遠(yuǎn)海島礁醫(yī)院血液儲(chǔ)備庫(kù)建設(shè)模式探討與實(shí)踐

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遠(yuǎn)海島礁建設(shè)對(duì)于國(guó)家的國(guó)防安全和經(jīng)濟(jì)利益有不容忽視的戰(zhàn)略意義，新建成的島礁醫(yī)院具有綜合性、現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)施，可為島礁軍民、附近海區(qū)航行船只提供醫(yī)療保障和海上應(yīng)急救援，是南海深處生命安全的救治平臺(tái)。血液保障是醫(yī)療救治體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，急救輸血在平戰(zhàn)時(shí)的創(chuàng)傷救治中起著無(wú)法替代的重要作用[1]。因此，在南海島礁醫(yī)院建立通暢穩(wěn)固的血液供應(yīng)渠道，建立設(shè)施設(shè)備完善的儲(chǔ)血庫(kù)，建立科學(xué)合理的血液管理模式勢(shì)在必行。

1 遠(yuǎn)海島礁醫(yī)院血液保障特點(diǎn)

遠(yuǎn)海島礁醫(yī)院血液保障受特定的地理因素和環(huán)境因素影響，與大陸血液保障相比較存在很大差異,遠(yuǎn)海島礁遠(yuǎn)離大陸,駐守部隊(duì)分散,所擔(dān)負(fù)任務(wù)點(diǎn)多面廣,如發(fā)生批量傷員,要求靠前供血,早期輸血,以提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治質(zhì)量,從目前保障模式來(lái)看,單一依靠?jī)?nèi)陸前送血液難以保障緊急救治需要。島礁醫(yī)院主要負(fù)責(zé)島礁軍民，周?chē)Ｓ蜃鳂I(yè)漁民及過(guò)往船只船員的醫(yī)療保障和應(yīng)急救援，人員流動(dòng)性大、傷病突發(fā)性強(qiáng)，血液需求難以評(píng)估。島礁醫(yī)院遠(yuǎn)離大陸血站，血液補(bǔ)給需要從岸基血站通過(guò)航運(yùn)和空運(yùn)實(shí)現(xiàn)，液態(tài)紅細(xì)胞類(lèi)血液制品有效期短、運(yùn)輸條件要求高，是血液保障的瓶頸問(wèn)題[2]。遠(yuǎn)海島礁醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的特點(diǎn)是人員少、流動(dòng)快,而血液采供需要醫(yī)、技、護(hù)人員的共同參與，這就要求守礁醫(yī)務(wù)人員一專多能，既要學(xué)習(xí)掌握相關(guān)規(guī)章制度、基本操作規(guī)程，又要掌握采供血基本技能。

2 血液儲(chǔ)備庫(kù)建設(shè)模式探討與實(shí)踐

2.1 血液實(shí)物儲(chǔ)備庫(kù)建設(shè)實(shí)踐

2.1.1 血液來(lái)源 島礁醫(yī)院建立血液儲(chǔ)備庫(kù)的先決條件是有穩(wěn)定的血液來(lái)源，依托陸基血站保障血液供應(yīng)能夠保證血液的質(zhì)量與數(shù)量，品種包括懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿等。血液制品質(zhì)量必須符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量要求。在南海島礁醫(yī)院的建設(shè)實(shí)踐中，通過(guò)后方醫(yī)院依托當(dāng)?shù)匮緦?shí)現(xiàn)由后方醫(yī)院向島礁醫(yī)院以海運(yùn)為主要形式的血源供應(yīng)，以10單位懸浮紅細(xì)胞、1 000 mL新鮮冰凍血漿作為一個(gè)基數(shù)，根據(jù)島礁醫(yī)院醫(yī)療需求進(jìn)行補(bǔ)充。

2.1.2 血液轉(zhuǎn)運(yùn) 后方血站與遠(yuǎn)海島礁醫(yī)院之間的血液運(yùn)輸可通過(guò)海運(yùn)與空運(yùn)實(shí)現(xiàn)，但現(xiàn)階段受條件所限主要以海運(yùn)為主，運(yùn)輸血液船只必須加裝血液儲(chǔ)存設(shè)備(儲(chǔ)血冰箱)或配備血液專用運(yùn)輸設(shè)備(野戰(zhàn)血液運(yùn)輸箱)，達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于血液運(yùn)輸條件的要求[3]。血液運(yùn)輸?shù)綅u礁醫(yī)院后，島礁醫(yī)院在接收血液時(shí)應(yīng)查驗(yàn)外觀、包裝，核對(duì)血液品種、規(guī)格及數(shù)量，交接手續(xù)應(yīng)包含交接時(shí)間、血液品量、溫度記錄、運(yùn)輸狀況、經(jīng)手人員簽名等要素。在島礁醫(yī)院建設(shè)實(shí)踐中建立的從后方血站前運(yùn)血液的支援保障模式能夠基本滿足了建設(shè)階段血液需求，血液轉(zhuǎn)運(yùn)途徑如圖1。

圖1 島礁醫(yī)院血液運(yùn)輸保障

2.1.3 血液儲(chǔ)存 血液經(jīng)驗(yàn)收合格入庫(kù)后，按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行分類(lèi)儲(chǔ)存，同時(shí)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)[4]。血液存放區(qū)域應(yīng)有雙路供電(或應(yīng)急發(fā)電設(shè)備)，存放區(qū)空間滿足整潔、衛(wèi)生和隔離的要求，具有防火、防盜、防鼠等安全設(shè)施，有足夠的照明光源，分別設(shè)置待檢血液隔離存放區(qū)、合格血液存放區(qū)和報(bào)廢血液隔離存放區(qū)，標(biāo)識(shí)清晰、明確。血液和血液成分儲(chǔ)存于專用的血液儲(chǔ)存設(shè)備，儲(chǔ)血設(shè)備有溫度超限聲、光報(bào)警裝置，有24 h連續(xù)溫度監(jiān)測(cè)電子記錄。全血、紅細(xì)胞懸液保存溫度(4±2) ℃，冰凍血漿保存溫度-20 ℃以下，儲(chǔ)血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒1次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月1次，無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿(90 mm)細(xì)菌生長(zhǎng)菌落<8 CFU/10 min或<200 CFU/m3為合格。

2.2 “流動(dòng)血庫(kù)”建設(shè)實(shí)踐

2.2.1 建立“流動(dòng)血庫(kù)”依據(jù) 按照《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》第十五條規(guī)定，為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)采集血液，但要確保采血用血安全。根據(jù)2012年8月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部令第85號(hào))第二十七條中有關(guān)為保障應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)采集血液的相關(guān)規(guī)定。具備應(yīng)急血液采集的必要4個(gè)條件：①患者需緊急輸血，其他醫(yī)療措施不能替代的；②無(wú)法及時(shí)獲得血液補(bǔ)充；③具備交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒螺旋體抗體的檢測(cè)能力；④同時(shí)遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5]。建立“流動(dòng)血庫(kù)”應(yīng)堅(jiān)持知情同意原則，互助獻(xiàn)血志愿人員應(yīng)填寫(xiě)《互助獻(xiàn)血知情同意書(shū)》。血液不同于其他醫(yī)療物品，從采集到供應(yīng)有嚴(yán)格的專用物品準(zhǔn)備和操作規(guī)范，且應(yīng)急采血比常規(guī)采血面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，除嚴(yán)格操作規(guī)范外，應(yīng)盡量尋求好的保障條件，降低應(yīng)急采供血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 血液采集流程 當(dāng)遇大量用血事件，儲(chǔ)存血液無(wú)法滿足用血需求時(shí)，由島礁醫(yī)院院長(zhǎng)根據(jù)授權(quán)(或請(qǐng)示上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)同意后)啟動(dòng)應(yīng)急采輸血預(yù)案，采集相應(yīng)血型的血液，采血量由搶救領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)預(yù)判需求量決定，醫(yī)療部門(mén)組織獻(xiàn)血人員按照指定地點(diǎn)集合，由島礁醫(yī)院應(yīng)急采供血小組負(fù)責(zé)血液采集，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)血液傳染病檢測(cè)，輸血科負(fù)責(zé)血液的入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放，“流動(dòng)血庫(kù)”運(yùn)行流程見(jiàn)圖2。

圖2 島礁醫(yī)院“流動(dòng)血庫(kù)”運(yùn)行流程

2.3 冰凍紅細(xì)胞戰(zhàn)備庫(kù)建設(shè)構(gòu)想

2.3.1 建立冰凍紅細(xì)胞儲(chǔ)備庫(kù)的必要性 采用特定的方法將采集日期6 d內(nèi)的全血或懸浮紅細(xì)胞中的紅細(xì)胞分離出，并將一定濃度和容量的甘油與其混合后，使用速凍設(shè)備或直接置于-65 ℃以下的條件下保存的紅細(xì)胞成分血，保存期為10年[6]。冰凍紅細(xì)胞儲(chǔ)備最早由美軍提出，自20世紀(jì)50年代至今，美軍一直開(kāi)展冰凍血液項(xiàng)目研究。目前美海軍建有完善的冰凍紅細(xì)胞儲(chǔ)備庫(kù)及運(yùn)轉(zhuǎn)體系，在本土和海外基地建有多處冰凍紅細(xì)胞儲(chǔ)備庫(kù)作為血液戰(zhàn)略儲(chǔ)備，在歷次海外軍事行動(dòng)中冰凍紅細(xì)胞起到了穩(wěn)定血源的重要作用[7-9]。

2.3.2 建立冰凍紅細(xì)胞儲(chǔ)備庫(kù)的可行性 島礁醫(yī)院建有獨(dú)立血液保障單元，可按照深低溫冰凍紅細(xì)胞庫(kù)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)配備制備冰凍紅細(xì)胞所需的設(shè)備與耗材。冰凍紅細(xì)胞需在-65 ℃以下進(jìn)行運(yùn)輸與儲(chǔ)存，在艦船航行運(yùn)輸條件下較為困難，島礁醫(yī)院可向軍委后勤保障部申請(qǐng)《軍隊(duì)采供血許可證》[10-11]，使島礁醫(yī)院具備野戰(zhàn)血站職能，在島礁醫(yī)院進(jìn)行冰凍紅細(xì)胞制備、儲(chǔ)存，以冰凍紅細(xì)胞儲(chǔ)備緩解液態(tài)血液供應(yīng)不足和保存期短的問(wèn)題。

2.4 必要的血液保護(hù)措施作為血液補(bǔ)充儲(chǔ)備 積極開(kāi)展自體輸血是一種重要的血源途徑，島礁醫(yī)院建有設(shè)施設(shè)備齊全、人員配置齊備的手術(shù)室，按照標(biāo)準(zhǔn)配備自體輸血所必需的血液回輸機(jī)及專用耗材，按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，由麻醉醫(yī)師實(shí)施術(shù)中自體血回輸和稀釋式自體輸血。符合條件的患者可進(jìn)行儲(chǔ)存式自體輸血，此工作由輸血科開(kāi)展。

3 遠(yuǎn)海島礁醫(yī)院血液保障模式推廣應(yīng)用

永暑醫(yī)院跟據(jù)醫(yī)療保障任務(wù)需求建立血液儲(chǔ)備庫(kù)，2016年7月—2017年4月任務(wù)期間，共接收后方醫(yī)院14批次血液支援保障懸浮紅細(xì)胞97單位，冰凍血漿8 000 mL，共采集763人份獻(xiàn)血志愿者信息入“流動(dòng)血庫(kù)”備案，保障較大手術(shù)27臺(tái)，并支援其他島礁搶救用血1例。實(shí)踐證明血液實(shí)物儲(chǔ)備與“流動(dòng)血庫(kù)”儲(chǔ)備相結(jié)合的模式，可以基本滿足島礁醫(yī)院現(xiàn)階段常規(guī)醫(yī)療用血需求，對(duì)突發(fā)事件的血液需求具有一定的保障能力，在今后島礁醫(yī)院建設(shè)工作中，永暑醫(yī)院血液儲(chǔ)備庫(kù)建設(shè)模式可作為血液保障經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行借鑒。

4 討論

遠(yuǎn)海島礁醫(yī)院擁有較為全面的綜合救治能力，在承擔(dān)平時(shí)醫(yī)療任務(wù)的同時(shí)承擔(dān)著重要戰(zhàn)備任務(wù)，所以島礁血液保障模式必須立足于島礁特點(diǎn)，立足于戰(zhàn)時(shí)保障需要，血液儲(chǔ)備模式應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要具有多樣性、適用性和機(jī)動(dòng)性。依托陸基血站通過(guò)運(yùn)輸保障的形式保證血液儲(chǔ)備庫(kù)的一定存量，能夠基本滿足醫(yī)院平時(shí)醫(yī)療工作中的血液需求，但在遇到用血需求量大的突發(fā)事件時(shí)，血液需求量激增，單靠基礎(chǔ)庫(kù)存難以滿足需要，因此建立應(yīng)急采供血機(jī)制，把“流動(dòng)血庫(kù)”作為實(shí)物儲(chǔ)備庫(kù)的必要補(bǔ)充尤為必要。從技術(shù)角度分析，3種儲(chǔ)備方式各自存在明顯不足，液態(tài)紅細(xì)胞必須儲(chǔ)存在2～4 ℃的專用儲(chǔ)血冰箱中，有效期約為30 d，而且對(duì)顛簸、搖晃等外界影響因素敏感，不宜在島礁環(huán)境下大量運(yùn)輸、儲(chǔ)存；“流動(dòng)血庫(kù)”雖然能保證血液的質(zhì)量，但整個(gè)流程執(zhí)行過(guò)程較復(fù)雜，難以滿足突發(fā)事件搶救大量用血的時(shí)效性要求；深低溫血液儲(chǔ)備庫(kù)所需設(shè)備、技術(shù)條件較高，洗滌2單位紅細(xì)胞需耗時(shí)1 h以上，在搶救時(shí)效性方面同樣存在不足。本著“立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)、平戰(zhàn)結(jié)合、保障有力”的原則，建立以常規(guī)血液實(shí)物儲(chǔ)備為基礎(chǔ)儲(chǔ)備，應(yīng)急采供血為有效補(bǔ)充，深低溫血液儲(chǔ)備庫(kù)為戰(zhàn)備儲(chǔ)備的機(jī)制，是解決島礁醫(yī)院血液保障最為行之有效的方案。