橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣修復前臂皮瓣供區(qū)缺損

高政陽 蔣燦華 陳潔 吳立萌 任輝 龍富強 賀春瑞 翦新春

中南大學湘雅醫(yī)院口腔頜面外科，長沙 410008

橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣修復前臂皮瓣供區(qū)缺損

高政陽 蔣燦華 陳潔 吳立萌 任輝 龍富強 賀春瑞 翦新春

中南大學湘雅醫(yī)院口腔頜面外科，長沙 410008

目的 探討橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣關(guān)閉前臂皮瓣切取術(shù)后供區(qū)缺損的可行性與臨床應(yīng)用價值。方法 2014 年11月—2015年5月采用橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣對36例患者行橈側(cè)前臂皮瓣切取后的供區(qū)缺損進行修復。其中男性28例，女性8例。年齡28～67歲，平均年齡53.6歲，皮瓣大小為3.0 cm×5.0 cm～4.0 cm×6.0 cm。術(shù)后定期隨訪，對切口愈合、瘢痕增生及前臂外觀等情況進行記錄和評價。術(shù)后3個月和6個月分別測量腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸、尺偏、橈偏角度，計算腕關(guān)節(jié)失能指數(shù)，并與術(shù)前對比，評估腕關(guān)節(jié)功能恢復狀況。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包中的配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 36例患者前臂皮瓣切取后產(chǎn)生的供區(qū)創(chuàng)面均采用橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣順利關(guān)閉而無需植皮。其中5例患者術(shù)后因切緣張力過大發(fā)生缺血性改變，表皮剝脫后色素喪失，但切口愈合未受影響。術(shù)后隨訪6～12個月期間，所有患者前臂切口均未見明顯瘢痕增生，外觀滿意。術(shù)后3個月和6個月，患者腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸、尺偏、橈偏角度及腕關(guān)節(jié)失能指數(shù)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 應(yīng)用橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣能夠直接關(guān)閉中小型前臂皮瓣切取后供區(qū)缺損，術(shù)后外觀滿意且不會對腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

橈側(cè)蒂筋膜皮瓣； 旋轉(zhuǎn)推進； 橈側(cè)前臂皮瓣； 腕關(guān)節(jié)失能指數(shù)

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和日益成熟，游離組織瓣移植已成為口腔頜面部組織缺損和器官重建的主要技術(shù)手段。自1981年楊果凡等[1]首次報道以來，前臂皮瓣尤其是橈側(cè)前臂皮瓣因具有解剖結(jié)構(gòu)恒定、質(zhì)地柔軟、制備技術(shù)簡單、血管管徑粗大易于吻合、成功率高等優(yōu)點，常應(yīng)用于唇、舌、前頰及口底等部位的創(chuàng)面修復，目前仍是口腔頜面外科常用的主力皮瓣之一。但該皮瓣最大的缺點是切取后形成的供區(qū)缺損需要進行植皮修復，從而產(chǎn)生第二供區(qū)損傷，給患者增加痛苦。植皮區(qū)愈合后常伴有局部凹陷、色素沉著，影響外觀。移植的皮片亦可因血腫、感染等原因?qū)е虏糠謮乃郎踔寥繅乃?，從而引起延遲愈合、肌腱粘連、瘢痕粗大甚至腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[2-4]。此外，皮片移植后的加壓包扎還會導致患者手部靜脈回流受阻而出現(xiàn)明顯腫脹不適。2014年11月—2015年5月中南大學湘雅醫(yī)院口腔頜面外科采用橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣對36例患者前臂皮瓣切取后遺留的供區(qū)創(chuàng)面直接進行修復，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

本研究共納入36例患者，男性28例，女性8例。年齡28～67歲，平均年齡53.6歲。除本次就診的主訴疾病外，全身系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病如高血壓病、糖尿病等已治愈或病情得到控制。皮瓣供區(qū)無外傷手術(shù)史，橈動脈搏動有力，Allen試驗陰性。頭靜脈充盈，彈性良好?；颊咧橥獠⒑炇饡媸中g(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)受區(qū)組織缺損的形狀與范圍，先在腕部第一橫紋以上的橈側(cè)前臂處設(shè)計皮瓣，一般呈橫向類圓形，皮瓣大小3.0 cm×5.0 cm～4.0 cm×6.0 cm。然后在前臂尺側(cè)設(shè)計用于橈側(cè)蒂筋膜皮瓣旋轉(zhuǎn)推進的切口延長線，遠端與皮瓣的尺側(cè)切口呈切線相交，近端向肘窩處延伸并彎向橈側(cè)呈弧形，總長度約為皮瓣近遠中徑的4倍，從而使可用于旋轉(zhuǎn)推進的橈側(cè)蒂筋膜皮瓣面積達到擬修復的缺損面積的4倍左右（圖1）。沿切口延長線切開皮膚、皮下組織，解剖、暴露頭靜脈與橈動靜脈后，按常規(guī)手術(shù)方法制備前臂皮瓣備用。皮瓣斷蒂后創(chuàng)面徹底止血，沖洗，將位于切口延長線橈側(cè)的前臂組織向缺損處旋轉(zhuǎn)推進，必要時加行皮下潛行分離減張，分層縫合關(guān)閉創(chuàng)面（圖2）。無菌敷料覆蓋，繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理與效果評價

術(shù)后常規(guī)抗感染治療，2～3 d后去除加壓包扎敷料，10～14 d拆線。定期隨訪6～12個月，對切口愈合、瘢痕增生及前臂外觀等情況進行記錄。術(shù)后3個月和6個月分別測量腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸、尺偏、橈偏角度，計算腕關(guān)節(jié)失能指數(shù)[5]，并與術(shù)前對比，評估腕關(guān)節(jié)功能恢復狀況。

圖 1 橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣關(guān)閉前臂皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的切口設(shè)計Fig 1 The design of rotation and advancement of the radial-based fasciocutaneous flap to repair the radial forearm flap defect

圖 2 橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣關(guān)閉前臂皮瓣供區(qū)創(chuàng)面縫合后外觀Fig 2 The appearance after defect closure of radial forearm donor site by using rotation and advancement of the radial-based fasciocutaneous flap

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包中的獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

36例患者前臂皮瓣切取后的供區(qū)創(chuàng)面采用橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣均順利關(guān)閉而無需植皮。5例患者術(shù)后切緣因張力過大發(fā)生缺血性改變（圖3），表皮剝脫后色素喪失（圖4）。所有患者前臂切口Ⅰ期愈合，未見血腫形成、感染、肌腱暴露、手部腫脹不適等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～12個月期間，前臂切口瘢痕增生不明顯，外觀滿意（圖5）。術(shù)后3個月和6個月，患者腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏角度及腕關(guān)節(jié)失能指數(shù)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

3 討論

隨著近年來穿支皮瓣技術(shù)的發(fā)展以及皮瓣經(jīng)濟效益學理念的提出，前臂皮瓣由于需要犧牲一條主干動脈以及供區(qū)隱蔽性不強且不能直接關(guān)閉等缺點，其在臨床上的應(yīng)用有減少的趨勢。但前臂皮瓣具有解剖結(jié)構(gòu)恒定、組織量適中、血管管徑粗大等優(yōu)點，非常適合于唇、舌、口底、前頰等部位的創(chuàng)面修復，仍是口腔頜面外科領(lǐng)域的主力皮瓣之一。由于制備技術(shù)簡單，特別受顯微外科技術(shù)相對薄弱的基層單位或初學者的青睞。

經(jīng)典的前臂皮瓣切取術(shù)后供區(qū)缺損不能直接關(guān)閉，需要進行植皮修復，從而產(chǎn)生第二供區(qū)損傷，給患者增加痛苦。植皮區(qū)愈合后往往形成局部組織凹陷畸形，色素沉著明顯，外觀不良。皮片亦可因血腫、感染等原因?qū)е虏糠謮乃郎踔寥繅乃?，從而引起延遲愈合、肌腱暴露、瘢痕粗大甚至腕關(guān)節(jié)功能障礙等不良后果。此外，皮片移植后的加壓包扎會導致患者手部靜脈回流受阻而出現(xiàn)明顯腫脹不適。因此，許多學者對前臂皮瓣切取后供區(qū)缺損的關(guān)閉進行了大量的研究。

根據(jù)文獻報道，主要的技術(shù)改良措施包括：1）優(yōu)化移植皮片的來源，避免第二供區(qū)損傷。如從頸淋巴清掃術(shù)切口、前臂皮瓣切取附加延長切口處取皮[6-8]，但皮片大小受到限制，通常需要進行拼接處理才能修復較寬的創(chuàng)面，且仍不能克服植皮本身固有的愈合后外觀不良、容易感染壞死等缺點。2）對皮片受區(qū)進行適當處理以改善術(shù)后外形。如采用荷包縫合縮小受區(qū)[9]，減少植皮范圍；創(chuàng)面先用可降解生物材料覆蓋，待肉芽組織生長后再植皮或同期在可降解生物材料的表面植皮[10]。這些方法雖然可以改善植皮區(qū)凹陷畸形，減少皮片收縮，增加植皮成功率，但也增加了手術(shù)次數(shù)和醫(yī)療費用，且依然存在第二供區(qū)損傷的問題。3）直接保留供區(qū)皮膚。如預先切開、掀起皮瓣供區(qū)皮膚，皮下筋膜組織表面移植皮片或黏膜制備成預制皮瓣，或同期在筋膜瓣的表面植皮[11-12]，供區(qū)皮膚得以保留從而可以原位縫合。但皮瓣預制會增加手術(shù)等待時間，存在延誤惡性腫瘤患者病情之虞。而同期在筋膜瓣表面植皮則對皮瓣受區(qū)的要求較高，不適合于修復口腔內(nèi)缺損。4）改良皮瓣制備技術(shù)。如將皮瓣沿前臂長軸設(shè)計成窄條形（snake flap），反轉(zhuǎn)后拼接以增加寬度，供區(qū)缺損直接拉攏縫合，但窄條形的設(shè)計與反轉(zhuǎn)拼接處理可能影響皮瓣血運，且皮瓣表面容易形成難以消除的貓觀畸形，影響外形[13]。也有學者[14-15]將皮瓣設(shè)計為以橈動靜脈穿支供血的穿支皮瓣，攜帶雙皮島進行拼接，供區(qū)直接關(guān)閉，但該方法對技術(shù)要求高，手術(shù)難度大。5）采用組織擴張技術(shù)于術(shù)前對皮瓣供區(qū)進行擴張，利用擴張后的周圍組織直接關(guān)閉創(chuàng)面[16-17]，但同樣存在增加手術(shù)次數(shù)、延長住院時間的缺點。6）單獨或聯(lián)合應(yīng)用各種局部組織轉(zhuǎn)移技術(shù)直接實現(xiàn)對創(chuàng)面的關(guān)閉，如以尺動脈供血的旋轉(zhuǎn)皮瓣或雙葉皮瓣、雙菱形瓣，旋轉(zhuǎn)推進皮辦、V-Y成形術(shù)以及Z成形術(shù)等[18-23]。

表 1 術(shù)前與術(shù)后腕關(guān)節(jié)運動功能的比較Tab 1 Comparison of the wrist joint movement function before and after operation n=36

圖 3 切緣因張力過大發(fā)生缺血性改變Fig 3 Skin ischemia caused by excessive tension at the incision edge

圖 4 切口愈合后出現(xiàn)色素喪失Fig 4 Pigment loss after wound healing

圖 5 前臂皮瓣供區(qū)術(shù)后6個月外觀Fig 5 Appearance of the forearm donor site six months after operation

眾多研究結(jié)果表明，采用局部組織轉(zhuǎn)移關(guān)閉前臂皮瓣供區(qū)缺損，技術(shù)相對簡單，修復后瘢痕增生不明顯、色澤匹配度高，外形滿意。在以往文獻介紹的各種方法中，均傾向于利用缺損區(qū)近中尺側(cè)的前臂組織并將瓣的蒂部設(shè)計在尺側(cè)，其理由，一是前臂尺側(cè)較橈側(cè)而言，組織相對較為松弛，可利用度大；二是轉(zhuǎn)移的局部組織可以藉由尺動脈供血，因此許多研究者還特別強調(diào)了術(shù)中對尺動脈穿支血管的保護。但將轉(zhuǎn)移組織瓣的蒂部設(shè)計在尺側(cè)，則手術(shù)切口就會相對應(yīng)地位于橈側(cè)的體表外露區(qū)，由此形成的切口瘢痕無疑會影響前臂的整體外觀。

Elliot等[24]最先利用稱之為“斧形”皮瓣（hatchet flap）的局部組織旋轉(zhuǎn)推進技術(shù)來直接關(guān)閉前臂皮瓣供區(qū)缺損，并強調(diào)將皮瓣的蒂部設(shè)計在尺側(cè)，缺損遠端如仍不能直接關(guān)閉則采用V-Y成形術(shù)或植皮修復。Bashir等[25]對此進行了改良，即盡量利用局部組織瓣關(guān)閉腕部創(chuàng)面而將組織缺損轉(zhuǎn)移至周圍組織較為松弛的肘窩處，再采用V-Y或Z成形術(shù)進行修復。本研究采用的技術(shù)與Elliot等[24]介紹的方法類似，為克服切口位于橈側(cè)，容易外露影響美觀的缺點，筆者將切口設(shè)計在隱蔽性較好的尺側(cè)，利用前臂橈側(cè)的局部組織來進行修復。該切口非常有利于橈動靜脈以及頭靜脈的暴露和保護，在需要制備較長血管蒂的情況下也能很便利地延長。36例患者創(chuàng)面均順利關(guān)閉而無需植皮。術(shù)后隨訪6～12個月期間，前臂切口愈合良好，瘢痕未見明顯增生且隱蔽性強，外觀滿意。盡管橈動脈在皮瓣制備過程中已被切除，但組織瓣的血運似乎并沒有受到影響。3例術(shù)后切緣發(fā)生缺血性改變的患者均為早期的病例，主要是由于縫合前沒有進行充分的皮下潛行分離減張所致，但也沒有對切口愈合產(chǎn)生明顯的不良影響。

部分患者在縫合后出現(xiàn)腕部皮膚張力大，那么是否會對腕關(guān)節(jié)的功能造成影響呢？筆者分別于術(shù)后3個月和6個月對患者腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏的角度進行了測量，計算腕關(guān)節(jié)失能指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)功能略有下降，術(shù)后6個月則基本恢復到術(shù)前水平，各時間點的比較未見統(tǒng)計學差異，表明該方法不會對腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生明顯不良影響。此外，患者亦未出現(xiàn)指尖麻木等腕管綜合征的表現(xiàn)。

本研究中將適應(yīng)證嚴格限定于4.0 cm×6.0 cm以內(nèi)中小型缺損，對于超過該面積的缺損，仍然采用植皮的方式進行修復。該方法能否單獨或聯(lián)合其他技術(shù)用于修復更大面積的缺損仍有待進一步研究。

綜上所述，應(yīng)用橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣能夠順利地直接關(guān)閉前臂皮瓣切取后供區(qū)缺損，避免了第二供區(qū)損傷，術(shù)后外觀滿意且不會對腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文采編 石冰）

Rotation and advancement of the radial-based fasciocutaneous flap for primary closure of the radial forearm flap donor defect

Gao Zhengyang, Jiang Canhua, Chen Jie, Wu Limeng, Ren Hui, Long Fuqiang, He Chunrui, Jian Xinchun.
(Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China)

Correspondence: Jiang Canhua, E-mail: canhua-j@sohu.com.

Objective This study aims to investigate the feasibility and clinical application value of a new method for primary donor-site closure of radial forearm flaps with the use of rotation and advancement of radial-based fasciocutaneous flaps. Methods The forearm donor-site defects of 36 patients were primarily closed by rotation and advancement of radialbased fasciocutaneous flaps after radial flap harvest from November 2014 to May 2015. Patients included 28 males and 8 females aged 28 to 67 years (53.6 years old on average). Flap size ranged from 3.0 cm×5.0 cm to 4.0 cm×6.0 cm. Wound healing, scar hyperplasia, and forearm appearance were recorded and evaluated. Wrist flexion angle, dorsal extension angle, ulnar deviation angle, and radial deviation angle were measured three and six months after the operation. Wrist joint loss index was calculated and compared with the preoperative index to evaluate wrist function recovery. The results were subjected to comparative ttest to perform statistical analysis with SPSS 19.0 statistical software package. Results Forearm donor sites were successfully closed without skin grafting in all patients. Skin ischemia caused by excessive tension was observed at the incision edge in five cases, thereby leading to skin exfoliation and pigment loss without affecting wound healing. All patients were followed up at six and twelve months, and presented a satisfactory appearance. No scar hyperplasia was observed. No significant difference was observed in radial deviation, ulnar deviation, palmar flexion, dorsiflexion, radial deflection angle, or wrist joint loss index (P>0.05) after the operation. Conclusion Application of rotation and advancement of radial-based fasciocutaneous flaps can directly close small-to-medium radial forearm flap donor defects. Satisfactory postoperative appearance can be achieved with no loss in wrist joint function. The novel method prove worthy of promotion and application in clinical work.

radial-based fasciocutaneous flap; rotation and advancement; radial forearm flap; wrist joint loss index

R 622

A [doi] 10.7518/hxkq.2016.05.009

2016-03-23；

2016-07-16

高政陽，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：982626571@qq.com

蔣燦華，教授，博士，E-mail：canhua-j@sohu.com