妊娠不同時期增重對新生兒出生體質量的影響研究

鄭 薇，張 莉，田志紅，李光輝，張為遠

妊娠期增重過多或不足均可增加不良妊娠結局的發(fā)生風險，同時影響母親及子代遠期健康。目前已經(jīng)有大量研究證實，妊娠期增重過多可增加剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程阻滯及分娩后出血的風險［1］，還可導致母親分娩后體質量滯留及肥胖比例增加［2］，同時增加分娩巨大兒、大于胎齡兒（large for gestational age，LGA）的風險［1，3-4］，進而影響母兒遠期健康，與代謝性疾病的發(fā)生如肥胖、糖尿病、心腦血管疾病等顯著相關［5-9］。而妊娠期增重不足則會增加低出生體質量兒、小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）的發(fā)生風險［3］，同樣影響遠期健康。因此對妊娠期體質量的管理至關重要，但體質量管理是否存在關鍵時期，不同時期增重對圍生結局的影響是否不同目前尚無定論。有研究指出，妊娠早期增重對分娩結局的影響更加關鍵［10-11］，但也有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠中、晚期增重對出生體質量影響更大［12-13］。因此為更好地進行妊娠期體質量管理，本研究擬分析比較妊娠不同時期增重對新生兒體質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取妊娠早期在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔并接受規(guī)律產(chǎn)檢，于2014-06-01至2015-05-31在本院分娩的單胎孕婦，共納入15 334例。排除標準：（1）雙胎或多胎妊娠者；（2）妊娠前合并急慢性心臟、肝臟、腎臟疾病或其他系統(tǒng)嚴重疾病者；（3）不能或不愿配合信息收集者。本研究由首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用隊列研究的方法，收集孕婦基線信息、妊娠期增重情況及分娩結局，分析不同時期增重對新生兒出生體質量的影響。通過臨床病歷系統(tǒng)收集孕婦的年齡、孕產(chǎn)史、家族史、妊娠期并發(fā)癥、分娩結局，測量身高、妊娠前體質量、妊娠各期增重。

1.2.1 妊娠前體質指數(shù)（BMI）分類 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）標準將孕婦按照妊娠前BMI分為4組：低體質量組（＜18.5 kg/m2，n=2 438），正常體質量組（18.5～24.9 kg/m2，n=11 052）， 超 重 組（25.0～29.9 kg/m2，n=1 600）及肥胖組（≥30.0 kg/m2，n=244）。部分分析過程由于樣本量的原因將超重組與肥胖組合并分析。

1.2.2 妊娠期增重 由于本院產(chǎn)檢建檔時間為妊娠16周，缺乏妊娠13周數(shù)據(jù)，因此按照妊娠早期、妊娠中期及妊娠晚期計算各期增重。根據(jù)美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine，IOM）推薦的妊娠早期及妊娠中期平均每周增重標準，按照具體孕周對不同BMI組妊娠期增重劃分為增重不足、增重適宜及增重過多3組。按IOM推薦計算各BMI組妊娠16周的適宜增重分別為2.2～4.3 kg、2.1～4.0 kg，1.4～3.4 kg 和 1.1～3.0 kg，妊娠28周的適宜增重分別為 7.4～11.1 kg、6.8～10.0 kg、4.2～7.4 kg和 3.1～6.0 kg。

1.2.3 相關定義標準 按照2014年VILLAR等［14］標準，新生兒出生體質量在同性別、同胎齡兒平均體質量第10百分位數(shù)以下和第90百分位數(shù)及以上分別定義為SGA和LGA。出生體質量＜2 500 g或＞4 000 g分別定義為低出生體質量兒或巨大兒。分娩孕周＜37周定義為早產(chǎn)。妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓的診斷標準分別采用美國糖尿病協(xié)會標準［15］和《婦產(chǎn)科學》第8版標準［16］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料的分析采用趨勢χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析LGA和SGA的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 不同BMI組妊娠各期增重情況〔M（P25，P75），kg〕Table1 Gestational weight gain in different trimesters stratified by prepregnancy body mass index

表2 不同BMI組妊娠各期增重速率比較〔M（P25，P75），kg/周〕Table2 Rates of trimester-specific gestational weight gain in different pregnancy body mass index groups

2 結果

2.1 研究對象基本信息 本研究共納入15 334例孕婦，年齡19～47歲，平均年齡（30.3±3.5）歲；初產(chǎn)者13 230例（86.28%）；身高（162.9±4.8）cm；妊娠前BMI（21.4±3.1）kg/m2；妊娠期增重（15.5±5.0）kg；剖宮產(chǎn)4 959例（32.34%）；妊娠期糖尿病1 909例（12.45%）；妊娠期高血壓846例（5.52%）；分娩孕周（38.8±1.6）周；早產(chǎn)兒619例（4.04%）；新生兒出生體質量（3 360±475）g；巨大兒1 114例（7.26%）；低出生體質量兒469例（3.06%）；LGA 2 401例（15.66%），SGA 449例（2.93%）。

2.2 妊娠期增重情況 低體質量組、正常體質量組、超重組、肥胖組妊娠各期的增重情況見表1。分別有 27.62%（1 456/5 272）、73.41%（3 870/5 272） 及49.89%（2 630/5 272）的孕婦在妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期增重過多，而50.89%（2 683/5 272）、13.54%（714/5 272）及31.83%（1 678/5 272）的孕婦在此3個階段增重不足（注：5 272例孕婦在妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期增重情況數(shù)據(jù)完整）。組別和時間對增重速率無交互作用（P＞0.05）；不同組別、不同時間對增重速率主效應均顯著（P＜0.001，見表2）。

2.3 妊娠期增重與LGA、SGA發(fā)生風險 以是否發(fā)生LGA、SGA為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡、分娩次數(shù)、妊娠前BMI、妊娠各期增重情況（增重不足=0，增重適宜=1，增重過多=2）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，妊娠早期、妊娠中期增重過多增加LGA發(fā)生風險（P＜0.001），增重過少增加SGA發(fā)生風險（P＜0.001）；妊娠晚期的增重情況對LGA、SGA的發(fā)生無影響（P＞0.05，見表3、4）。

趨勢檢驗分析結果顯示，低體質量組、正常體質量組、超重肥胖組在妊娠早期隨著增重增加，LGA發(fā)生 風 險 升 高（Z=4.51，P＜0.001；Z=5.60，P＜0.001；Z=1.32，P=0.060，見圖1）；各組在妊娠中期隨著增重增加，LGA發(fā)生風險升高（Z=5.21，P＜0.001；Z=7.53，P＜0.001；Z=2.13，P=0.010，見圖2）。低體質量組、正常體質量組在妊娠早期隨著增重增加，SGA發(fā)生風險降低（Z=-2.94，P=0.000 2；Z=-4.20，P＜0.000 1，見圖3）；低體質量組、正常體質量組在妊娠中期隨著增重增加，SGA發(fā)生風險降低（Z=-1.62，P=0.040 0；Z=-3.66，P=0.000 1，見圖4）。

表4 妊娠各期增重與SGA發(fā)生風險的Logistic回歸分析Table4 Association between trimester-specific gestational weight gain and SGA prevalence

圖1 妊娠早期增重與LGA發(fā)生風險的相關性分析Figure1 Gestational weight gain in early pregnancy and risk for LGA

圖2 妊娠中期增重與LGA發(fā)生風險的相關性分析Figure2 Gestational weight gain in mid-pregnancy and risk for LGA

圖3 妊娠早期增重與SGA發(fā)生風險的相關性分析Figure3 Gestational weight gain in early pregnancy and risk for SGA

圖4 妊娠中期增重與SGA發(fā)生風險的相關性分析Figure4 Gestational weight gain in mid-pregnancy and risk for SGA

3 討論

本研究探討了單胎孕婦妊娠早、中、晚各期增重與新生兒出生體質量的關系，研究發(fā)現(xiàn)LGA發(fā)生率高于SGA，妊娠早、中期增重均與LGA及SGA發(fā)生相關，其中妊娠中期增重過多的比例最高，這一時期增重對LGA發(fā)生的PAR%也最高，而妊娠早期約半數(shù)孕婦存在增重不足的問題，其對SGA發(fā)生的PAR%最高。

大量研究已經(jīng)證實，妊娠期增重過多導致LGA發(fā)生風險增加，而妊娠期增重不足則增加SGA及早產(chǎn)風險［3，17-19］。但對于妊娠不同時期增重對新生兒體質量的影響尚無定論。近期研究表明，妊娠不同時期增重對子代出生體質量的影響不同［10，12，20-21］。CHO 等［11］在韓國人群開展的研究，以及DAVENPORT等［20］在加拿大孕婦中開展的研究發(fā)現(xiàn)妊娠前半期增重與妊娠期并發(fā)癥及LGA、SGA等風險相關。RETNAKARAN等［22］在中國開展的研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期增重與新生兒出生體質量呈線性相關。DURIE等［12］針對美國肥胖孕婦研究結果顯示，妊娠中、晚期增重過多增加LGA風險，而增重過少則未發(fā)現(xiàn)增加SGA風險。但該研究未分別討論妊娠中期和妊娠晚期增重對新生兒出生體質量的影響。GAILLARD等［7］在荷蘭孕婦中開展的研究報道，妊娠早期增重而非中、晚期增重影響子代兒童期肥胖及心腦血管指標水平。KARACHALIOU等［21］研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期增重對子代兒童期肥胖影響較大，而妊娠中、晚期增重則對LGA的發(fā)生影響較大，本研究結果與之相似。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠早、中期增重均與LGA發(fā)生風險相關，但妊娠中期增重過多比例最高，同時該時期PAR%相應最高，即妊娠中期增重過多相關的LGA發(fā)生比例最高。而妊娠早期除了部分孕婦增重過多可能與LGA風險增加相關外，還有半數(shù)孕婦存在增重不足的問題，妊娠早期的增重不足可能與SGA發(fā)生風險增加相關，而LGA及SGA均可引起兒童期肥胖，出生體質量過高或過低均為宮內營養(yǎng)不均衡引起，通過表觀遺傳學的改變，影響兒童期的肥胖，以及成年后心腦血管疾病的發(fā)生風險增加［23-24］。

妊娠早、中期的增重主要代表母體組織特別是脂肪的沉積、脂肪細胞的體積增加，而妊娠后期的體質量增加主要來源于胎兒生長發(fā)育和體液的變化。妊娠早期胎兒尚未開始脂肪的蓄積，但可以通過影響母體的糖脂及氨基酸代謝影響后期的胎兒發(fā)育。這一宮內環(huán)境的變化可影響胚胎程序化，以及妊娠后期母兒的脂肪蓄積，進而影響出生結局及遠期健康結局［25-26］。

本研究通過較大樣本量的隊列研究，探討了妊娠各期增重對新生兒出生體質量的影響，并結合不同時期增重過高或過低的人群發(fā)生率，綜合分析了不同時期增重與LGA和SGA發(fā)生風險的關系。雖然妊娠早、中期增重均與LGA及SGA發(fā)生相關，但由于妊娠早期增重不足的比例高，而妊娠中期增重過多的比例高，因此兩個時期LGA及SGA風險的PAR%存在較大差異。此外，本研究結果顯示LGA發(fā)生率高于SGA，因此在妊娠期體質量管理中更應避免增重過多。

本研究存在一定的不足之處，首先，妊娠前體質量為初次產(chǎn)檢（妊娠5～6周）時自報妊娠前體質量，可能存在回憶偏倚。其次，由于建檔時間為妊娠15～16周，本研究大部分孕婦未收集到妊娠13周體質量數(shù)據(jù)，這一妊娠早期的延長可能會模糊妊娠早、中期增重對出生結局的影響，然而本研究發(fā)現(xiàn)妊娠早、中期增重均與LGA及SGA發(fā)生風險相關，其OR值相差并不大。因此推測采用妊娠早期增重可能對分娩結局風險的評估影響不大。另外新生兒出生體質量受遺傳、環(huán)境等多種因素綜合影響，本研究考慮了孕婦年齡、分娩次數(shù)、妊娠前肥胖程度的作用，但結果仍可能存在其他混雜因素的影響。

綜上所述，妊娠期增重過多或不足均與子代LGA或SGA的發(fā)生風險增加相關，進而影響其成年后肥胖、心腦血管疾病等遠期健康風險。本研究基于隊列研究，探討了妊娠各期增重對出生結局的影響，證實妊娠早、中期可能是影響新生兒出生體質量的關鍵時期，而妊娠中期增重過多的比例較高，同時這一時期增重過多引起LGA發(fā)生風險也較高。按孕周制定不同的體質量管理方案，加強妊娠早、中期的體質量管理，避免體質量增加過多或不足，將有助于改善妊娠期體質量管理的效果，并改善母兒圍生結局。

作者貢獻：鄭薇負責數(shù)據(jù)分析及文章撰寫；張莉負責數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)庫建立并協(xié)助數(shù)據(jù)分析；田志紅協(xié)助數(shù)據(jù)分析及文章修改；李光輝負責研究設計、數(shù)據(jù)解讀及文章修改；張為遠負責數(shù)據(jù)解讀及文章修改。

本文無利益沖突。