湖南省嚴(yán)重精神障礙患者在國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目中的診斷可靠性研究

王東欣，付文彬，劉 暢，郭 晶，李小松*

嚴(yán)重精神障礙是指精神活動嚴(yán)重受損導(dǎo)致臨床表現(xiàn)出現(xiàn)幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，并且社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。該疾病的自殺、意外死亡率較高［1］，一旦與軀體疾病合并存在，其病死率可增加3.6～10.0倍［2-3］。目前我國嚴(yán)重精神障礙患者總數(shù)已達(dá)1 600萬［4］。嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病時(shí)可能會發(fā)生危害公共安全、自身或他人人身安全的行為。不僅嚴(yán)重影響精神障礙患者及其家屬的生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此嚴(yán)重精神障礙已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題和社會問題［5］。為加強(qiáng)對嚴(yán)重精神障礙患者的管理，中華人民共和國衛(wèi)計(jì)委于2011年啟動了國家重性精神障礙管理治療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國網(wǎng)絡(luò)化管理［5］。該網(wǎng)絡(luò)化治療管理的病種主要包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯等6種精神疾病。利用現(xiàn)有行政監(jiān)測數(shù)據(jù)庫開展的發(fā)病、死亡、疾病負(fù)擔(dān)等流行病學(xué)監(jiān)測已成為國外最新發(fā)展的一種趨勢［6-10］。美國［9］、加拿大［6］、芬蘭［7］、法國［8］、丹麥［11］等國家，通過整合出院病例信息數(shù)據(jù)庫、死因登記數(shù)據(jù)庫及醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫，分別建立了全面的疾病監(jiān)測系統(tǒng)。

湖南省依照國家要求，也于2011年參與了國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目，建立了湖南省重性精神障礙患者的信息管理系統(tǒng)，為嚴(yán)重精神障礙患者建立了健康檔案，該系統(tǒng)覆蓋了省市縣三級精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生院（村）2 618個(gè)管理監(jiān)測點(diǎn)，覆蓋面較廣。截至2016-09-30，本省確診登記的嚴(yán)重精神障礙患者307 571例，隨訪管理158 437例。本研究旨在通過評價(jià)湖南省15歲及以上嚴(yán)重精神障礙患者在國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目中的管理率和診斷的可靠性，為利用數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)重精神障礙流行病學(xué)監(jiān)測及治療管理提供診斷質(zhì)量的評價(jià)證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年2—6月，針對湖南省14個(gè)市包括123個(gè)縣區(qū)72 999名15歲及以上社區(qū)常住人群開展嚴(yán)重精神障礙患者流行病學(xué)調(diào)查，其中720例診斷患有嚴(yán)重精神障礙，將720例患者的流行病學(xué)調(diào)查信息與國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目的信息比較，找到在冊患者，了解湖南省嚴(yán)重精神障礙患者的識別率和診斷符合率。

1.2 研究方法

1.2.1 工具 第一階段以增補(bǔ)后的一般健康問卷（GHQ-12）［12］及嚴(yán)重精神障礙異常行為線索［6］作為篩選工具，第二階段以《DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查》（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅠ Disorders，SCID）［13］作為診斷工具，DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ診斷定式臨床訪談診斷表需要由精神病專科醫(yī)生進(jìn)行訪談，是目前精神科診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2.2 調(diào)查過程 采用多階段、分層、整群抽樣的方法，抽取城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民各半，共36 900戶。第一階段由123個(gè)縣區(qū)疾病預(yù)防與控制中心現(xiàn)場調(diào)查人員根據(jù)增補(bǔ)后的GHQ-12初篩發(fā)現(xiàn)6 894例可疑嚴(yán)重精神障礙患者；第二階段由湖南省具有中級以上職稱的精神專科醫(yī)師以SCID患者版為診斷標(biāo)準(zhǔn)，共確診720例嚴(yán)重精神障礙患者。對于診斷有疑問的病案，由2名專家討論決定診斷結(jié)果。診斷核查專家組成員按照診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考核合格。國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目中登記的患者均經(jīng)各級精神衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)臨床診斷，符合精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版（DSM-Ⅳ），通過720例嚴(yán)重精神障礙患者與國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目對比，找出納入項(xiàng)目的患者，并對納入項(xiàng)目的患者流行病學(xué)調(diào)查信息與項(xiàng)目數(shù)據(jù)一一比對，以本次流行病學(xué)調(diào)查診斷結(jié)果為正確診斷，了解國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目中嚴(yán)重精神障礙患者的誤診率及診斷符合率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)EpiData 3.0雙份錄入，編寫程序進(jìn)行邏輯審核及質(zhì)量控制。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以專家組成員的診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，與國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目中的診斷進(jìn)行比較，計(jì)算第一診斷符合率及95%可信區(qū)間（95%CI）。各地區(qū)嚴(yán)重精神障礙診斷符合率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 720例患者中男331例（46.0%），女389例（54.0%）；年齡15～99歲，平均年齡（46.6±15.2）歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下596例（82.8%），初中64例（8.9%），高中或中專13例（1.8%），大專及以上47例（6.5%）；婚姻狀況：已婚463例（64.3%），未婚171例（23.8%），離婚/喪偶86例（11.9%）；精神分裂癥539例（74.9%），偏執(zhí)性精神障礙16例（2.2%），雙相情感障礙75例（10.4%），分裂情感性精神障礙8例（1.1%），癲癇所致精神障礙23例（3.2%），嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯59例（8.2%）；農(nóng)村患者390例（54.2%），城市患者330例（45.8%）。

2.2 項(xiàng)目管理率 720例患者中目前已納入國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目中的有349例（48.5%），具體情況為：在管患者332例（46.1%），失訪患者9例（1.2%），非在管患者6例（0.8%），死亡患者2例（0.3%）。

2.3 嚴(yán)重精神障礙診斷的質(zhì)量評價(jià) 將720例患者與國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目中的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，其中345例患者在項(xiàng)目中被確診為嚴(yán)重精神障礙，患者識別率為47.9%（345/720）（識別數(shù)為720例患者中能被納入國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目并被診斷為6種嚴(yán)重精神障礙的患者例數(shù)）（詳見表1）。

720例患者中，誤診率最高的為偏執(zhí)性精神障礙（100.0%），誤診率最低的為雙相情感障礙（0）。精神分裂癥的診斷符合率最高（50.6%）（診斷符合數(shù)為患者的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果與國家重性精神障礙管理治療系統(tǒng)的診斷結(jié)果相一致），其他5個(gè)病種的診斷符合率均未超過25.0%（詳見表2）。

國家重性精神障礙管理治療系統(tǒng)已登記的10例偏執(zhí)性精神障礙中有9例被誤診為精神分裂癥，雙相情感障礙無誤診，3例分裂情感性精神障礙中有2例被誤診為精神分裂癥，10例癲癇所致精神障礙中有6例被誤診為精神分裂癥，嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯中有6例被誤診為精神分裂癥，1例被誤診為癲癇所致精神障礙（詳見表3）。

2.4 各地區(qū)嚴(yán)重精神障礙的診斷符合率 湖南省各地區(qū)嚴(yán)重精神障礙的診斷總符合率為39.9%（287/720），其中，岳陽市（27.1%）嚴(yán)重精神障礙的診斷符合率最低，湘潭市（56.2%）最高。湖南省各地區(qū)嚴(yán)重精神障礙的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.83，P=0.21，見表4）。

表1 720例嚴(yán)重精神障礙患者在國家重性精神障礙管理治療系統(tǒng)中的識別情況Table1 Rate of the 720 cases of severe mental disorders （found by this survey） diagnosed as severe mental disorders by the 686 Project （registered in the Internet-based information system of this project）

表2 720例嚴(yán)重精神障礙患者在國家重性精神障礙管理治療系統(tǒng)中的診斷符合情況Table2 Consistency of the diagnosis by the 686 Project with the diagnosis of 720 cases of severe mental illnesses by the survey

表3 不同病種在國家重性精神障礙管理治療系統(tǒng)中的誤診情況（例）Table3 Misdiagnosis of different types of mental disorders by the 686 Project among the 720 cases （of severe mental disorders detected by the survey）

表4 各地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者在國家重性精神障礙管理治療系統(tǒng)中的診斷符合情況Table4 Consistency of the diagnosis by the 686 Project with the diagnosis of 720 cases of severe mental illnesses by the survey by area

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的720例患者，已納入國家重性精神障礙管理治療系統(tǒng)中的患者為349例（48.5%）。鄧云龍等［14］研究顯示，海南省2015年嚴(yán)重精神障礙患者管理率（87.0%）遠(yuǎn)高于湖南省。主要原因：一是社會的偏見和歧視使許多精神障礙患者不敢去醫(yī)院看??；二是醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員匱乏，易出現(xiàn)漏診；三是政府投資力度不足，醫(yī)院的專項(xiàng)科研和培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)較少，患者的醫(yī)療花費(fèi)報(bào)銷比例低［15］。湖南省嚴(yán)重精神障礙管理應(yīng)按照“應(yīng)治盡治、應(yīng)管盡管、應(yīng)收盡收”的原則，提高患者管理率［16］。

本研究顯示湖南省納入國家重性精神障礙管理治療系統(tǒng)的病例中，6種嚴(yán)重精神障礙總識別率為47.9%。其中，精神分裂癥患者最多，為539例（74.9%），診斷符合率（51.0%）也最高，其他5個(gè)病種識別率均未超過25.0%。精神分裂癥患者多有幻覺、妄想、緊張綜合征及言語行為紊亂，其思維、情感和意志活動也多因病理因素而嚴(yán)重異常，常與周圍環(huán)境及個(gè)人發(fā)生嚴(yán)重沖突［13］，因此精神分裂癥患者更容易識別診斷。

湖南省重性精神障礙管理治療系統(tǒng)中的患者診斷符合率為39.9%，誤診率高。主要原因：一是精神障礙患者的病因至今尚未有足夠的理論依據(jù)，臨床中無法根據(jù)病因及病理確診，僅能在臨床觀察與描述性精神病理學(xué)的基礎(chǔ)上依照臨床特點(diǎn)診斷［17］；二是精神疾病的表現(xiàn)與患者的生活經(jīng)歷、文化背景、風(fēng)俗習(xí)慣密切相關(guān)，加之信息交流的加快以及文化傳播的迅速和傳播途徑的多樣化，可能使病情表現(xiàn)不典型，均可能導(dǎo)致診斷失誤［18］；三是嚴(yán)重精神障礙診斷無物化的標(biāo)準(zhǔn)。所以，當(dāng)今精神、心理疾病是醫(yī)學(xué)中診斷難度較大，易于誤診、漏診的一類疾病。面對精神心理疾病患者時(shí)，不僅臨床各科醫(yī)師對診斷無從應(yīng)對，即便精神病?？漆t(yī)師對自己做出的診斷也并非把握十足。因此，臨床精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，疾病診斷的問題（診斷可靠性不高，漏診、誤診多）亟待改進(jìn)提高。但不可否認(rèn)的是，本研究嚴(yán)重精神障礙診斷符合率不高，與“金標(biāo)準(zhǔn)”采用的是SCID作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，信息系統(tǒng)采用DSM-Ⅳ作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)本身帶來的差異有關(guān)。

各地區(qū)嚴(yán)重精神障礙的診斷符合率差別較大，岳陽市（27.1%）較湘潭市（56.2%）的診斷符合率低，這可能與湖南省各市州經(jīng)濟(jì)水平差距大、衛(wèi)生服務(wù)能力差別大、嚴(yán)重精神障礙診斷的各指標(biāo)差異大以及領(lǐng)導(dǎo)重視程度有關(guān)，與李慶華等［19］研究相符。

6種嚴(yán)重精神障礙之間不同病種的診斷符合率參差不齊，精神分裂癥診斷例數(shù)最多，且診斷符合率（51.0%）最高。本研究顯示除精神分裂癥以外，其余5種嚴(yán)重精神障礙約有62.2%可能被誤診為精神分裂癥。國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目由省市縣三級精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生院（村）2 618個(gè)管理監(jiān)測點(diǎn)系工作人員錄入。目前這些監(jiān)測點(diǎn)分布廣泛，基層工作人員占比大。群眾對精神病醫(yī)院的偏見和對精神疾病知識的知之甚少，導(dǎo)致基層綜合醫(yī)院接診精神疾病患者比較少，患者或者病情較重，不配合就診；或者癥狀輕，愿意就診但癥狀表現(xiàn)不典型［20］；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在服務(wù)能力嚴(yán)重不足，服務(wù)不規(guī)范等情況，很難對嚴(yán)重精神障礙的病種分類作出全面細(xì)致、準(zhǔn)確判斷；嚴(yán)重精神障礙精神和心理癥狀本身復(fù)雜、變化莫測，令人難以琢磨，又無物化的金標(biāo)準(zhǔn)。因此要特別加強(qiáng)精神分裂癥以外各病種的宣傳與培訓(xùn)，提高各類防治機(jī)構(gòu)對嚴(yán)重精神障礙不同病種的識別能力。

本研究未對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄入數(shù)據(jù)的一致性及診斷符合率進(jìn)行比較。未能進(jìn)一步驗(yàn)證施小明等［21］和羅邦安［22］研究發(fā)現(xiàn)，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的漏報(bào)率、報(bào)告及時(shí)性、填寫完整性、錄入數(shù)據(jù)的一致率具有差異。另外，對國家重性精神障礙管理治療項(xiàng)目的質(zhì)量而言，能否正確診斷并做到“應(yīng)管盡管”固然重要，但更重要的是，對于調(diào)查發(fā)現(xiàn)720例陽性患者，了解其為何“應(yīng)管”卻“未管”。且深入挖掘“未管”患者具有何種社會人口學(xué)特征是后續(xù)研究需要加以解決的重要問題，具有更深遠(yuǎn)的意義。

綜上所述，湖南省重性精神障礙管理治療項(xiàng)目診斷可靠性較低，應(yīng)制定針對性的干預(yù)措施以提高嚴(yán)重精神障礙診斷符合率，據(jù)此給出以下建議：（1）完整相關(guān)制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范患者報(bào)告、診斷和管理；（2）加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)力度，提高醫(yī)生的專業(yè)知識和實(shí)踐技能；（3）健全社會保障和救助體系，提高管理救治率，并降低危險(xiǎn)行為發(fā)生率［23］；（4）加大相關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，力求社會各界更加理解嚴(yán)重精神疾病患者所處的弱勢地位，同情、尊重患者，更加關(guān)注和支持政府機(jī)構(gòu)的精神衛(wèi)生工作；（5）轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，加快生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變［20，24］。

作者貢獻(xiàn)：王東欣進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫論文、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；付文彬進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理；劉暢進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；郭晶進(jìn)行論文的修訂；李小松負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。