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    超聲滑膜炎評分對早期類風濕性關節(jié)炎短期復發(fā)風險的預測價值研究

    2018-12-20 02:35:54侯春杰湯靖嵐何跟山何洪峰胡巧洪劉瑩張帆范小明
    浙江醫(yī)學 2018年23期
    關鍵詞:滑膜炎滑膜一致性

    侯春杰 湯靖嵐 何跟山 何洪峰 胡巧洪 劉瑩 張帆 范小明

    類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種系統(tǒng)性的自身免疫疾病,以關節(jié)滑膜炎癥為首發(fā)病理學改變,進而侵蝕關節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì),造成關節(jié)畸形和功能喪失,嚴重影響患者生活質(zhì)量。多項研究認為,亞臨床滑膜炎癥是RA患者臨床癥狀緩解后仍出現(xiàn)病情復發(fā)和影像學持續(xù)進展的主要原因[1-2]。因此找到一個靈敏而準確的檢測亞臨床滑膜炎癥的方法,通過滑膜炎癥的徹底消除來判斷真正的病情緩解,并以此作為治療目標,對RA患者的治療指導和長期預后改善有著至關重要的作用。本研究根據(jù)Baekhaus[3]提出的7關節(jié)超聲評分法(7-joints ultrasound score ,US7),并進行簡化,僅對RA臨床緩解患者的關節(jié)滑膜炎癥情況進行觀察,探討US7滑膜炎評分法在早期RA患者疾病緩解和短期復發(fā)風險評估中的應用價值,現(xiàn)報道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年3月在本院確診并治療的新發(fā)RA患者132例,其中男40例,女92 例,年齡 27~69(41.36±11.47)歲。入選標準:所有患者均符合ACR/EULAR2009年修訂的診斷標準;病程≤2年;均在使用抗風濕藥物(disease modifying antirheumatic drugs,DMARDs)或聯(lián)合生物制劑治療后達到臨床緩解,即疾病活動性評分(disease activity score in 28 joints,DAS28)<2.6[4],并連續(xù)維持≥6個月。排除伴有其他自身免疫性疾病、關節(jié)外傷病史、異常肝腎功能和發(fā)熱、感染期患者。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會審查并批準。

    1.2 方法

    1.2.1 超聲檢測方法 采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司),線陣探頭,頻率6~15MHz;Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司),線陣探頭,頻率5~12MHz。選擇骨骼肌肉低速血流條件。在判定患者達到臨床緩解的24h內(nèi),即隨訪基線時由2位具有5年以上肌骨超聲診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師分別對患者進行檢查和US7滑膜炎評分,操作規(guī)程按照美國超聲醫(yī)學會(AIUM)和放射學會(ACR)聯(lián)合制定的肌肉骨骼超聲檢查指南。檢查每例患者受侵較重側(cè)的腕關節(jié),第 2、3掌指關節(jié)(MCP2,3),第 2、3 近端指間關節(jié)(PIP2,3)以及第 2、5跖趾關節(jié)(MTP2,5)共 7個關節(jié),每個關節(jié)觀察滑膜厚度和滑膜血供情況。

    1.2.2 超聲評分標準 滑膜厚度即灰階滑膜炎評分(grey score,GS),按照半定量法記 0~3分,0 分:無增厚;1分:輕度增厚,未超過骨頂點;2分:中度增厚,超過骨頂點,但未向骨干延伸;3分:重度增厚,超過骨頂點且至少向一側(cè)骨干延伸。滑膜血供采用能量多普勒(power Doppler,PD)檢測,按照半定量法記 0~3 分,即PD評分,0分:無血流;1分:少量點狀血流信號;2分:有連續(xù)的血流信號,面積小于關節(jié)腔的50%;3分:血流信號的面積超過關節(jié)腔的50%)。每個關節(jié)需從掌側(cè)和背側(cè)(以及腕關節(jié)尺側(cè))分別進行GS和(或)PD評分,相加的總和即為每例患者最終的US7滑膜炎評分(GS:0~27分,PD:0~39分,US7滑膜炎:0~66分),具體評分標準見表1。此外還需記錄每例患者的滑膜炎關節(jié)數(shù)。超聲聲像圖示例見圖1-2。

    1.2.3 復發(fā)評估 以臨床緩解為基線,3、6、9和12個月為節(jié)點,在各節(jié)點均對患者復查DAS28評分,任一隨訪節(jié)點DAS28較基線時上升>0.6,或DAS28≥2.6,即判斷為病情復發(fā)。

    1.3 統(tǒng)計學處理 對US7滑膜炎評分結(jié)果作一致性分析,Kappa值>0.75提示一致性好;0.40~0.75提示一致性較好;<0.40提示一致性差。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件,正態(tài)分布的計量資料以表示,組間比較采用t檢驗,非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。應用ROC曲線評估US7滑膜炎評分法對RA患者臨床緩解后短期復發(fā)的預測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    表1 US7滑膜炎評分標準

    圖1 未復發(fā)組患者的右手PIP2關節(jié)掌側(cè)超聲圖像(GS:2分,滑膜增厚超過骨頂點,但未向骨干延伸;PD:0分,滑膜內(nèi)未見PD信號。b代表骨,*代表關節(jié)滑膜)

    圖2 復發(fā)組患者的左側(cè)腕關節(jié)背側(cè)超聲圖像(GS:2分,滑膜增厚超過骨頂點,未向骨干延伸;PD:1分,少量點狀PD信號。b代表骨,*代表關節(jié)滑膜)

    2 結(jié)果

    2.1 隨訪結(jié)果 隨訪12個月,復發(fā)35例(26.52%,復發(fā)組),未復發(fā)97例(73.48%,未復發(fā)組),兩組性別、年齡、BMI值、病程及治療方案比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表 2。

    2.2 US7滑膜炎評分的一致性分析 本研究中2位超聲醫(yī)師的US7滑膜炎評分一致性較好,見表3。

    2.3 兩組US7滑膜炎評分比較 見表4。

    表2 復發(fā)組和未復發(fā)組一般臨床資料比較

    表3 US7滑膜炎評分的一致性分析結(jié)果

    由表4可見,隨訪基線時復發(fā)組的超聲下滑膜炎檢出率高于未復發(fā)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。復發(fā)組的PD滑膜炎關節(jié)數(shù)、PD評分以及滑膜炎總評分均高于未復發(fā)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01或0.05)。殘余亞臨床滑膜炎比例最高的關節(jié)為腕關節(jié)(64.86%),其次為MCP2關節(jié)(16.6%)。

    2.4 ROC曲線分析 對PD滑膜炎關節(jié)數(shù)、PD評分和滑膜炎總評分進行ROC曲線分析,AUC分別為0.772(PD 評分)、0.740(PD 滑膜炎關節(jié)數(shù))和 0.706(滑膜炎總評分),其中PD評分AUC最大,見圖3。以PD評分≥1作為是否復發(fā)的預測臨界值,靈敏度62.9%,特異度80.4%。

    表4 兩組US7滑膜炎評分比較

    圖3 能量多普勒評分的ROC曲線分析

    3 討論

    疾病完全緩解是抗風濕治療的最終目標[5],即影像學檢查顯示病情無進展,并維持關節(jié)良好功能水平。然而在臨床應用中,歐洲抗風濕聯(lián)盟(EULAR)推薦的達標治療,即通過體格檢查、臨床評估、實驗室檢查等指標綜合判斷患者疾病處于非活躍期或低度活躍,使RA患者的疾病活動度得到了更好的控制,大大提高了臨床治療的總體達標率,已成為RA治療的核心策略[6]。

    近年來,有多項大樣本量前瞻性研究指出,治療達標并持續(xù)臨床緩解的RA患者中,隨訪12至24個月內(nèi)的復發(fā)比例高達31%~52%,患者影像學檢查顯示疾病持續(xù)進展比例為19%~30%[7-9]。本研究中,約有26.52%的臨床緩解RA患者在12個月隨訪期內(nèi)復發(fā),較以往研究數(shù)據(jù)比例偏低,這可能與本研究入組病例均為早期RA患者,病程較短,因此治療效果較好有關。以上研究數(shù)據(jù)顯示,臨床癥狀緩解并不能作為關節(jié)損害停止的判斷指標,亞臨床滑膜炎癥在疾病非活躍期隱匿發(fā)展,無法被體格檢查和實驗室檢查發(fā)現(xiàn),是引起臨床緩解RA患者病情復發(fā)和影像學進展的重要因素。與傳統(tǒng)的臨床評價指標相比,高頻肌骨超聲對RA患者的亞臨床滑膜炎癥具有更好的提示作用[2,10]。相較于有創(chuàng)的關節(jié)鏡檢查和費用高、存在金屬禁忌證的MRI,高頻肌骨超聲可從多角度、多切面實時動態(tài)觀察關節(jié)滑膜的病理形態(tài)變化,且具有無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)勢,更適合作為關節(jié)滑膜炎的常規(guī)影像學檢查進行普及。

    目前國內(nèi)外針對RA的超聲檢查方法種類繁多,尚無統(tǒng)一標準。US28、US44和US78等評分方法涉及關節(jié)眾多,每例患者檢查所需時間長,步驟繁瑣,在日常診療工作中難以推廣。本研究選擇Baekhaus提出的US7評分法,觀察RA患者最易受累的手部和足部7個關節(jié),并去除了在早期RA患者中較為少見且與病情復發(fā)相關性較弱的的骨侵蝕評分和腱鞘炎評分,僅對7個關節(jié)區(qū)域的滑膜炎情況進行評估,每例患者的檢查用時為10~15min。本研究中2位超聲醫(yī)師的US7滑膜炎評分一致性較好,證實該方法除操作簡便易掌握之外,還具有較好的可重復性,可適用于臨床廣泛開展。

    本研究發(fā)現(xiàn),亞臨床滑膜炎最易累及的是腕關節(jié)(64.86%),這與Ohrndorf等[11]和周凌等[12]對活躍期RA患者最易累及關節(jié)的研究結(jié)果一致,但比例遠遠低于他們的研究數(shù)據(jù)(95.6%,82.7%),這與本研究入選的RA患者均已達到臨床緩解,滑膜炎癥程度較活躍期患者減弱有關,也從另一方面提示超聲下滑膜炎癥與RA患者的病情活動度具有相關性。

    本研究中,US7滑膜炎評分法在132例臨床緩解RA患者中檢出亞臨床滑膜炎癥75例(56.82%),與Hurnakova等[13]采用US7評分法得到的檢出率58%相符,而Geng等[9]采用US22評分法的檢出率為57.94%,Lamers等[14]采用US44評分法的檢出率是55%,證實US7滑膜炎評分法與其他多關節(jié)評分法相比,同樣具有較高的檢測效能,且操作更為簡便。復發(fā)組與未復發(fā)組RA患者的US7超聲滑膜炎檢出率、滑膜炎關節(jié)數(shù)、PD評分以及滑膜炎總評分均具有顯著的統(tǒng)計學差異,說明在隨訪基線時采用US7滑膜炎評分法對RA患者進行亞臨床滑膜炎評估,對其短期復發(fā)風險具有良好的提示作用。其中PD評分的ROC AUC最大(0.772),提示PD滑膜炎是與RA患者臨床緩解后短期復發(fā)最相關的危險因子,這與以往多項研究結(jié)果一致[1-2,7,9]。以PD評分≥1作為是否復發(fā)的預測臨界值,靈敏度62.9%,特異度80.4%,具有較高的預測效能。

    以上研究結(jié)果顯示,在以臨床緩解為目標的達標治療基礎上,若能聯(lián)合US7超聲滑膜炎評分法,以亞臨床滑膜炎癥緩解,尤其是PD滑膜炎消失為進一步的治療目標,有助于降低RA患者的短期復發(fā)風險。從長遠獲益的角度來看,以超聲下滑膜炎緩解為目標的治療能否改善RA患者的長期預后,尚需進行大樣本量的長期隨訪研究。

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