內(nèi)鏡輔助腋窩入路高位雙平面隆乳術(shù)與內(nèi)鏡輔助腋窩入路低位隆乳術(shù)的療效比較

魏 璐，李 寅，張文安

（1.煙臺(tái)鵬愛(ài)美容整形醫(yī)院，山東 煙臺(tái)，264000；2.蘇州吳中維多利亞美容醫(yī)院，江蘇 蘇州215000；3.山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院燒傷整形外科，山東 煙臺(tái)，264000）

乳房是女性第二性征，也是展現(xiàn)女性形體美的重要器官。受先天發(fā)育不良或生育后哺乳萎縮影響，會(huì)導(dǎo)致女性乳房呈扁平形態(tài)，無(wú)法滿足女性對(duì)美的追求。研究指出[1]，隆乳術(shù)在美容手術(shù)中所占比例較高，且近幾年手術(shù)比例還在不斷增加。臨床常見(jiàn)隆乳術(shù)包括自體脂肪隆乳術(shù)和硅膠假體隆乳術(shù)兩種，后者在整形外科較常見(jiàn)。有文獻(xiàn)證實(shí)[2]，經(jīng)乳房下皺襞切口入路雙平面隆乳術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少及操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式在國(guó)外應(yīng)用廣泛。但對(duì)于國(guó)內(nèi)女性而言，該術(shù)式切口瘢痕難看，多數(shù)女性難以接受，腋窩切口入路成為國(guó)內(nèi)女性首選。為提高手術(shù)操作精準(zhǔn)性，術(shù)中通常以內(nèi)鏡輔助，基于內(nèi)鏡下腋窩入路高位雙平面隆乳術(shù)與內(nèi)鏡輔助腋窩入路低位隆乳術(shù)均是常見(jiàn)術(shù)式，為比較兩種手術(shù)的療效，現(xiàn)對(duì)我院收治的86例患者進(jìn)行分組研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2018年5月收治的86例行隆乳術(shù)患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組各43例。A組：年齡25～42歲，平均（33.61±4.19）歲；婚姻狀況：未婚8例，已婚35例。B組：年齡25～41歲，平均（33.58±4.17）歲；婚姻狀況：未婚6例，已婚37例。兩組患者一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬知情同意，并簽署《手術(shù)知情同意書》，經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、既往乳房手術(shù)史的患者；重度乳房下垂；合并腎、肝、心等重要臟器功能不全者；嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；與本研究不配合者。

1.2 方 法

[ABSTRACT]組：患者接受內(nèi)鏡下腋窩入路高位雙平面隆乳術(shù)，①手術(shù)設(shè)計(jì)：患者取站立位，測(cè)量雙側(cè)胸乳線、兩側(cè)乳房間距、鎖乳線、雙側(cè)乳頭至下皺襞距離、雙側(cè)乳頭至中線距離、雙側(cè)乳房上、下極組織厚度等。根據(jù)患者胸廓寬度設(shè)計(jì)假體寬度，根據(jù)乳房上極位置確定假體高度。根據(jù)乳房下極組織厚度設(shè)計(jì)雙平面，若下極組織不足2.0cm，則將胸大肌離斷位置定于下皺襞上方2.0cm左右處，若下極組織厚度超過(guò)2.0cm，則將胸大肌離斷位置定于下皺襞上方3.0cm左右處。②手術(shù)方法：患者取仰臥位，將兩側(cè)上肢外展90°，予以氣管插管全麻，取腋窩橫皺襞切口線切開皮膚及皮下組織，向上潛行分離至胸大肌外緣側(cè)，術(shù)中避開胸外側(cè)血管分支，打開胸大肌筋膜，并沿肌肉外側(cè)分離至胸大肌下，擴(kuò)大外側(cè)切口后，內(nèi)鏡下于肌肉平行方向用電凝刀剝離其下方組織，沿第3肋間向內(nèi)側(cè)剝離直至胸骨旁線，下至乳房下皺襞，外側(cè)與前鋸肌表面實(shí)施分離。在靠近術(shù)前設(shè)計(jì)的剝離邊界使用7號(hào)針頭垂直術(shù)前設(shè)計(jì)線刺入腔隙，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下實(shí)施剝離，鏡下可見(jiàn)針頭時(shí)再剝離0.5cm即止，該點(diǎn)位于腔隙設(shè)計(jì)線正下方，形成邊界與設(shè)計(jì)范圍一致的假體腔隙。從新乳房下皺襞標(biāo)記線與同側(cè)胸骨線交點(diǎn)處向外側(cè)做弧形標(biāo)記，直至胸大肌外緣側(cè)，該標(biāo)記線的中點(diǎn)較原乳房下皺襞中點(diǎn)高1.5cm，沿標(biāo)記線用7號(hào)針直接垂直于皮膚穿透全層，在內(nèi)鏡下離斷胸大肌，顯露乳腺后間隙，用拉鉤向頭側(cè)牽拉肌肉近端，離斷的胸大肌外側(cè)端上移至乳頭位置，形成雙平面。用生理鹽水沖洗腔隙，經(jīng)腋窩切口置入假體，調(diào)整假體位置，獲取理想乳房形態(tài)后，放置引流管，并連接200ml球形負(fù)壓引流器，用5-0可吸收縫線縫合切口。

[ABSTRACT]組：患者接受內(nèi)鏡下腋窩入路低位隆乳術(shù)，手術(shù)體位及麻醉方式同A組，于腋窩皺襞線下方2cm處作長(zhǎng)約1.5cm手術(shù)切口，在切口二分之一處作標(biāo)記，便于縫合。用電刀在切口下緣皮下組織瓣向前分離至胸大肌外緣，胸大肌淺筋膜由此穿入肌纖維中，形成介于胸大肌和胸大肌淺筋膜間的平面，使用光導(dǎo)椎板雙側(cè)拉鉤潛行剝離至乳暈，在內(nèi)鏡輔助下分離腔隙，腔隙上至胸大肌筋膜頂部，下至胸大肌底部，分離完畢置入假體，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，評(píng)分0～10分，分值越高代表疼痛程度越深。

美學(xué)評(píng)分：根據(jù)乳房動(dòng)感和手感評(píng)估乳房美學(xué)效果，動(dòng)感指患者平臥、側(cè)臥、行走跑動(dòng)乳房可隨體位移動(dòng)，手感指觸摸乳房，乳房柔軟自然，皮膚光滑，彈性佳，總分3分，分值越高，美學(xué)效果越好。

并發(fā)癥：感染、出血、假體移位、假體包膜攣縮。

采用SPSS24.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，（! s）表示；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛評(píng)分比較

[ABSTRACT]組術(shù)后1d、3d、7dVAS評(píng)分均明顯低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

分組 n 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d A組 432.04±0.34 B組 43 5.14±1.674.25±0.89 3.18±0.83 t 2.754 4.862 8.334 P 0.007 0.000 0.000 6.12±1.635.34±1.17

2.2 兩組美學(xué)評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前美學(xué)評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），A組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月美學(xué)評(píng)分較B組高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后美學(xué)評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后美學(xué)評(píng)分對(duì)比（±s，分）

分組 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A組 432.21±0.55 B組 43 0.81±0.051.51±0.24 1.68±0.41 t 1.525 4.809 5.066 P 0.131 0.000 0.000 0.83±0.071.29±0.18

2.3 兩組并發(fā)癥比較

[ABSTRACT]組并發(fā)癥發(fā)生率6.98%，明顯低于對(duì)照組23.26%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比（n，%）

3 討 論

假體隆乳術(shù)已經(jīng)成為整形外科常見(jiàn)手術(shù)之一。隆乳術(shù)常見(jiàn)手術(shù)切口有乳暈切口、腋下切口、乳房下皺襞切口三種，經(jīng)文獻(xiàn)證實(shí)，腋下切口是國(guó)際公認(rèn)最隱蔽的手術(shù)入路方式[4]。腋窩入路可避免乳暈、乳頭復(fù)合體血供及神經(jīng)支配的損傷，同時(shí)也能防止術(shù)后乳暈乳頭復(fù)合體感覺(jué)障礙，由于手術(shù)過(guò)程中剝離入路長(zhǎng)，盲視下采用腋窩入路患者仍面臨較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)操作可清晰顯示乳房組織，并放大術(shù)野，內(nèi)鏡的高分辨率可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，減少盲視剝離引起的出血和組織損傷，手術(shù)安全性得到進(jìn)一步提高。

內(nèi)鏡下腋窩入路隆乳術(shù)的臨床療效與假體置放位置有關(guān)[5]。常見(jiàn)假體置放層次有胸大肌筋膜前、胸大肌下、胸大肌淺筋膜下、雙平面四種。假體置放于胸大肌筋膜前，此間隙雖然符合乳房生理解剖結(jié)構(gòu)，分離簡(jiǎn)單，但對(duì)于身材消瘦和乳腺發(fā)育不良者，包膜攣縮發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用受限[6-7]；假體置入胸大肌下，即低位隆乳術(shù)，層次清楚，剝離容易，包膜攣縮發(fā)生率低，雖適用于發(fā)育乳腺發(fā)育不良和未哺乳者，但由于胸大肌收縮向上擠壓假體，易出現(xiàn)假體移位，術(shù)后乳房形態(tài)不自然?；谏鲜黾袤w置入層次不足，產(chǎn)生了高位雙平面隆乳術(shù)。

內(nèi)鏡下高位雙平面隆乳術(shù)是將假體一部分放置在乳腺組織下，一部分放置在胸大肌下，雙平面法集合了胸大肌后和乳腺后隆乳的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，備受醫(yī)生和患者青睞[8-9]。從乳房解剖結(jié)構(gòu)分析，胸大肌在下方附著，其位置高于乳房下皺襞，置入假體后便在胸大肌層面形成一個(gè)具備較大張力的腔隙，而高位雙平面技術(shù)則是在乳房下皺襞水平離斷部分胸大肌纖維，并形成一個(gè)新的乳腺下間隙，減輕假體對(duì)肌肉的擠壓，防止假體移位，減少包膜攣縮。在內(nèi)鏡輔助下選擇腋窩入路，具有微創(chuàng)、切口小的優(yōu)勢(shì)，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。手術(shù)過(guò)程使用電凝電切方法離斷胸大肌纖維，因此術(shù)后出血少。本研究結(jié)果提示，A組感染、出血、假體包膜攣縮、假體移位并發(fā)癥發(fā)生率較B組低，提示內(nèi)鏡下高位雙平面隆乳術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)安全性更高。

胸骨外緣乳腺腺體基底部深面與胸大肌筋膜間構(gòu)成疏松結(jié)締組織間隙，胸大肌前后僅有少數(shù)肋間動(dòng)脈貫穿其中，形成胸大肌和腺體后無(wú)血管的生理間隙，因此內(nèi)鏡下高位雙平面隆乳術(shù)更符合乳腺組織特點(diǎn)[11-12]。本研究結(jié)果證實(shí)，A組術(shù)后1d、3d、7dVAS評(píng)分均低于B組，提示內(nèi)鏡下高位雙平面隆乳術(shù)術(shù)后疼痛程度更輕。原因可能是胸大肌離斷后，釋放了假體及乳腺組織壓力，從而減輕患者術(shù)后疼痛程度。本研究中，A組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月美學(xué)評(píng)分較B組高，提示內(nèi)鏡下高位雙平面隆乳術(shù)的美學(xué)效果更理想。原因是胸大肌纖維和筋膜組織離斷松解后，在原乳房下極形成較大間隙，假體植入后，乳房下極飽滿圓潤(rùn)，僅有輕微墜感，因此可呈現(xiàn)出優(yōu)美乳房弧線及自然凸度，乳房形態(tài)自然、逼真。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助腋窩入路高位雙平面隆乳術(shù)可實(shí)現(xiàn)組織精準(zhǔn)剝離，具有并發(fā)癥少、美學(xué)效果好、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。