介入治療下肢深靜脈血栓合并肺栓塞后肝素誘導(dǎo)血小板減少1例

朱 楠，周春澤，成德雷，呂維富*

(1.安徽省五河縣人民醫(yī)院影像科，安徽 五河 233300;2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001)

患者男，58歲，1個月前因右下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis， DVT)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受患肢制動、肝素抗凝治療7天后癥狀好轉(zhuǎn)出院；10余天前因咳嗽、胸痛再次入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，CT肺動脈造影示肺栓塞，遂行下腔靜脈濾器置入術(shù)+肺動脈置管溶栓術(shù)，術(shù)后胸痛及咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，但右下肢腫脹加重，以肝素抗凝溶栓5天后無緩解，轉(zhuǎn)入我院。查體:右下肢增粗，皮膚張力增高。實驗室檢查:白細胞7.72×109/L,D-二聚體20.76 mg/L，纖維蛋白原4.93 g/L，血小板132.0×109/L。靜脈造影示下腔靜脈濾器以下腔靜脈及右髂靜脈、右下肢深靜脈大范圍血栓形成。經(jīng)深靜脈置管溶栓(尿激酶30～80萬IU/天)、低分子肝素鈣(4 100 IU，皮下注射次/12 h)抗凝等治療5天后，右下肢腫脹未緩解，并出現(xiàn)左下肢腫脹，血小板41×109/L，抗心磷脂抗體、自身抗體等檢查均為陰性，抗血小板復(fù)合物抗體(+)；靜脈造影示雙下肢DVT?？紤]肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia， HIT)。立即停用肝素，改口服利伐沙班，每48 h復(fù)查血常規(guī)及靜脈造影，血小板逐漸回升，出院時血小板156×109/L，下腔及髂靜脈血流部分再通(圖1)。出院后口服華法林，隨訪2個月血栓無復(fù)發(fā)(圖2)，血小板計數(shù)正常。

圖1 靜脈造影圖像 A.血栓分布于右側(cè)骼股靜脈(箭)，并見側(cè)支循環(huán)(箭頭)； B.抗凝溶栓4天后下腔靜脈濾器以下及左側(cè)骼股靜脈內(nèi)大量血栓(箭)，左骼股靜脈近端閉塞(箭頭)； C.口服利伐沙班配合球囊擴張+溶栓后4天，骼靜脈、下腔靜脈血栓部分清除而再通(箭) 圖2 增強CT圖像 出院2個月后下腔靜脈通暢(箭)

討論HIT為免疫性疾病，是肝素類藥物的少見嚴重并發(fā)癥，一般發(fā)生于使用肝素后的5～14天，若不及時診治，可繼發(fā)致命性血栓或出血。診斷HIT依靠臨床評估和HIT抗體檢查。本例患者30天前有肝素接觸史，入院后使用低分子肝素前血小板計數(shù)正常，無感染指征，未應(yīng)用其他導(dǎo)致血小板急速減少的藥物；治療期間常規(guī)抗凝溶栓后癥狀未緩解，使用低分子肝素第5天，血小板下降至基礎(chǔ)值50%以下，且造影發(fā)現(xiàn)血栓進展，4Ts評分系統(tǒng)評分為7分，高度懷疑HIT；停用肝素、改用利伐沙班之后血小板逐漸恢復(fù)，癥狀改善，且抗心磷脂抗體、自身抗體等陰性，可排除其他可能引起血小板減少的疾病因素，抗血小板抗體(+)，亦支持HIT的診斷。以肝素治療DVT、肺栓塞等血管疾病時，當(dāng)短期內(nèi)接觸肝素的患者血小板迅速下降時，應(yīng)警惕HIT。