能異常；（6）圍術(shù)期應(yīng)用東莨菪堿或右美托咪定者；（7）主治醫(yī)生或研究者認為存在其他不宜參加本研究的情況。按照隨機數(shù)字表法將患者分為低劑量嗎啡和左旋布比卡因組（M1組）、高劑量嗎啡和左旋布比卡因組（M2組）、右美托咪定聯(lián)合低劑量嗎啡和左旋布比卡因組（DM 組），每組 20例。3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、HR、術(shù)前平均動脈壓（MAP）、手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過并簽署患者知情同意書。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者術(shù)前禁食、禁飲8～12h。所有患者未使用術(shù)前藥，并且在術(shù)中不使用右美托咪定。患者進入手術(shù)室后，常規(guī)予心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度等監(jiān)測。采用22號留置針，并以林格液維持靜脈通路?；颊呷∮覀?cè)臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管。改為平臥位后給予2%利多卡因3ml作為試驗劑量，確定無腰麻后分3次給予0.75%左旋布比卡因3、5、5ml，15min 后平面固定在 T8開始手術(shù)。當血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%時，靜脈給予麻黃堿6mg；手術(shù)結(jié)束前30min，靜脈給予托烷司瓊5mg以預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。手術(shù)結(jié)束前10min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予負荷劑量鎮(zhèn)痛藥，M1組為嗎啡0.5mg+左旋布比卡因10mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成5ml，M2組嗎啡 1mg+左旋布比卡因10mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成5ml，DM組右美托咪定0.5μg/kg+嗎啡0.5mg+左旋布比卡因10mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成5ml。隨后連接自控鎮(zhèn)痛泵行PCEA。M1組配方為嗎啡2mg+左旋布比卡因150mg+0.9%氯化鈉溶液共100ml；M2組配方為嗎啡4mg+左旋布比卡因150mg+0.9%氯化鈉溶液共100ml；DM組配方為右美托咪定1.5μg/kg+嗎啡2mg+左旋布比卡因150mg+0.9%氯化鈉溶液共100ml；背景輸注速率2ml/h，PCA劑量2ml，鎖定時間15min；鎮(zhèn)痛至術(shù)后40h，3組均維持視覺模擬評分（VAS）≤3分。當PCEA失敗時，硬膜外注射嗎啡2mg進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 記錄給藥后1、4、8、12、24、40h患者靜息痛和活動痛程度（VAS評分），術(shù)后24h內(nèi)是否需要補救鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后4、24h的MAP和HR，以及記錄惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。VAS評分標準：0分：無痛；l～3分：輕微疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：強烈疼痛，難以難忍，影響食欲和睡眠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后不同時點靜息痛及活動痛VAS評分比較 3組患者在術(shù)后1h的靜息痛及活動痛VAS評分相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與M1組相比，DM組術(shù)后4～40h各時點的靜息痛及活動痛VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而M2組與DM組術(shù)后4～40h各時點的靜息痛及活動痛VAS評分相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2、3。

表2 3組患者術(shù)后不同時點靜息痛VAS評分的比較（分）

表3 3組患者術(shù)后不同時點活動痛VAS評分的比較（分）

2.2 3組患者術(shù)后4、24h的HR和MAP的比較 3組患者術(shù)后血流動力學(xué)平穩(wěn)，DM組術(shù)后未見明顯竇性心動過緩及明顯低血壓的發(fā)生。3組患者術(shù)后4、24h的HR和MAP相比均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表4。

表4 3組患者術(shù)后4、24h的HR和MAP的比較

2.3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 與M1組相比，DM組的惡心、頭暈和尿潴留的發(fā)生率較低（均P＜0.05）；與 M2組相比，DM 組惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和尿潴留的發(fā)生率均減低（均P＜0.05）。見表5。

表5 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，采用PCEA可以提供安全可靠的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后的疼痛和焦慮[4]。目前PCEA最常用的配方包括阿片類藥物聯(lián)合中長效類局麻藥。嗎啡是臨床上用于PCEA的常用阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果比較確切，但可引起有一些不良反應(yīng)，比如惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和尿潴留等。左旋布比卡因作用時間長，毒性小，鞘內(nèi)注射臨床相關(guān)劑量的羅哌卡因和左旋布比卡因進行分娩鎮(zhèn)痛時，左旋布比卡因?qū)\動阻滯的程度更加輕微[5]，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的功能鍛煉更有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。因此，本研究中PCEA配方中的局麻藥選擇了左旋布比卡因。有研究顯示硬膜外不超過2μg/kg的右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且無神經(jīng)損傷[7]。另有研究顯示，右美托咪定能夠增加局部麻醉藥的麻醉效果，降低局部麻醉藥物用量，弱化局部麻醉藥的運動神經(jīng)阻滯作用[8-9]。本研究參考文獻[10]選用右美托咪定0.5μg/kg作為負荷劑量、1.5μg/kg聯(lián)合嗎啡與左旋布比卡因作為硬膜外止痛泵配方。

本研究比較了硬膜外鎮(zhèn)痛泵中給予不同劑量嗎啡及嗎啡復(fù)合右美托米定聯(lián)合左旋布比卡因用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛常規(guī)至術(shù)后48h結(jié)束，為了保證收集數(shù)據(jù)的完整性，本研究的觀察時間僅持續(xù)至術(shù)后40h。在靜息狀態(tài)及功能鍛煉時活動痛VAS評分中，筆者發(fā)現(xiàn)3組患者1h時無統(tǒng)計學(xué)差異，此時麻醉作用并沒有完全消失，因為左旋布比卡因的半衰期在3.3h。4h時麻醉作用完全消失，VAS評分開始出現(xiàn)差異，DM組術(shù)后4～40h各時段靜息痛及功能鍛煉時活動痛VAS評分均明顯低于M1組（均P＜0.05），與M2組相比均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），由此可見，右美托咪定混合嗎啡和左旋布比卡因用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后PCEA，鎮(zhèn)痛效果良好，在減少嗎啡用量的同時還可以有效控制靜止休息和運動狀態(tài)下的疼痛反應(yīng)。與M1組相比，DM組的惡心、頭暈和尿潴留的發(fā)生率低（P＜0.05）；與M2組相比，DM組惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢和尿潴留的發(fā)生率均減低（均P＜0.05）。3組患者術(shù)后4、24h的HR和MAP相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），DM組術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，未發(fā)生明顯心動過緩、低血壓等心血管不良反應(yīng)，也表明本研究中右美托咪定的給藥方案安全性良好。

綜上所述，右美托咪定混合嗎啡和左旋布比卡因用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛效果好，可以減少嗎啡用量，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并可降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。