頸部低位切口用于甲狀腺乳頭狀癌功能性頸淋巴清掃術(shù)的效果評估

徐加杰 莫康楠 孫磊 姜琳 蘭霞斌 譚卓 陳超 朱秀 郭振英 葛明華

甲狀腺乳頭狀癌是一種惡性程度低、患者生存期較長的惡性腫瘤。甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于30%[1]，一般采取頸淋巴清掃術(shù)治療[2-4]。為了獲得良好的手術(shù)暴露及便利性，外科醫(yī)生往往選擇傳統(tǒng)的L形切口行頸淋巴清掃術(shù)[5]。但是，L形切口的垂直部分存在明顯瘢痕形成的傾向，會影響患者術(shù)后頸部的美觀。同時(shí)，L形切口會切除部分皮神經(jīng)，易引起患者術(shù)后耳垂區(qū)感覺障礙，降低其生活質(zhì)量[6]。本院自2002年開始實(shí)施頸部低位切口的頸淋巴清掃術(shù)，筆者觀察了其效果，并與L形切口進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2004年7月至2006年9月在浙江省腫瘤醫(yī)院經(jīng)術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌且病變側(cè)頸淋巴清掃術(shù)中發(fā)現(xiàn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的91例初治患者，其中男 27 例，女 64 例；年齡 12～67（42.7±11.8）歲；依據(jù)2010年第7版美國癌癥聯(lián)合委員會關(guān)于甲狀腺癌分期的指南進(jìn)行腫瘤分期：T1N1bM0期26例，T2N1bM0期60例，T3N1bM0期5例；所有患者行全甲狀腺切除；頸淋巴結(jié)清掃側(cè)別：單側(cè)87例，雙側(cè)4例。其中采取頸部低位切口49例，L形切口42例；兩組患者性別、年齡、腫瘤分期、頸淋巴結(jié)清掃側(cè)別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法 （1）頸部低位切口的頸淋巴清掃術(shù)：選擇頸部低位切口（鎖骨上弧形切口），同時(shí)保留患者的8個(gè)功能組織（頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)、頸橫動脈、肩胛舌骨肌和耳大神經(jīng)）。在病變側(cè)鎖骨上方2cm處作弧形切口，見圖1；切口后緣達(dá)斜方肌前緣，分離皮瓣；再分離胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈，同時(shí)保護(hù)耳大神經(jīng)，沿頸內(nèi)靜脈解剖并清掃Ⅱ～Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)，見圖2。在清掃頸淋巴結(jié)時(shí)，需分離并保護(hù)頸部Ⅱ～Ⅲ區(qū)的神經(jīng)，同時(shí)由上至下完整分離并保護(hù)皮神經(jīng)的各個(gè)分支。（2）L形切口的頸淋巴清掃術(shù)：選擇經(jīng)典L形切口，同時(shí)保留患者以上8個(gè)功能組織。沿著胸鎖乳突肌后緣作弧形領(lǐng)式切口，上端達(dá)同側(cè)乳突區(qū)。具體手術(shù)步驟按文獻(xiàn)[5]進(jìn)行，但組織保留要求與頸部低位切口相同，淋巴清掃范圍為Ⅱ～Ⅳ區(qū)。

表1 兩組患者臨床資料比較

圖1 病變側(cè)頸部低位弧形切口

圖2 8個(gè)功能組織的保留（1：耳大神經(jīng)；2：頸外靜脈；3：副神經(jīng)；4：鎖骨上神經(jīng)；5：胸鎖乳突??；6：頸內(nèi)靜脈；7：肩胛舌骨?。?：頸橫動脈）

1.3 效果評估 觀察并比較兩組患者頸淋巴清掃手術(shù)情況（包括頸淋巴清掃時(shí)間及數(shù)目、單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、術(shù)中出血量）、術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后10年淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況、頸部手術(shù)瘢痕情況及10年無進(jìn)展生存率。耳垂區(qū)痛覺障礙通過皮膚感覺測試進(jìn)行評估：術(shù)后1周采用兩點(diǎn)定位針刺患者病變側(cè)耳垂區(qū)皮膚，若觸覺及痛覺反應(yīng)迅速為感覺良好，觸覺及痛覺反應(yīng)遲鈍為輕微的感覺障礙，無痛覺但有觸覺為痛覺障礙。術(shù)后隨訪第5年對頸部手術(shù)瘢痕作出評估：由研究者及患者進(jìn)行主觀評估，并計(jì)算患者滿意度。術(shù)后隨訪123～149（135.8±6.9）個(gè)月，計(jì)算10年無進(jìn)展生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制Kaplan-Meier生存曲線，并計(jì)算無進(jìn)展生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸淋巴清掃手術(shù)情況比較 49例頸部低位切口患者共清掃頸淋巴結(jié)51側(cè)，42例L形切口患者共清掃頸淋巴結(jié)44側(cè)。頸部低位切口組頸淋巴清掃時(shí)間明顯長于L形切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃數(shù)、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)病變側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩組患者單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者頸淋巴清掃手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況比較 頸部低位切口組有2例患者出現(xiàn)淋巴瘺，經(jīng)局部輔料加壓及禁食等對癥治療后痊愈。頸部低位切口組術(shù)后1周痛覺障礙、頸肩部陣發(fā)性疼痛發(fā)生率均明顯低于L形切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后10年病變側(cè)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)4例（Ⅲ區(qū)1例、Ⅳ區(qū)3例）、3例（均為Ⅳ區(qū)），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者頸部手術(shù)瘢痕比較 頸部低位切口組49例患者中有43例頸部瘢痕不明顯，僅見下頸部有較細(xì)的手術(shù)瘢痕，見圖3a；其余6例因肉芽組織增生，有明顯的瘢痕；該組患者瘢痕均位于下頸部，可被衣領(lǐng)掩蓋，見圖3b。L形切口組42例患者均有明顯的頸部瘢痕，其中23例患者頸部瘢痕呈現(xiàn)為下頸部向耳后延伸的L型細(xì)線，見圖3c；19例患者有明顯的紅色瘢痕增生，見圖3d；該組患者瘢痕垂直段位于暴露區(qū)域，不能被衣領(lǐng)遮蓋。頸部低位切口組患者滿意度為89.8%（44/49），明顯高于L形切口組的35.7%（15/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后10年無進(jìn)展生存率比較 術(shù)后10年隨訪期間無病死患者。頸部低位切口組與L形切口組10年無進(jìn)展生存率分別為91.8%、92.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖 4。

圖3 頸淋巴清掃術(shù)后5年手術(shù)瘢痕（a：較細(xì)的手術(shù)瘢痕；b：瘢痕可被衣領(lǐng)掩蓋；c：L型、較細(xì)的手術(shù)瘢痕；d：有明顯的紅色瘢痕增生）

圖4 兩組患者頸淋巴清掃術(shù)后10年無進(jìn)展生存的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌患者預(yù)后良好，目前治療重點(diǎn)是在根除腫瘤同時(shí)，兼顧患者的生活質(zhì)量。甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴清掃術(shù)已從根治性頸淋巴清掃術(shù)發(fā)展到改良頸淋巴清掃術(shù)，再到現(xiàn)在的功能性頸淋巴清掃術(shù)，經(jīng)歷了逐步重視功能保留與恢復(fù)的實(shí)踐過程。盡管頸淋巴清掃手術(shù)模式在逐漸轉(zhuǎn)變，但開放手術(shù)入路的切口卻沒有太多的選擇。采取傳統(tǒng)的L形切口，術(shù)后患者會有明顯的瘢痕，特別是瘢痕垂直段會影響其外觀。采取頸部低位切口，切口瘢痕較細(xì)且易遮擋，但存在術(shù)中暴露較差且手術(shù)時(shí)間較長的問題。Wang等[7]將頸部低位切口定義為低領(lǐng)弧形切口，Song等[8]定義為低位橫切口；他們認(rèn)為這種切口瘢痕不明顯，對外觀影響較小。由于術(shù)野暴露良好，傳統(tǒng)的L形切口仍被多數(shù)外科醫(yī)生所接受。但在術(shù)后5年的隨訪過程中，L形切口垂直段切口瘢痕明顯且難以遮擋；而頸部低位切口瘢痕不明顯且可被衣領(lǐng)遮擋。

關(guān)于清掃范圍，傳統(tǒng)甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)清掃范圍是Ⅱ～Ⅳ區(qū)，術(shù)野暴露良好。既往認(rèn)為頸部低位切口頸淋巴清掃術(shù)Ⅱ～Ⅲ區(qū)術(shù)野暴露較差，可能影響深部淋巴結(jié)清掃。但在本研究中，可以做到Ⅲ～Ⅳ區(qū)術(shù)野暴露良好，Ⅱ區(qū)術(shù)野暴露較傳統(tǒng)L形切口稍差。然而，一旦將皮瓣完全游離開，再加上助手拉鉤的調(diào)整，仍能獲得較好的Ⅱ區(qū)（包括Ⅱb區(qū)）術(shù)野暴露。因此，本研究中頸部低位切口組淋巴結(jié)清掃范圍與L形切口組相同。當(dāng)患者需要清掃Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，若僅有頸部低位切口，手術(shù)較為困難，因此需要再作橫向上頸部切口，以暴露足夠的術(shù)野。但在大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌患者中，不需要暴露Ⅰ區(qū)。當(dāng)病變側(cè)頸部有較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或放療后頸部粘連時(shí)，可能需要作傳統(tǒng)的L形切口，以獲得充分暴露。從本研究結(jié)果來看，甲狀腺乳頭狀癌患者病變側(cè)頸淋巴清掃術(shù)無論采取頸部低位切口還是L形切口，均不影響頸淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目，且兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，L形切口頸淋巴清掃術(shù)易造成患者耳垂區(qū)感覺障礙，特別是痛覺喪失；原因可能與垂直切口的皮瓣分離過高導(dǎo)致耳大神經(jīng)末梢支受損有關(guān)。而頸部低位切口組在下頜角區(qū)分離皮瓣時(shí)不會過于接近耳大神經(jīng)末梢支，但兩種切口入路患者皮膚感覺差異僅體現(xiàn)在術(shù)后短期，頸部低位切口組術(shù)后1周痛覺障礙發(fā)生率明顯低于L形切口組；而術(shù)后長期隨訪差異不明顯。從理論上來講，若保留感覺神經(jīng)，患側(cè)皮膚應(yīng)該能保留感覺功能。

本文對甲狀腺乳頭狀癌患者行頸淋巴清掃術(shù)的同時(shí)，保留了8個(gè)功能組織，以減少手術(shù)對患者的影響。但是，采取頸部低位切口（暴露相對較差）的入路且保留這么多正常結(jié)構(gòu)，是否可能影響到頸淋巴清掃術(shù)的徹底性，是一個(gè)需要探討的問題。從目前10年隨訪的臨床結(jié)果來看，頸部低位切口組僅4例患者出現(xiàn)頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，與L形切口組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)均位于中下頸部，而不是頸部低位切口的不良暴露區(qū)域（Ⅱ區(qū)）。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者10年無進(jìn)展生存率比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，采取頸部低位切口頸淋巴清掃術(shù)時(shí)保留8個(gè)功能組織，并不影響甲狀腺乳頭狀癌患者治療效果及徹底性。頸外靜脈和肩胛舌骨肌具有一定的功能，但保留這2個(gè)功能組織會限制操作空間，筆者認(rèn)為在學(xué)習(xí)頸部低位切口功能性頸淋巴清掃術(shù)的初期，可以放棄這2個(gè)功能組織，以增加手術(shù)操作的順暢性。

隨著生活水平的提高，患者期望在治愈疾病的同時(shí)，可以保證其術(shù)后生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)L形切口相比，采取頸部低位切口頸淋巴清掃術(shù)（保留8個(gè)功能組織），并不增加術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，不影響患者無進(jìn)展生存，且術(shù)后頸部瘢痕平整、隱蔽，患者滿意度較高。