四肢聯(lián)動(dòng)在健康青年人心肺適能評(píng)估中應(yīng)用的可行性分析

錢 貞，陳 偉，李 瑾，高 民，張秋陽(yáng)

最 大 攝 氧 量（maximal volume of oxygen uptake，VO2max）是在遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中攝入和使用氧氣的最大能力，是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力和心肺適能的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。一般獲取VO2max的癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)使用的是平板［3］或功率自行車［4-5］，但常規(guī)設(shè)備在很多人群中應(yīng)用存在一定困難，如老年人、未受訓(xùn)練的個(gè)體［6］以及腦損傷患者［7］，并且健康人的常規(guī)測(cè)試方案可能無(wú)法提供心肺適能的準(zhǔn)確評(píng)估［3］。如果使用的運(yùn)動(dòng)測(cè)試方案不合適，獲得的心肺適能評(píng)估指標(biāo)會(huì)存在偏差，進(jìn)一步會(huì)影響運(yùn)動(dòng)處方的執(zhí)行效果。四肢聯(lián)動(dòng)是一種結(jié)合四肢的運(yùn)動(dòng)方式，常運(yùn)用在偏癱、單純下肢功能受限患者的訓(xùn)練中，目前在心肺適能評(píng)估領(lǐng)域的應(yīng)用較為罕見(jiàn)。本研究旨在分析健康青年人應(yīng)用四肢聯(lián)動(dòng)進(jìn)行癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的可行性，以探索心肺適能功能評(píng)估的適宜設(shè)備。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～44歲；（2）愿意配合研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院（American College of Sports Medicine，ACSM）運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層［8］，屬于運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生心臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)；（2）有心血管和肺部等基礎(chǔ)疾??；（3）有影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的肌肉骨骼問(wèn)題，如肌肉拉傷、骨折等；（4）由于身體功能限制不能使用功率自行車或四肢聯(lián)動(dòng)，如肢體缺損。

1.2 研究對(duì)象 于2016年9月—2017年9月社會(huì)招募112例測(cè)試者于徐州市康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試，其中4例因不適應(yīng)佩戴面罩進(jìn)行運(yùn)動(dòng)而退出測(cè)試。108例測(cè)試者中，男60例，女48例；年齡21～35歲，平均年齡（26.9±4.5）歲；身高153～184 cm，平均身高（166.7±7.8）cm；體質(zhì)量46～90 kg，平均體質(zhì)量（59.2±11.8）kg；體質(zhì)指數(shù)（BMI）17.1～27.9 kg/m2，平均BMI（21.2±2.8）kg/m2；已婚66例，未婚42例；職業(yè)：體力勞動(dòng)12例，腦力勞動(dòng)96例；ACSM運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層［8］：低危96例，中危12例；文化程度：?？?8例，本科71例，研究生19例；84例有久坐習(xí)慣；30例有健身習(xí)慣；72例有不良生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、熬夜等）。本研究經(jīng)徐州市康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 研究方法 癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用K4b2運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試及代謝分析系統(tǒng)（意大利科時(shí)邁公司），采用具有雙通道呼吸瓣膜的K4b2開(kāi)放式肺活量測(cè)量計(jì)持續(xù)性收集和分析呼出和吸入的氣體，測(cè)試過(guò)程中收集平均數(shù)據(jù)，30 s/次。測(cè)試者采用PEC4850功率自行車和MINI7005四肢聯(lián)動(dòng)均隨機(jī)進(jìn)行2次試驗(yàn)，測(cè)試時(shí)間相同，試驗(yàn)間隔1～5 d［9］。測(cè)試前對(duì)K4b2運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試及代謝分析系統(tǒng)進(jìn)行容量、流量、氣體定標(biāo)。測(cè)試前24 h內(nèi)避免進(jìn)行劇烈的身體活動(dòng)，6 h內(nèi)禁飲咖啡及飲酒，2 h內(nèi)禁止進(jìn)食，但允許喝水。測(cè)試房間配備搶救藥品、除顫儀、氧氣瓶等急救設(shè)備。

1.3.1 功率自行車 根據(jù)測(cè)試者身高，調(diào)整功率自行車座椅高度，坐位高度以腳踩在踏板上轉(zhuǎn)到最低點(diǎn)時(shí)，膝蓋處于將近伸直但未完全伸直的狀態(tài)為宜；清潔皮膚，連接心電圖電極，戴血壓袖套以及用于收集氣體的面罩，并檢查有無(wú)漏氣；依據(jù)測(cè)試者性別、年齡、身高、體質(zhì)量以及平常運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等選擇個(gè)體化的功率遞增方案（10～20 W/min，斜坡式遞增）。測(cè)試過(guò)程：（1）觀察并記錄測(cè)試者靜息狀態(tài)的心電圖、心率和血壓，持續(xù)1 min；（2）熱身期進(jìn)行無(wú)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，患者運(yùn)動(dòng)速度為60 r/min，持續(xù)3 min，結(jié)束時(shí)記錄心電圖、心率和血壓等；（3）功率負(fù)荷期進(jìn)行遞增運(yùn)動(dòng)，根據(jù)相應(yīng)的功率遞增方案，持續(xù)增加功率，直至達(dá)到癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)水平或出現(xiàn)需要終止測(cè)試的情況，維持8～12 min，觀察并記錄心電圖和血壓，1次/2 min，密切觀察測(cè)試者的面部表情和手勢(shì)，若速度＜55 r/min，鼓勵(lì)測(cè)試者并使用計(jì)數(shù)秒表提醒保持速度；（4）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后，恢復(fù)期進(jìn)行無(wú)負(fù)荷緩慢踏車3 min，靜息3 min，觀察癥狀、血壓、心率恢復(fù)情況。

1.3.2 四肢聯(lián)動(dòng) 根據(jù)測(cè)試者下肢長(zhǎng)度，向前或后調(diào)整四肢聯(lián)動(dòng)座椅，使測(cè)試者伸膝時(shí)保持膝關(guān)節(jié)輕微彎曲，防止膝關(guān)節(jié)進(jìn)入鎖膝狀態(tài)；根據(jù)測(cè)試者臂長(zhǎng)調(diào)整臂桿長(zhǎng)度，使測(cè)試者能夠充分地伸展和彎曲肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)；測(cè)試者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開(kāi)始前適應(yīng)四肢聯(lián)動(dòng)雙側(cè)交互運(yùn)動(dòng)模式以及所需保持的速度，以免影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。四肢聯(lián)動(dòng)配有阻力模式顯示屏，阻力分為1～16檔，屏幕上顯示的1小格代表1檔阻力，可以手動(dòng)加減阻力。測(cè)試前準(zhǔn)備工作同功率自行車，依據(jù)測(cè)試者性別、年齡、身高、體質(zhì)量以及平常運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等選擇個(gè)體化的阻力遞增方案（1～2檔/90 s，階梯式遞增），速度保持120踏/min［10］，若速度＜110踏/min，鼓勵(lì)測(cè)試者并使用計(jì)數(shù)秒表提醒保持速度。測(cè)試過(guò)程及監(jiān)測(cè)指標(biāo)均與功率自行車相同。

1.3.3 判斷依據(jù) 測(cè)試者達(dá)到癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)水平的判斷依據(jù)（至少達(dá)到1項(xiàng)）：（1）達(dá)到攝氧量（volume of oxygen uptake，VO2）平臺(tái)，即負(fù)荷運(yùn)動(dòng)最后1 min的VO2增加 ＜150 ml［11］；（2）峰值心率（HRpeak）≥最大心率（maximum heart rate，HRmax）-10［12］；（3）呼吸交換率（respiratory exchange ratio，RER）＞1.10［13］。

1.3.4 終止標(biāo)準(zhǔn) 癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)測(cè)試終止標(biāo)準(zhǔn)（出現(xiàn)任何1項(xiàng)，立即終止試驗(yàn)）：（1）達(dá)到癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)水平；（2）測(cè)試者意志疲勞要求終止測(cè)試；（3）測(cè)試者不能保持規(guī)定速度［14］；（4）出現(xiàn)ACSM規(guī)定的絕對(duì)和相對(duì)運(yùn)動(dòng)終止指征［8］。

1.3.5 觀察指標(biāo) 先后各進(jìn)行1次功率自行車和四肢聯(lián)動(dòng)，測(cè)量?jī)纱芜\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的絕對(duì)峰值VO2（VO2peak）即每分鐘機(jī)體總VO2、相對(duì)VO2peak即每分鐘每公斤體質(zhì)量的VO2、相對(duì)VO2peak/預(yù)測(cè)VO2（VO2pred）、峰值代謝當(dāng) 量（peak metabolic equivalents，METpeak）、HRpeak、HRpeak/年齡最大預(yù)計(jì)心率（age predicted maximum heart rate，APMHR）、靜息心率（resting heart rate，HRrest）、靜息收縮壓（resting systolic blood pressure，SBPrest）、靜息舒張壓（resting diastolic blood pressure，DBPrest）、峰值收縮壓（peak systolic blood pressure，SBPpeak）、峰值舒張壓（peak diastolic blood pressure，DBPpeak）、峰值RER（RERpeak）、峰值負(fù)荷、達(dá)到絕對(duì)VO2peak的時(shí)間（timepeak）。臨床醫(yī)師采用V-斜率法（V-slope）評(píng)估無(wú)氧閾（anaerobic threshold，AT），并測(cè)量達(dá)到AT時(shí)絕對(duì)VO2（VO2AT）、相對(duì)VO2AT以及相對(duì)VO2AT/相對(duì)VO2peak。采用Borg scale自感勞累分級(jí)表［9］評(píng)估最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)呼吸困難和腿部疲勞的自感勞累程度，評(píng)分為6～20分，6～8分為“非常輕”、9～10分為“很輕”、11～12分為“輕”、13～14分為“有點(diǎn)累”、15～16分為“累”、17～18分為“很累”、19～20分為“非常累”，評(píng)分越高，自感勞累程度越累。記錄測(cè)試終止的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（s）表示，不同運(yùn)動(dòng)方式試驗(yàn)結(jié)果比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析四肢聯(lián)動(dòng)和功率自行車的相對(duì)VO2peak、HRpeak的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 108例測(cè)試者均順利完成測(cè)試，達(dá)到終止標(biāo)準(zhǔn)而停止測(cè)試，未發(fā)生不良事件。使用功率自行車測(cè)試時(shí)，72例（66.7%）達(dá)到癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)水平，其中，42例（38.9%）達(dá)到1項(xiàng)判斷依據(jù)，30例（27.8%）達(dá)到2項(xiàng)判斷依據(jù)，無(wú)測(cè)試者達(dá)到VO2平臺(tái)；108例（100.0%）可以確定AT；測(cè)試終止的原因：60例（55.6%）腿部疲勞，24例（22.2%）全身疲勞，24例（22.2%）胸悶、呼吸困難。使用四肢聯(lián)動(dòng)測(cè)試時(shí)，102例（94.4%）達(dá)到癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)水平，其中，66例（61.1%）達(dá)到1項(xiàng)判斷依據(jù)，36例（33.3%）達(dá)到2項(xiàng)判斷依據(jù)，無(wú)測(cè)試者達(dá)到VO2平臺(tái)；99例（91.7%）可以確定AT；測(cè)試終止的原因：30例（27.8%）腿部疲勞，60例（55.5%）全身疲勞，18例（16.7%）胸悶、呼吸困難。

2.2 功率自行車與四肢聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比較 功率自行車與四肢聯(lián)動(dòng)的HRrest、SBPrest、DBPrest、DBPpeak比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；功率自行車的絕對(duì)VO2peak、 相 對(duì) VO2peak、 相 對(duì) VO2peak/VO2pred、METpeak、HRpeak、HRpeak/APMHR、SBPpeak、RERpeak、timepeak、 絕對(duì)VO2AT、相對(duì)VO2AT、相對(duì)VO2AT/相對(duì)VO2peak低于四肢聯(lián)動(dòng)，峰值負(fù)荷、呼吸困難評(píng)分、腿部疲勞評(píng)分高于四肢聯(lián)動(dòng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 功率自行車與四肢聯(lián)動(dòng)相對(duì)VO2peak、HRpeak的相關(guān)性分析 四肢聯(lián)動(dòng)的相對(duì)VO2peak與功率自行車的相對(duì)VO2peak呈正相關(guān)（r=0.881，P＜0.001，見(jiàn)圖1）；四肢聯(lián)動(dòng)的HRpeak與功率自行車的HRpeak呈正相關(guān)（r=0.845，P＜0.001，見(jiàn)圖 2）。

3 討論

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聲明，VO2max是全因死亡率較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子之一，也是公認(rèn)的整體心血管健康和功能的重要指標(biāo)［15］。臨床測(cè)量VO2max較困難，所以通常采用VO2peak描述最大有氧運(yùn)動(dòng)能力。YATES等［16］發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)測(cè)試方式測(cè)量VO2peak存在一定難度，21%的受試者不能完成動(dòng)作，從而排除測(cè)試。手臂測(cè)力計(jì)同樣可以用于測(cè)量VO2peak，但手臂測(cè)力計(jì)測(cè)量的VO2peak比跑步機(jī)測(cè)試測(cè)量的VO2peak降低高達(dá)30%～35%［17］。NOONAN等［18］認(rèn)為需要一個(gè)可以適用于具有平衡障礙、肥胖、肌肉骨骼或者神經(jīng)肌肉疾病的人群的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)測(cè)試方案。本研究使用的四肢聯(lián)動(dòng)是在坐位下進(jìn)行測(cè)試，對(duì)測(cè)試者平衡能力要求較低，而且坐位形式對(duì)關(guān)節(jié)沖擊力較小，對(duì)于患有關(guān)節(jié)炎或下肢關(guān)節(jié)置換的老年人而言，屬于理想的運(yùn)動(dòng)測(cè)試方式［19］。此外，由于四肢聯(lián)動(dòng)結(jié)合了上下肢雙側(cè)交互運(yùn)動(dòng)，配備具有后外側(cè)緣的寬踏板以及腳部的寬束縛帶，使患有神經(jīng)肌肉疾病如腦卒中、脊髓損傷患者能夠順利進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試。目前四肢聯(lián)動(dòng)常運(yùn)用于不同功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練中［20］，但關(guān)于將其運(yùn)用在心肺適能評(píng)估的研究目前較為少見(jiàn)。所以本研究分析四肢聯(lián)動(dòng)在癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)測(cè)試中的可行性，以期探尋到可廣泛運(yùn)用的測(cè)試設(shè)備。

本研究結(jié)果顯示，四肢聯(lián)動(dòng)的相對(duì)VO2peak與功率自行車的相對(duì)VO2peak呈正相關(guān)，四肢聯(lián)動(dòng)的HRpeak與功率自行車的HRpeak呈正相關(guān)，而且功率自行車的相對(duì)VO2peak、HRpeak均低于四肢聯(lián)動(dòng)，與HILL等［21］使用結(jié)合上下肢的運(yùn)動(dòng)設(shè)備評(píng)估腦卒中患者的心肺功能的結(jié)論相似，提示健康青年人使用四肢聯(lián)動(dòng)進(jìn)行癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)測(cè)試是有效、可靠的，測(cè)試結(jié)果能體現(xiàn)測(cè)試者真實(shí)的心肺功能。本研究結(jié)果顯示，四肢聯(lián)動(dòng)的相對(duì) VO2peak為（28.2±4.8）ml·kg-1·min-1，高于功率自行車的（24.3±4.9）ml·kg-1·min-1；四肢聯(lián)動(dòng)的相對(duì)VO2peak/VO2pred為（73.0%±16.0%），高于功率自行車的（62.8%±14.1%）。國(guó)外研究報(bào)道健康青年人的相對(duì)VO2peak為（55.0±1.3）ml·kg-1·min-1［22］，本研究結(jié)果明顯低于其結(jié)果，說(shuō)明我國(guó)健康青年人的心肺適能較低，除人種差異外，不良生活方式（久坐、無(wú)健身習(xí)慣、吸煙、飲酒、熬夜等）也可能損害心肺健康。

表1 四肢聯(lián)動(dòng)與功率自行車試驗(yàn)結(jié)果比較（s）Table1 Comparison of the results between limb linkage and cycle ergometer tests

表1 四肢聯(lián)動(dòng)與功率自行車試驗(yàn)結(jié)果比較（s）Table1 Comparison of the results between limb linkage and cycle ergometer tests

注：VO2peak=峰值攝氧量，VO2pred=預(yù)測(cè)攝氧量，METpeak=峰值代謝當(dāng)量，HRpeak=峰值心率，APMHR=年齡最大預(yù)計(jì)心率，HRrest=靜息心率，SBPrest=靜息收縮壓，DBPrest=靜息舒張壓，SBPpeak=峰值收縮壓，DBPpeak=峰值舒張壓，RERpeak=峰值呼吸交換率，timepeak=達(dá)到VO2peak的時(shí)間，VO2AT=達(dá)到無(wú)氧閾時(shí)的攝氧量；由于部分患者不能確定無(wú)氧閥，a為例數(shù)有缺失

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圖1 四肢聯(lián)動(dòng)相對(duì)VO2peak與功率自行車相對(duì)VO2peak的關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure1 Scatter plot of relationship of the relative VO2peak results between the limb linkage test and the cycle ergometer test

圖2 四肢聯(lián)動(dòng)HRpeak與功率自行車HRpeak的關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure2 Scatter plot of relationship of the HRpeak results between the limb linkage test and the cycle ergometer test

本研究結(jié)果顯示，功率自行車的相對(duì)VO2peak、HRpeak均低于四肢聯(lián)動(dòng)，可能原因?yàn)椋海?）四肢聯(lián)動(dòng)是一種結(jié)合了雙側(cè)上下肢交互運(yùn)動(dòng)的設(shè)備，與單純使用雙下肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的功率自行車相比，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需要更多的肌肉群參與（增加雙上肢以及部分軀干肌群），心輸出量會(huì)隨之增加，以供應(yīng)增加的肌肉耗氧；（2）本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行功率自行車測(cè)試時(shí)因腿部疲勞終止測(cè)試所占比例最高，而且功率自行車的腿部疲勞評(píng)分高于四肢聯(lián)動(dòng)，即腿部疲勞感明顯重于四肢聯(lián)動(dòng)，由于大部分測(cè)試者有久坐習(xí)慣而無(wú)健身習(xí)慣，導(dǎo)致雙下肢耐力較差，在僅依靠雙下肢的功率自行車運(yùn)動(dòng)中就會(huì)過(guò)早進(jìn)入代謝性酸中毒狀態(tài)而終止運(yùn)動(dòng)，從而限制測(cè)試者達(dá)到更高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。國(guó)外研究分析平板和功率自行車獲得的VO2peak的差異原因時(shí)，提出可能由于動(dòng)靜脈氧分壓差高，腿部肌肉血流量大，整體血管傳導(dǎo)率高［23］，脂肪氧化率高，碳水化合物氧化率低［24］，骨骼肌中的糖酵解酶活性相對(duì)高［25］，導(dǎo)致平板獲得的VO2peak相對(duì)高。關(guān)于是否存在類似機(jī)制從而導(dǎo)致四肢聯(lián)動(dòng)獲得的VO2peak偏高，值得進(jìn)一步深入研究。本研究結(jié)果顯示，使用四肢聯(lián)動(dòng)測(cè)試時(shí)達(dá)到癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)水平的比例高于功率自行車，呼吸困難和腿部疲勞評(píng)分低于功率自行車，timepeak長(zhǎng)于功率自行車，可能是因?yàn)樗闹?lián)動(dòng)測(cè)試中雙上肢能幫助分擔(dān)雙下肢的阻力，從而更能耐受負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間更長(zhǎng)，因此，四肢聯(lián)動(dòng)即使在無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙的人群中也可以幫助簡(jiǎn)化心肺適能評(píng)估過(guò)程，發(fā)揮更好的運(yùn)動(dòng)能力。

綜上所述，四肢聯(lián)動(dòng)在測(cè)量健康青年人心肺適能方面是安全、有效、可行的，將為臨床醫(yī)生提供一種可替代的運(yùn)動(dòng)測(cè)試方法，以便制定個(gè)體化更精確的運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)一步優(yōu)化各種人群的健康生活方式干預(yù)策略。此外，由于四肢聯(lián)動(dòng)采取的是坐位、四肢交互運(yùn)動(dòng)的方式，可能使某些特殊群體（如腦卒中、多發(fā)性硬化、脊髓損傷患者）的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更加容易進(jìn)行，獲得的測(cè)試數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。本研究的局限性在于樣本量小，并且只招募了青年人，限制了研究結(jié)果在整個(gè)人群中的推廣，今后的研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以求證測(cè)試結(jié)果，或關(guān)注其他群體是否能從運(yùn)動(dòng)測(cè)試或開(kāi)具的運(yùn)動(dòng)處方中獲益。

作者貢獻(xiàn)：錢貞、張秋陽(yáng)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；錢貞進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理，撰寫論文；錢貞、李瑾進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；陳偉、高民進(jìn)行論文的修訂；張秋陽(yáng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。