MRI上病灶呈雙側(cè)對稱分布的腦白質(zhì)病

楊夢歌， 鄭 超， 劉玲玲綜述， 金 濤審校

腦白質(zhì)病是各種原因引起的以腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹饕卣鞯募膊〗y(tǒng)稱，譜系極廣，其病灶在MRI上以多灶性、非對稱性多見，如：多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等。而病灶呈雙側(cè)對稱分布的腦白質(zhì)病在臨床上相對少見，且病因復(fù)雜，癥狀無特異性，易被誤診、漏診。本文從腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、腦小血管病、中毒、感染、代謝紊亂等多角度入手，系統(tǒng)闡述了MRI上病灶呈雙側(cè)對稱分布的腦白質(zhì)病的病因、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，以期為臨床快速、準(zhǔn)確診治疾病提供參考。

1 腦白質(zhì)的解剖、功能及血供

腦白質(zhì)是人類大腦的重要組成結(jié)構(gòu)之一，主要由有髓纖維以及膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，約占整個大腦體積的50%以上。有髓神經(jīng)纖維由軸突、髓鞘和神經(jīng)膜構(gòu)成。髓鞘呈同心環(huán)狀纏繞在軸突外側(cè)，具有保護(hù)和營養(yǎng)神經(jīng)纖維作用，同時使動作電位“跳躍式”快速傳導(dǎo)。研究表明，鞘磷脂也參與認(rèn)知、學(xué)習(xí)、技能發(fā)展和記憶。因此，腦白質(zhì)病變臨床上不僅會出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢引起的運(yùn)動、感覺、視力障礙，也會出現(xiàn)認(rèn)知功能下降等神經(jīng)精神癥狀[1]。

腦白質(zhì)的血管來源于垂直于腦表面的穿通動脈，走行較長，且為終末動脈，很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)。特別是距離腦室壁 3～10 mm范圍內(nèi)的白質(zhì)，恰好處于動脈供血的分水嶺區(qū)，這些區(qū)域的血管側(cè)支循環(huán)極少，供血量及供氧量遠(yuǎn)低于灰質(zhì)，因此對大腦低灌注非常敏感，易發(fā)生缺血改變。

2 病灶呈雙側(cè)對稱分布的腦白質(zhì)病的臨床特征

2.1 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘發(fā)育或維持發(fā)生障礙的一組異質(zhì)性遺傳性疾病。主要在嬰幼兒期發(fā)病，但是由于近年來影像學(xué)及分子遺傳學(xué)檢測技術(shù)的進(jìn)步，成人型腦白質(zhì)營養(yǎng)不良的診斷越來越多[2]。該類疾病影像學(xué)多表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性腦白質(zhì)病變，治療上以對癥支持治療為主，尚無特異性治療方法。以下主要介紹5種相對常見的成人型腦白質(zhì)營養(yǎng)不良。

2.1.1 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(adrenoleukodystrophy，ALD)是一種最常見的X-連鎖隱性遺傳性過氧化物酶體脂質(zhì)代謝病。病理機(jī)制：ATP結(jié)合蛋白1(ABCD1)基因突變，導(dǎo)致其編碼的過氧化物酶體跨膜蛋白ALDP缺乏，從而使飽和極長鏈脂肪酸在腦白質(zhì)、腎上腺皮質(zhì)及其它組織內(nèi)沉積，引起腦白質(zhì)炎性脫髓鞘和腎上腺萎縮。病灶通常開始于雙側(cè)頂枕區(qū)，橫穿胼胝體，由后向前及兩側(cè)擴(kuò)展，逐漸累及顳、頂、額葉白質(zhì)以及視聽通路等傳導(dǎo)束，病變向下發(fā)展也可累及腦干及小腦。MRI上特異性改變?yōu)門2加權(quán)像及FLAIR呈雙側(cè)頂枕葉白質(zhì)對稱分布的蝶翼樣的高信號，具有特征性(見圖1A)[2，3]。成人ALD最常見的類型是腎上腺脊髓神經(jīng)病型，14～60歲起病，臨床表現(xiàn)為痙攣性截癱、膀胱和性功能障礙，MRI常見皮質(zhì)脊髓束、脊髓后索受累。其次是成人腦型ALD，多于21歲以后起病，臨床癥狀主要為精神和行為改變，其次為痙攣性下肢癱瘓，共濟(jì)失調(diào)和癡呆，MRI出現(xiàn)以雙側(cè)額葉為主的對稱性異常信號(見圖1B)，病灶周圍可呈鑲邊樣強(qiáng)化(見圖1C)[2，4]。實驗室檢查血及游離皮質(zhì)醇明顯降低，促腎上腺皮質(zhì)激素升高，血清中飽和的極長鏈脂肪酸升高。ABCD1基因檢測可以確診本病。本病治療尚無特殊方法，可限制外源性飽和極長鏈脂肪酸攝人，合并腎上腺皮質(zhì)功能降低者，需使用激素替代療法。

2.1.2 常染色體顯性遺傳成人型腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 常染色體顯性遺傳成人型腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(adult-onset autosomal dominant leukodystrophy，ADLD)是一種罕見的、慢性進(jìn)展的、致死的神經(jīng)系統(tǒng)常染色體顯性遺傳性腦白質(zhì)疾病，系編碼核纖層蛋白 B1的LMNBl基因重復(fù)變異所致。ADLD多于40～60歲起病，主要表現(xiàn)為：(1)自主神經(jīng)癥狀：腸道膀胱功能障礙、性勃起障礙和直立性低血壓等；(2)錐體束癥狀：四肢痙攣無力、錐體柬征陽性等；(3)小腦癥狀：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫和運(yùn)動性震顫等；(4)其他：癡呆[5]。MRI提示彌漫性、對稱性、廣泛融合性腦白質(zhì)病變，通常先累及額頂葉，后擴(kuò)展至腦干及小腦，也可累及胼胝體和脊髓，腦室旁白質(zhì)病變通常較輕(見圖2)[6]。常染色體顯性遺傳的家族史和特征性MRI白質(zhì)病變對本病診斷有重要意義，確診則需要基因檢測。該病為慢性進(jìn)展性致死性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，預(yù)后差，早期給予營養(yǎng)神經(jīng)和功能鍛煉治療可能會延緩疾病進(jìn)展。

2.1.3 Krabbe病 Krabbe病，也稱為球形細(xì)胞腦白質(zhì)營養(yǎng)不良或半乳糖腦苷脂貯積癥，為常染色體隱性遺傳病。半乳糖腦苷酯酶(GALC)基因突變導(dǎo)致溶酶體內(nèi)GALC缺乏，造成鞘氨醇半乳糖苷蓄積，對少突膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘產(chǎn)生毒性。成人患者非常罕見，通常于30歲前發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性的痙攣性截癱或行走困難，下運(yùn)動神經(jīng)元受累相對較少。有下運(yùn)動神經(jīng)元損害者通常傳導(dǎo)速度下降，與周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘一致。成人 Krabbe病最典型的MRI特點是單純錐體束走行區(qū)一致性受累(見圖3)，約占75%；其次腦白質(zhì)廣泛性病變，主要集中在后部白質(zhì)，頂枕葉和胼胝體壓部常受累；幾乎不累及小腦、基底節(jié)和丘腦[2，7，8]。半乳糖腦苷脂酶活性的顯著下降具有標(biāo)志性診斷意義，GALC基因突變檢測是確診的重要手段。

圖1 病灶呈對稱分布的腦白質(zhì)病MRI典型特征。A：ALD頂枕葉白質(zhì)對稱性分布的蝶翼樣的高信號；B：成人ALD出現(xiàn)以雙側(cè)額葉為主的對稱性高信號；C：病灶周圍可呈鑲邊樣強(qiáng)化

圖2 ADLD額頂葉白質(zhì)FLAIR高信號，腦室旁白質(zhì)病變較輕

圖3 Krabbe病錐體束走行區(qū)高信號(A：FLAIR軸位；B：T2矢狀位)

2.1.4 異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(metachromatic leukodystrophy，MLD)是一種進(jìn)行性、神經(jīng)退行性溶酶體貯積癥，系常染色體隱性遺傳性疾病。芳基硫酸酯酶A(ARSA)基因缺陷，導(dǎo)致ARSA的生成不足，使溶酶體內(nèi)硫苷脂的降解受損，進(jìn)而沉積在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白質(zhì)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其它內(nèi)臟組織中，引起嚴(yán)重的神經(jīng)脫髓鞘和神經(jīng)變性。成人型MLD臨床特征是智力下降和精神行為異常，其次為痙攣性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)和膀胱功能障礙，多發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生較晚。MRI表現(xiàn)為雙側(cè)額葉白質(zhì)為主的彌漫性對稱性病變(見圖4)[2，4]，早期“U”型纖維保留，晚期出現(xiàn)皮質(zhì)萎縮。部分典型病灶可表現(xiàn)為“豹皮樣”異常信號，兒童多見[9]。外周血白細(xì)胞硫酸酯酶A活性下降和ARSA基因缺陷是診斷該病的重要依據(jù)?？蛇x擇的治療非常有限，包括酶替代療法、造血干細(xì)胞移植等[10]。

圖4 MLD雙側(cè)額葉白質(zhì)對稱性病變，T2高信號

2.1.5 亞歷山大病 亞歷山大病(Alexanderdisease，AxD) 是一種罕見的纖維蛋白樣腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腦病，多為常染色體顯性遺傳。該病由編碼星形膠質(zhì)細(xì)胞特有的神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白GFAP基因突變導(dǎo)致。男女均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)為智能減退、癲癇、肌陣攣(尤其是腭肌陣攣)、延髓麻痹、錐體柬征，以及共濟(jì)失調(diào)、眼震等小腦受損癥狀[11，12]。成人型也可出現(xiàn)睡眠障礙，發(fā)作性低體溫、直立性低血壓、尿便障礙等自主神經(jīng)功能異常表現(xiàn)，以及上顎呈弓形、額項短、脊柱后凸、頭下垂的外貌特點[12～14]。MRI表現(xiàn)為以額葉為主的雙側(cè)對稱性腦白質(zhì)異常信號，可累及內(nèi)囊、腦干、小腦、脊髓白質(zhì)，可伴延髓、脊髓增粗或萎縮[14，15]。其中，延髓及頸髓萎縮，中腦被蓋萎縮，但腦橋基底部保留，呈典型“蝌蚪癥”是成人型AxD特征性改變(見圖5)[2，4，16]。腦脊液中神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白升高，基因檢測可發(fā)現(xiàn)GFAP基因突變，確診需要腦組織穿刺活檢發(fā)現(xiàn)星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)有羅森塔爾纖維(Rosenyhal fibers，RF)[17]。

圖5 AxD延髓、頸髓萎縮，腦橋基底部保留，呈典型“蝌蚪癥”

2.2 腦小血管病

2.2.1 CADASIL和CARASIL 伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)和伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動脈病(CARASIL)屬于遺傳性腦小血管病，可導(dǎo)致血管性癡呆[18]。CADASIL由NOTCH3基因錯義突變引起，常于中年起病，無性別差異，多有家族病史，符合顯性遺傳特點，且多無高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等血管病危險因素。其四大核心臨床表現(xiàn)：頻發(fā)腦部小血管梗死或皮質(zhì)下短暫性腦缺血發(fā)作、漸進(jìn)性認(rèn)知功能下降或癡呆、先兆性偏頭痛和精神障礙。其典型MRI改變是T2WI和FLAIR序列彌漫性腦白質(zhì)高信號，腦室周圍、半卵圓中心、深部白質(zhì)均可受累，早期為散在的、斑片狀、大小不等的病灶，晚期可以融合成片，伴有多發(fā)腔隙性腦梗死灶。其中顳葉前端與外囊腦白質(zhì)異常高信號是最具特征性和最有診斷價值的神經(jīng)影像異常(見圖6)[19]。診斷基于典型的臨床和神經(jīng)影像表現(xiàn)，確診則依賴皮膚活檢發(fā)現(xiàn)小血管平滑肌細(xì)胞外嗜鋨性顆粒狀物質(zhì)沉積或免疫組化NOTCH3Eco染色陽性，以及基因檢測發(fā)現(xiàn)NOTCH3基因突變。CARASIL由HTRA1基因突變所致，多在青年起病，好發(fā)于男性，臨床表現(xiàn)和白質(zhì)變化與CADASIL相似，但認(rèn)知功能下降較早，早期脫發(fā)和腰痛是其特征性表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)與CADASIL相似[18]。

圖6 CADASAL彌漫性白質(zhì)病變，伴有腔隙性梗死(B)，特征性雙側(cè)顳葉前端與外囊受累(A和B)

2.2.2 腦白質(zhì)疏松與Binswanger病 腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis，LA)是由多種不同病因引起的一組影像學(xué)所描述的臨床綜合征，即雙側(cè)腦室旁及半卵圓中心白質(zhì)彌漫性、對稱性改變，在CT上呈低密度，在MRI T2WI和FLAIR上呈高信號?？梢娪谀X血管病、糖尿病、阿爾茨海默病等眾多疾病，在正常人中也占有一定比例[20]。腦白質(zhì)疏松包含了早期或亞臨床期的Binswanger病引起的白質(zhì)異常改變。

Binswanger病(BD)，屬于腦小血管病，是在腦動脈硬化基礎(chǔ)上，大腦半球白質(zhì)彌漫性脫髓鞘性腦病。該類患者一般有高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素，臨床主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性癡呆、反復(fù)皮質(zhì)下缺血性改變、步態(tài)紊亂等。MRI典型表現(xiàn)：(1)在側(cè)腦室周圍及半卵圓中心白質(zhì)區(qū)呈對稱性廣泛融合的大片狀病灶，邊緣模糊，T2加權(quán)像呈高信號；(2)腔隙性腦梗死，以雙側(cè)基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)、丘腦及腦室旁多發(fā)小灶梗死為主；(3)腦室對稱性擴(kuò)張；(4)腦萎縮。本病的預(yù)后關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、控制危險因素，預(yù)防卒中發(fā)作，改善腦血流和供氧，提高腦代謝率，糾正腦白質(zhì)缺血狀態(tài)。臨床干預(yù)越早，預(yù)后越好[21]。

2.3 中毒性 中毒性腦白質(zhì)病(toxic leucoencephalopathy，TLE)是指暴露于各種毒素而引起的腦白質(zhì)病，以神經(jīng)髓鞘損害為主要特征。引起中毒性腦白質(zhì)病的因素有：(1)藥物治療：以抗腫瘤的化療藥物為主，其中以甲氨蝶呤、卡莫司丁和順鉑最為常見，其次為阿糖胞苷、氟尿嘧啶(FU)、異環(huán)磷酰胺、卡莫氟、左旋瞇唑、氟達(dá)拉賓、放線菌素D、環(huán)絲氨酸等；免疫制劑，如白細(xì)胞介素(IL-2)、α-干擾素、環(huán)孢菌素A等；抗結(jié)核藥異煙肼和抗真菌藥兩性霉索B等；(2)環(huán)境毒素：一氧化碳、有機(jī)錫、重金屬、二氯乙烷、甲醇、苯、甲苯、二甲苯、苯乙烯、三氯乙烯、四氯三烯、二硫化碳和有機(jī)氟等；(3)毒品：常見的有海洛因、可卡因、甲基苯丙胺(搖頭丸)等；④顱內(nèi)放射線照射[22，23]。中毒性腦白質(zhì)病最典型的臨床表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變，包括注意力不集中、健忘、性格改變、癡呆，重者昏迷和死亡。雖然致病源不同，但中毒性腦白質(zhì)病具有相似的MRI表現(xiàn)：雙側(cè)半卵圓中心、腦室旁對稱性長T2信號，邊界較清楚[24]。根據(jù)患者毒物接觸史、神經(jīng)精神癥狀、毒物篩查(血、尿等檢測酒精、可卡因、碳氧血紅蛋白、砷、鉛、汞等)及神經(jīng)影像學(xué)的改變可做出診斷，同時需要排除遺傳、脫髓鞘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管意外等所致的腦白質(zhì)病。治療無特異性，多采取高壓氧療法，并給予糖皮質(zhì)激素及對癥治療[25]。臨床上遲發(fā)性缺氧后腦病、海洛因中毒性腦病、酒精中毒引起的胼胝體變性、二氯乙烷中毒性腦白質(zhì)病相對常見，且有其特性，以下著重介紹。

2.3.1 遲發(fā)性缺氧后腦病 遲發(fā)性缺氧后腦病最常見的原因是一氧化碳中毒。急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP) 是指急性一氧化碳中毒后，患者經(jīng)過“假愈期”(通常2～40 d)，又出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀[26]。一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的發(fā)生與患者年齡、中毒嚴(yán)重程度、昏迷時間、高壓氧治療是否正規(guī)等因素有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為：(1)智能障礙：癡呆；(2)精神癥狀：行為怪異，易怒等；(3)錐體外系功能障礙：四肢肌張力增高，震顫；(4)錐體系功能障礙：偏癱、球麻痹、病理征陽性；(5)少數(shù)患者出現(xiàn)失語、癲癇發(fā)作[27]。MRI表現(xiàn)為：(1)雙側(cè)側(cè)腦室旁及皮質(zhì)下白質(zhì)呈對稱分布的點狀、斑狀或融合性病灶，可波及胼胝體、內(nèi)囊、外囊及“U”形纖維，TIWI呈低信號，T2WI、FLAIR、DWI呈高信號。(2)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T2WI和FLAIR圖像上顯示高信號，具有特異性(見圖7)[27，28]。早期、足療程的高壓氧治療尤為重要。它可提高血氧含量，增加腦組織的有氧代謝，對改善患者今后的生存質(zhì)量有很大幫助。此外，有研究表明，添加地塞米松能有效提高高壓氧的療效[29]，聯(lián)合應(yīng)用丁苯酞和高壓氧治療顯著改善患者的認(rèn)知功能障礙[30]。

圖7 DEACMP雙側(cè)腦室旁、皮質(zhì)下白質(zhì)及蒼白球?qū)ΨQ性FLAIR高信號

2.3.2 海洛因中毒性腦病 中毒性白質(zhì)腦病是海洛因濫用罕見并發(fā)癥，吸入海洛因蒸汽可引起海綿狀白質(zhì)腦病，靜脈注射是否能引起該病有待進(jìn)一步驗證。發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與加熱海洛因時，一些毒物成分被激活，直接經(jīng)鼻粘膜和嗅神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致選擇性腦白質(zhì)海綿狀空泡變性有關(guān)[31]。臨床上最先出現(xiàn)躁動和走路不穩(wěn)等小腦癥狀，逐漸發(fā)展并出現(xiàn)痙攣、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，或低張性麻痹、無動性緘默癥、反應(yīng)遲鈍，最終可導(dǎo)致死亡。MRI表現(xiàn)為特征性雙側(cè)廣泛對稱性小腦半球白質(zhì)、內(nèi)囊后肢、大腦半球白質(zhì)病變，可累及腦干和胼胝體，T1WI呈等低信號，T2WI、FLAIR呈高信號，其中以小腦半球和基底節(jié)的損害為著(見圖8)[32，33]。目前無特異性治療。

圖8 海洛因中毒小腦半球和基底節(jié)FLAIR高信號

2.3.3 酒精中毒引起胼胝體變性 酒精中毒可引起胼胝體變性(Marchiafava-Bignami disease，MBD)是一種較罕見的胼胝體脫髓鞘病變。根據(jù)發(fā)病形式不同，本病可分3型：急性、亞急性和慢性。急性者起病突然，表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)精神障礙或昏迷；亞急性者表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆；慢性者表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球間失聯(lián)系—分離綜合征及進(jìn)行性癡呆，是臨床的主要類型。MRI有診斷價值，急性期表現(xiàn)為胼胝體局限性或彌漫性T2、FLAIR、DWI高信號，可見強(qiáng)化，多累及體部和膝部，也可累皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、半卵圓中心、前聯(lián)合、后聯(lián)合、內(nèi)囊、中腦大腦腳及中腦小腦腳，多成雙側(cè)對稱性改變[34～36]。在亞急性及慢性期可出現(xiàn)胼胝體中層信號異常，而腹側(cè)、背側(cè)結(jié)構(gòu)完好，呈“三明治”夾層狀改，具有特征性(見圖9)[37]。近年來有文獻(xiàn)報道，部分患者M(jìn)RI表現(xiàn)出損傷的可逆性[35，38]。早期戒酒、及早應(yīng)用大劑量B族維生素對改善預(yù)后有幫助。對于病情重，MRI顯示胼胝體腫脹較重或伴皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)受累的患者，可嘗試糖皮質(zhì)激素治療。

圖9 MBD胼胝體中層FLAIR高信號，而腹側(cè)、背側(cè)結(jié)構(gòu)完好，呈“三明治”夾層狀改

2.3.4 二氯乙烷中毒性腦白質(zhì)病 二氯乙烷是一種在工業(yè)上廣泛應(yīng)用的有機(jī)溶劑和粘合劑，神經(jīng)毒性高，主要由呼吸道吸入而引發(fā)中毒。二氯乙烷中毒性腦白質(zhì)病，以冬春季高發(fā)，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，嚴(yán)重者可致腦疝、意識障礙，也可有癲癇發(fā)作[39]。影像學(xué)特征以腦水腫為主，MRI檢查雙側(cè)大腦半球白質(zhì)彌漫性、對稱性病變，T2WI和FLAIR高信號，腦回腫脹，腦溝模糊不清，腦溝、腦池變淺，腦室變小。治療上主要給予脫水降顱壓、糖皮質(zhì)激素及對癥支持治療[39，40]。

2.4 感染 感染引起雙側(cè)對稱性腦白質(zhì)病極為少見。艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)所引起的一種獲得性免疫缺陷病。HIV 腦病是艾滋病神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見的表現(xiàn)形式，由 HIV 病毒直接侵襲腦組織引起。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆，在疾病后期癡呆程度較重又稱艾滋病癡呆綜合征，日常生活能力嚴(yán)重受損。腦脊液正常或淋巴細(xì)胞、蛋白輕度升高，腦電圖提示彌漫性慢波。MRI提示：彌漫性腦萎縮，腦室擴(kuò)大，雙側(cè)對稱性腦白質(zhì)T2WI高信號，常位于腦室旁、半卵圓中心、基底節(jié)、小腦和腦干。因HIV腦病神經(jīng)系統(tǒng)損害較重，無特異性藥物，預(yù)后極差[41，42]。

2.5 代謝紊亂 許多代謝紊亂性疾病也可引起腦白質(zhì)對稱性損害，如甲狀腺功能亢進(jìn)、尿毒癥、苯丙酮尿癥及戊二酸尿癥等。甲狀腺毒性腦病是一種與血液循環(huán)中甲狀腺激素過多相關(guān)的腦病，不規(guī)則服用抗甲狀腺藥物或停藥為其最常見誘因，可于甲狀腺危象并存[43]。尿毒癥腦病常伴隨著肌酐的明顯升高，引起可逆性后部腦白質(zhì)病變多見，也可累及皮質(zhì)和基底節(jié)[44]。苯丙酮尿癥由苯丙氨酸羥化酶引起的，是一種常染色體隱性遺傳性氨基酸代謝紊亂病?；颊叱１憩F(xiàn)出精神發(fā)育遲緩和運(yùn)動功能下降。MRI上主要表現(xiàn)為腦室周圍和枕部白質(zhì)T2高信號，嚴(yán)重病例可延伸至額葉和皮質(zhì)下白質(zhì)[45]。戊二酸尿癥為遺傳性有機(jī)酸代謝紊亂病，可引起雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性病變及白質(zhì)彌漫性病變[46]?？偟膩碇v，代謝紊亂引起的對稱性腦白質(zhì)病變無特異性臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，診斷依賴于患者的病史、實驗室檢查。治療上，非遺傳性代謝病以診治原發(fā)病為主，遺傳代謝病以對癥治療為主。

2.6 其它

2.6.1 可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征 可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)是一組多病因、多癥狀的可逆性皮質(zhì)下血管源性腦水腫疾病。常見病因為高血壓，其他為先兆子癇/子癇、腎功能衰竭、應(yīng)用免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物，合并自身免疫疾病等。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)學(xué)者支持高灌注學(xué)說：快速進(jìn)展的體循環(huán)血壓升高超過腦血流自動調(diào)節(jié)能力上限，導(dǎo)致腦的高灌注，血-腦屏障破壞，液體、大分子外滲引起血管源性水腫。其中內(nèi)皮細(xì)胞損傷起關(guān)鍵作用。多為急性或亞急性起病，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙、精神異常等。MRI示雙側(cè)大腦后部白質(zhì)(頂枕葉)為主的特征性血管源性水腫改變，大致對稱分布，T1WI為等信號或低信號，T2WI為高信號，F(xiàn)LAIR像顯示明顯高信號，DWI為低信號或等信號，ADC像顯示明顯高信號，與腦梗死影像學(xué)相反。病灶也可累及額顳葉、基底節(jié)、腦干、小腦等部位，皮質(zhì)也可受累[47]。臨床病史、藥物應(yīng)用史及影像學(xué)特征對診斷意義重大。治療上應(yīng)盡早去除病因、控制血壓、停用或減量可疑藥物、控制癲癇發(fā)作、減少靶器官損害等。正確、及時、規(guī)范的治療，可使絕大多數(shù)患者的癥狀、體征、頭顱神經(jīng)影像學(xué)病變消失，但治療不及時，也可造成腦組織不可逆性損傷。

2.6.2 神經(jīng)精神狼瘡 神經(jīng)精神狼瘡(Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于疾病活動期，女性多見，臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神障礙、認(rèn)知功能障礙等[48]。神經(jīng)精神狼瘡腦的白質(zhì)損害多為非對稱性的、多灶的、小的病灶，位于皮質(zhì)下白質(zhì)或腦室周圍白質(zhì)，對稱性白質(zhì)損害相對少見。盡管如此，神經(jīng)精神狼瘡引起的對稱性白質(zhì)損害已經(jīng)被多次報道。MRI可表現(xiàn)為放射冠、內(nèi)囊、半卵圓中心、腦室周圍等對稱性長T1，長T2信號，F(xiàn)LAIR及DWI呈顯著高信號[49，50]。神經(jīng)精神狼瘡給予大劑量激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療可獲得良好的治療效果。

2.6.3 X-連鎖腓骨肌萎縮癥1型 X-連鎖腓骨肌萎縮癥1型(X-linked Charcot-Marie-Tooth disease，type 1，CMTX1)是一種周圍神經(jīng)遺傳病，由位于X染色體的編碼縫隙連接蛋白32的GJB1基因突變導(dǎo)致。其典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、對稱性下肢遠(yuǎn)端肌無力和萎縮，伴隨遠(yuǎn)端感覺減退及腱反射減弱，少數(shù)患者出現(xiàn)一過性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和可逆的腦白質(zhì)損害，可完全緩解。MRI表現(xiàn)為可逆性的雙側(cè)胼胝體、放射冠區(qū)、內(nèi)囊后肢的多發(fā)對稱性長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR高信號，彌散受限，無強(qiáng)化(見圖10)[51，52]。肌電圖檢查對疾病診斷及鑒別診斷有重要意義，確診有賴于基因檢測。

圖10 CMTX1雙側(cè)胼胝體、放射冠區(qū)、內(nèi)囊后肢的多發(fā)對稱性DWI高信號

3 鑒別診斷

病灶呈對稱性分布的腦白質(zhì)病，MRI上有時并非絕對對稱，可表現(xiàn)為非對稱性、斑片狀病灶，需與以下疾病鑒別：(1)脫髓鞘性：多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、進(jìn)行性多造性白質(zhì)腦病、急性播散性腦脊髓炎等；(2)感染性：腦結(jié)核瘤?。?3)血管性：腦淀粉樣血管病變、Susac綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、基底動脈尖綜合癥；(4)腫瘤性：大腦膠質(zhì)瘤病。

MRI因敏感性及分辨率高，能準(zhǔn)確反映病灶的部位、大小、性質(zhì)，已成為診斷白質(zhì)腦病的首要檢查，T2WI、FLAIR序列最為敏感。MRI上病灶呈對稱性分布的腦白質(zhì)病的病因、臨床癥狀及MRI表現(xiàn)各不相同(見表1)。當(dāng)患者M(jìn)RI上病灶呈對稱性分布時，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病灶出現(xiàn)的部位、性質(zhì)，從腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、腦小血管病、中毒、感染、代謝紊亂等多方面綜合考慮。詳細(xì)了解患者家族史、既往史、藥物應(yīng)用史、生活習(xí)慣、職業(yè)特點，進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)科查體，尤為重要，可發(fā)現(xiàn)疾病線索。在此基礎(chǔ)上，盡早完善腰穿、毒物篩查、有機(jī)酸代謝等實驗室檢查，經(jīng)濟(jì)條件允許可行基因檢測，必要時活檢取病理。

表1 MRI上病灶呈對稱分布的腦白質(zhì)病臨床特征

注：ALD：腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良；ADLD：常染色體顯性遺傳性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良；MLD：異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良；AxD：亞歷山大?。篊ADASIL：伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。籆ARASIL：伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動脈??；BD：Binswanger??；DEACMP：一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦??；TLE：中毒性腦白質(zhì)?。籑BD：胼胝體變性；PRES：可逆性后部白質(zhì)腦病綜合癥；CMTX1：X-連鎖腓骨肌萎縮癥1型。