楊丙奎 曾晶晶 錢琦 金平 林敏
患者男性,59歲。因“腹脹伴胃納減退20余天”于2018年2月27日入住浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院脾胃科。既往無乙型、丙型肝炎病史,無輸血史,無食物、藥物過敏史,無中毒史。發(fā)病前曾因高血壓,誤將“土三七”當(dāng)作“三七”泡水服用2周;有吸煙(1~2包 /d)和飲酒(白酒 250g/d)史30年。患者病后曾在外院中醫(yī)門診就診,口服中藥治療4d后,癥狀稍有緩解,但仍腹脹明顯,中藥詳細(xì)成分未知。為求進(jìn)一步治療,來浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診就診,肝膽彩超檢查示:肝臟明顯增大,肝內(nèi)血管網(wǎng)格顯示不清,肝內(nèi)探及一枚無回聲暗區(qū);肝腫大伴回聲改變,肝囊腫。膽囊未見明顯異常。門診擬“食欲缺乏待查”收治入院。查體:心率76次/min,呼吸19次/min,體溫36.9℃,血壓 145/100 mmHg,舌淡苔白,脈象沉細(xì)。皮膚鞏膜無黃染,無肝掌、蜘蛛痣,心肺聽診無殊,肝區(qū)無壓痛、叩擊痛,腹部移動性濁音陽性,雙下肢輕度凹陷性水腫。肝功能檢查:總膽紅素 10.9μmol/L,直接膽紅素3.0μmol/L,總蛋白47.2g/L,白蛋白30.0g/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶27U/L,堿性磷酸酶75U/L,膽堿脂酶4 229U/L;乙肝五項(xiàng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、結(jié)核桿菌抗體測定、凝血功能均陰性;T細(xì)胞亞群檢測:總T淋巴細(xì)胞CD3 432×10-6/L,總淋巴細(xì)胞數(shù)780×10-6/L,抑制/細(xì)胞毒T細(xì)胞CD8 88×10-6/L,輔助 T細(xì)胞 CD4 332×10-6/L,抑制 /細(xì)胞毒 T淋巴細(xì)胞(CD3+CD8+)11.32%,CD4/CD8 3.77%,余正常。抽腹水1 000ml,淡黃色、渾濁,李凡他試驗(yàn)陽性,單核細(xì)胞:94%,多核細(xì)胞:6%;細(xì)胞學(xué)檢查未見癌細(xì)胞,甲胎蛋白1.76μg/L,癌胚抗原1.64μg/L;生化檢查:總蛋白26.8g/L,乳酸脫氫酶96U/L,腺苷脫氨酶4U/L。胃鏡檢查示:胃竇多發(fā)潰瘍、慢性淺表萎縮性胃炎及十二指腸球部潰瘍伴出血(A1期)?;颊咝腥共緾T平掃并增強(qiáng)檢查提示:(1)平掃表現(xiàn)為肝臟稍增大,肝臟實(shí)質(zhì)密度均勻性減低,脾臟不大,腹腔及盆腔內(nèi)可見大量積液(圖 1a);(2)增強(qiáng)后動脈期表現(xiàn)為肝臟輕度均勻強(qiáng)化,肝內(nèi)血管顯示不清(圖 1b);(3)門脈期表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)斑片狀強(qiáng)化和低灌注區(qū),沿肝靜脈走形區(qū)分布,呈“地圖狀”改變,肝左、肝中及肝右靜脈未見顯示(圖 1c);(4)延遲期肝內(nèi)仍可見斑片狀、地圖狀的低密度區(qū)存在(圖1d)。綜合以上表現(xiàn)及臨床病史,診斷為肝小靜脈閉塞?。℉VOD),建議穿刺檢查。后經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢,病理切片檢查示:肝臟正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失,多灶性肝竇擴(kuò)張、瘀血、水腫,并見多處嚴(yán)重水腫出血,肝細(xì)胞變性、壞死及散在多少不等膽汁淤積(圖2),證實(shí)為HVOD。
圖1 全腹部 CT 檢查(a:平掃;b:動脈期;c:門脈期;d:延遲期)
圖2 病理切片檢查所見(HE染色)
討論HVOD又稱肝竇阻塞綜合征(HSOS),是指肝小靜脈非血栓閉塞(肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈損傷導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞)所致的肝內(nèi)竇后性門靜脈高壓癥,是一種肝小靜脈末端的閉塞性靜脈炎。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道[1],HVOD是造血干細(xì)胞移植術(shù)的常見并發(fā)癥,且與過度放化療和大量應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。我國導(dǎo)致HVOD的常見病因?yàn)椴划?dāng)食用土三七所致[2]。我國民間常將土三七與中藥三七混淆,認(rèn)為土三七具有活血化瘀、止痛的療效,因此常常服用。
HVOD患者臨床表現(xiàn)多樣,主要表現(xiàn)為肝臟腫大、腹脹、腹痛、黃疸及腹水等。臨床中常根據(jù)病變的持續(xù)時間將HVOD分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期患者常表現(xiàn)為明顯的腹脹和腹痛,亞急性期患者常表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腹水、脾大和肝腫大。慢性期的HVOD很難與其他病因引起的肝硬化相鑒別,但HVOD在組織學(xué)上表現(xiàn)為靜脈中心型肝硬化[3]。HVOD晚期常表現(xiàn)為多器官衰竭(MOF)和高病死率(病死率>80%)[4]。此例患者癥狀為明顯腹脹、腹水、肝腫大及下肢水腫,并沒有明顯的黃疸和肝功能的改變。這可能與患者服用土三七時間較短,而且只是泡水服用,肝臟損害較輕有關(guān)。
在HVOD的影像學(xué)診斷中,CT動態(tài)增強(qiáng)掃描具有一定的特異性診斷價值,分析對本例CT圖像并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[5],總結(jié)其CT表現(xiàn)為:(1)平掃期示肝臟腫大,肝臟密度減低,中等量或大量腹水。(2)動脈期示肝動脈扭曲、增粗,血管網(wǎng)增多,呈代償性表現(xiàn),肝臟可輕度強(qiáng)化。(3)門脈期及延遲期病灶區(qū)因肝竇阻塞而強(qiáng)化不明顯,形成低灌注區(qū),與正常強(qiáng)化肝組織形成對比,呈“地圖狀”改變。同時肝靜脈顯示不清,下腔靜脈段變扁,門靜脈、下腔靜脈周圍可出現(xiàn)“暈征”或“軌道征”。本例患者肝臟輕度腫大,門脈期及延遲期肝臟呈“地圖狀”改變,肝靜脈未見顯示及下腔靜脈肝段變扁,均符合HVOD的影像表現(xiàn)特征。
在臨床上將HVOD常誤診斷為布-加綜合征(BCS),這主要與兩者臨床表現(xiàn)極為相似以及對HVOD缺乏認(rèn)識有關(guān),但可從以下幾點(diǎn)對其作出鑒別。(1)BCS的常見病因與先天性血管畸形、血液高凝狀態(tài)及腹部創(chuàng)傷等。而HVOD病因常為食用含吡咯生物堿類植物、造血干細(xì)胞移植及放化療有關(guān)[6]。(2)BCS除了有門靜脈高壓的癥狀外還可伴有下腔靜脈高壓的癥狀,而HVOD較少出現(xiàn)此類癥狀[7]。(3)影像學(xué)表現(xiàn)兩者也存在一定的差別。首先BCS彩色多普勒超聲可探及下腔靜脈或肝靜脈的狹窄與閉塞、下腔靜脈的側(cè)支循環(huán)形成以及肝尾狀葉不對稱性增大[8]。而HVOD常無此表現(xiàn)。其次BCS在CT和MRI可見“蜘蛛網(wǎng)”征,即擴(kuò)張的奇靜脈、半奇靜脈及腰升靜脈,主肝靜脈和副肝靜脈間血管增粗[9],肝靜脈常因回流障礙導(dǎo)致血栓形成,而HVOD常無以上表現(xiàn)。
總之,HVOD臨床上較為少見,治療和預(yù)后較差,易與BCS相混淆。CT動態(tài)增強(qiáng)掃描對肝小靜脈閉塞病的診斷有一定的特異性,結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和病史(是否服用土三七或是否做過移植手術(shù))可提高診斷的準(zhǔn)確性,從而可進(jìn)行及時治療,改善患者預(yù)后。