創(chuàng)新開展市縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革

●吳春福 閆志彤 孫偉

太原市按照“一縣一策，分類分步推進(jìn)”的思路，在全市范圍內(nèi)創(chuàng)新開展市縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革。創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化政府舉辦監(jiān)督職責(zé)，落實(shí)醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)營自主權(quán)，理順醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部管理機(jī)制；統(tǒng)籌搭建“三級聯(lián)動”平臺、“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺、“公開采購”平臺、“醫(yī)療聯(lián)動”平臺；探索推行醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，完善醫(yī)療集團(tuán)的組織架構(gòu)、內(nèi)部治理和監(jiān)督管理。

全面推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革以來，太原市堅(jiān)持高位推動、體制創(chuàng)新、三醫(yī)聯(lián)動、資源下沉，通過組建醫(yī)療集團(tuán)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)改工作，探索醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化、現(xiàn)代化、信息化管理新模式，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案與醫(yī)療服務(wù)的高度融合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動力不斷增強(qiáng)，群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕。

一、科學(xué)創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制

按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，山西省、太原市出臺了多項(xiàng)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的措施，基層服務(wù)能力逐步提高。但仍然存在一些突出的問題，如縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，各自為政，縣級醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”明顯；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉不夠，缺少利益共享機(jī)制，缺乏內(nèi)生動力和積極性；分級診療基層首診難，下轉(zhuǎn)病人難，上下聯(lián)動難；因縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)形不成團(tuán)隊(duì)合力優(yōu)勢等。為解決上述問題，太原市按照“一縣一策，分類、分步推進(jìn)”的改革思路，在全市范圍內(nèi)推行一體化改革。

目前，太原市10個縣（市、區(qū)）醫(yī)療集團(tuán)已全部掛牌運(yùn)行，提前實(shí)現(xiàn)省委省政府提出的一體化改革的階段性目標(biāo)。按照“七不變、六統(tǒng)一”（即醫(yī)療集團(tuán)所屬各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人資格、單位性質(zhì)、人員編制、政府投入、職責(zé)任務(wù)、優(yōu)惠政策、原有名稱“七不變”，行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理）的原則，在縣域（城區(qū)）范圍內(nèi)將部分縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行整合，組建為一個獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán)，強(qiáng)化政府舉辦監(jiān)督職責(zé)，落實(shí)醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)營自主權(quán)，理順醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部管理機(jī)制，初步建成縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、上下聯(lián)動、信息互通的新型基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

二、統(tǒng)籌搭建服務(wù)平臺

一是突出分級型管理定位，進(jìn)一步搭建“三級聯(lián)動”平臺。通過組建縣級醫(yī)療集團(tuán)，明確縣域范圍內(nèi)各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，即縣級醫(yī)院承擔(dān)常見病、多發(fā)病和急危重癥的搶救、疑難病癥診治；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）承擔(dān)居民基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、計(jì)生服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診，村衛(wèi)生室承擔(dān)疾病預(yù)防、初步診療。注重對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行環(huán)境設(shè)施改造、設(shè)備購置及人員招聘和培養(yǎng)，形成縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）、村三級職責(zé)清晰、分工協(xié)作、有序競爭的新機(jī)制新格局。

二是突出信息化診療定位，進(jìn)一步推行“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺。積極推動技術(shù)創(chuàng)新，10個縣（市、區(qū)）積極打造醫(yī)療集團(tuán)信息化平臺，通過資源共享實(shí)現(xiàn)醫(yī)療運(yùn)營和服務(wù)的一體化管理、以居民為核心的全程連續(xù)性健康管理。在信息化支持下，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”及時向上級診療機(jī)構(gòu)上報(bào)診療信息，并可在規(guī)定時間內(nèi)獲得回傳的診斷報(bào)告，解決了基層專業(yè)人員缺乏的問題，打通了醫(yī)療資源下沉的“中梗阻”。以陽曲縣為例，目前縣醫(yī)療集團(tuán)可以通過信息平臺進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合門診，延伸了集團(tuán)技術(shù)觸手，基層可“一鍵呼叫”上級醫(yī)生協(xié)助，通過信息平臺的高度融合，隨時現(xiàn)場聯(lián)動解決問題，實(shí)現(xiàn)“讓信息多跑路百姓少跑腿”。

三是突出預(yù)付性醫(yī)保定位，進(jìn)一步搭建“公開采購”平臺。醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行“總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制度，在上一年市醫(yī)保統(tǒng)籌總費(fèi)用基礎(chǔ)上按一定比例增加，交由集團(tuán)管理。醫(yī)?；鸾Y(jié)余后40%用于集團(tuán)發(fā)展，60%用于人員激勵。通過醫(yī)保制度改革，促使集團(tuán)支付方式由“要我控費(fèi)”向“我要控費(fèi)”轉(zhuǎn)變，績效考核管理方式由“掙得下”向“省得下”轉(zhuǎn)變。進(jìn)一步健全藥品采購管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一制定采購和配送流程，通過公開招標(biāo)確定藥品和耗材配送平臺，對外統(tǒng)一通過省級公立醫(yī)院藥品采購平臺網(wǎng)上陽光采購。同時，集團(tuán)內(nèi)統(tǒng)一制定了藥品采購目錄，保障藥品同質(zhì)同價，讓百姓在村里就可以買到放心藥。規(guī)范開展議價采購，采取“帶量議價”等辦法進(jìn)一步降低醫(yī)療集團(tuán)的運(yùn)營成本。通過改革倒逼醫(yī)療集團(tuán)自覺控制運(yùn)營成本的同時突破了原行業(yè)事業(yè)單位工資調(diào)配水平，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)保不穿底，醫(yī)院有結(jié)余，群眾少負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)有熱情”的多方共贏。

四是突出一體化服務(wù)定位，進(jìn)一步搭建“醫(yī)療聯(lián)動”平臺。按照省醫(yī)改辦《關(guān)于加強(qiáng)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院工作的通知》，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療集團(tuán)向上聯(lián)系若干所三甲醫(yī)院，通過技術(shù)培訓(xùn)、教學(xué)查房、手術(shù)代教等方式提升核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和診療水平。依托全省預(yù)約診療服務(wù)平臺建設(shè)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，積極開展面向基層的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，以信息化為載體實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)一體化服務(wù)，提高縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和可及性，方便基層群眾就醫(yī)。

三、積極推進(jìn)法人治理

隨著縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化改革有序推進(jìn)，機(jī)構(gòu)編制部門以打造、培養(yǎng)并完善醫(yī)療集團(tuán)為改革抓手，從制度上進(jìn)行規(guī)范，夯實(shí)階段性改革成果，從而為縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化改革提供改革動力。逐步引導(dǎo)縣區(qū)醫(yī)療集團(tuán)通過推行法人治理結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步完善醫(yī)療集團(tuán)的組織架構(gòu)、內(nèi)部治理和監(jiān)督管理。一是明確醫(yī)療集團(tuán)的決策機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)?？h級政府醫(yī)院管理委員會（醫(yī)管委）代表政府行使醫(yī)療集團(tuán)的舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項(xiàng)決策權(quán)和資產(chǎn)收益權(quán)。醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，管理層是醫(yī)管委的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，設(shè)置監(jiān)督專員，由醫(yī)管委聘任、派出，行使對醫(yī)療集團(tuán)的監(jiān)督職責(zé)。二是制定醫(yī)療集團(tuán)章程。醫(yī)療集團(tuán)結(jié)合實(shí)際擬定章程，作為決策、執(zhí)行、監(jiān)督的制度規(guī)則和問責(zé)依據(jù)。章程擬定后，經(jīng)醫(yī)管委核準(zhǔn)后報(bào)同級事業(yè)單位登記管理局備案并向社會公開。三是完善內(nèi)部管理。醫(yī)療集團(tuán)按照法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)的要求，完善內(nèi)部管理決策機(jī)制、議事規(guī)則和辦事程序，健全民主管理、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、人力資源管理、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理、績效考核、科研管理、人才培養(yǎng)以及后勤管理等制度。四是加強(qiáng)監(jiān)督管理。機(jī)構(gòu)編制部門依法對集團(tuán)履職情況進(jìn)行監(jiān)管，衛(wèi)計(jì)部門加強(qiáng)對醫(yī)療集團(tuán)遵守行業(yè)法規(guī)政策的監(jiān)督檢查，發(fā)改部門加強(qiáng)對重大投資、基建項(xiàng)目的監(jiān)管，財(cái)政部門加強(qiáng)對預(yù)決算執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，人社部門監(jiān)督收入分配、醫(yī)療保險等政策的落實(shí)情況。