微創(chuàng)取皮無瘢痕愈合實(shí)驗(yàn)研究之觀察體會(huì)

彭 錚，陳 陽，何 宇

（福州市皮膚病防治院 整形美容外科，福建 福州，350025）

植皮術(shù)是一種針對(duì)于大面積缺損，無法以鄰近組織或皮瓣覆蓋修復(fù)的創(chuàng)面的整形修復(fù)方法。它主要是在缺損創(chuàng)面以外的其它區(qū)域作為供皮區(qū)，切取符合創(chuàng)面大小、形狀及生長(zhǎng)環(huán)境的游離皮片，移植于缺損創(chuàng)面。傳統(tǒng)的手術(shù)取皮方式有取皮刀片取皮、滾軸刀取皮及鼓式取皮機(jī)取皮法。所取游離皮片大體可分為刃厚、中厚、全厚皮片及帶真皮下血管網(wǎng)游離皮片等類型。但無論是哪一種游離皮片，取皮后供皮區(qū)難免會(huì)留下瘢痕組織。瘢痕是整形修復(fù)及美容外科常見病癥之一，臨床上常見可分為生理性瘢痕和病理性瘢痕。傷口愈合過程中膠原的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕[1]。瘢痕，特別是病理性瘢痕，包括增生性瘢痕、瘢痕疙瘩及萎縮性瘢痕。增生性瘢痕為皮膚損傷后結(jié)締組織增生，瘢痕組織高起于周圍正常皮膚，局部增厚變硬。通常由于外傷縫合時(shí)對(duì)位不良、皮膚治療過度、皮膚擦傷過深、痤瘡等造成。瘢痕疙瘩是瘢痕的一種特殊類型，主要與個(gè)體差異性有關(guān)。它是皮膚損傷后機(jī)體組織過度增生所引起的一種類良性腫瘤樣反應(yīng)?；颊咭话憔哂旭：垠w質(zhì)，傷口感染、燒傷、異物和某些炎癥性皮膚病如痤瘡、毛囊炎、化膿性汗腺炎等。萎縮性瘢痕一般損傷較重，累及皮膚全層及皮下脂肪組織，為皮膚損傷后結(jié)締組織修復(fù)不良引起。病因多為放射治療后、同位素敷貼、燒傷、瘢痕內(nèi)局部注射藥物過深等引起。晚期有可能發(fā)生惡變。

此前經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究證明，此種微創(chuàng)點(diǎn)陣簡(jiǎn)易取皮器作用于大白兔背上供皮區(qū)實(shí)現(xiàn)了無瘢痕愈合，為臨床上供皮區(qū)的瘢痕防治提供了設(shè)備基礎(chǔ)，特別是對(duì)燒傷、創(chuàng)傷和整形修復(fù)學(xué)科具有一定的臨床實(shí)用意義[2]。并且，經(jīng)過進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，無論取皮微柱的直徑如何變化（在1000μm-500μm范圍之內(nèi)），取皮微柱之間的點(diǎn)陣間距≤1000μm時(shí)可實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)的無瘢痕愈合，即應(yīng)用微創(chuàng)點(diǎn)陣排列取皮器實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)無瘢痕愈合的取皮器的最大點(diǎn)陣間距為1000μm[3]。因此，為簡(jiǎn)化取皮器的制作工藝，以實(shí)現(xiàn)臨床上的應(yīng)用的簡(jiǎn)便性，今設(shè)計(jì)點(diǎn)陣間距同為1000μm的3種取皮器，但取皮微柱直徑不同，在5只大白兔背上制作瘢痕模型，并觀察實(shí)驗(yàn)區(qū)域瘢痕愈合情況，進(jìn)一步研究是否能實(shí)現(xiàn)無瘢痕愈合。

1 制備動(dòng)物模型

選取5只健康雄性實(shí)驗(yàn)用新西蘭大白兔（體重約2.5kg，許可證號(hào)：SCXK(浙）2013-0006，合格證號(hào)：311620400008948），適應(yīng)性暫養(yǎng)（實(shí)驗(yàn)動(dòng)物房使用許可證號(hào)為SYXK(浙)2015-0008，溫度范圍 20-25℃，相對(duì)濕度范圍 40-70%）一周后，背部剃毛，分別在5只新西蘭大白兔背上畫出3cmX3cm的9個(gè)方塊區(qū)域，每個(gè)區(qū)域間隔2cm以上。制作3個(gè)點(diǎn)陣間距相同（1000μm），取皮微柱直徑不同（1000μm、750μm、500μm）的取皮器，即不同規(guī)格直徑的針頭（5號(hào)、7號(hào)、10號(hào)注射針頭）按不同取皮微柱直徑點(diǎn)陣排列，1號(hào)取皮器取皮微柱直徑為1000μm，間距為1000μm；2號(hào)取皮器取皮微柱直徑為750μm，間距為1000μm；3號(hào)取皮器取皮微柱直徑為500μm，間距為1000μm。常規(guī)消毒后，將3個(gè)取皮器分別作用于每只新西蘭大白兔背上的9個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域，即每個(gè)取皮器作用于每只白兔背上的3個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域，共45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域，1號(hào)取皮器的實(shí)驗(yàn)區(qū)域分為1組（共15個(gè)方塊），2號(hào)取皮器的實(shí)驗(yàn)區(qū)域?yàn)?組（共15個(gè)方塊），3號(hào)取皮器的實(shí)驗(yàn)區(qū)域分為3組（共15個(gè)方塊區(qū)域）。將取皮器垂直刺透全層皮膚，直至有落空感，垂直抽出，取皮后實(shí)驗(yàn)區(qū)域常規(guī)消毒，覆蓋凡士林紗布，并覆蓋無菌紗布。分別在取皮后第1,2,4,8,12周觀察取皮區(qū)域瘢痕愈合情況

2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2.1 溫哥華瘢痕量表

（Vancouver scar scale,VSS）

這是目前國(guó)際上較為通用的瘢痕評(píng)定方法[4]。有學(xué)者研究表明，其重復(fù)評(píng)定穩(wěn)定性可靠，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra class correlation coefficient,ICC）為0.81[4,5,6,7]。該量表主要從色澤（Pigmentation）、厚度（Height）、血管分布（Vascularity）和柔軟度（Pliability）4個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕進(jìn)行描述性評(píng)估。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：色澤（Pigmentation）：0分：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似；1分：色澤較淺；2分：混合色澤；3分：色澤較深。厚度（Height）：0分：正常；1分：<1mm；2分：1-2mm；3分：2-4mm；4分：>4mm。血管分布（Vascularity）：0分：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似；1分：膚色偏粉紅；2分：膚色偏紅；3分：膚色呈紫色。柔軟度（Pliability）：0分：正常；1分：柔軟（在最少阻力下皮膚能變形）；2分：柔順（在壓力下能變形）；3分：硬的（不能變形，移動(dòng)成塊狀，對(duì)壓力有阻力）；4分：彎曲（組織如繩狀，瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮）；5分：攣縮（瘢痕永久性短縮導(dǎo)致殘廢與扭曲）。量表總分15分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。VSS不需要借助特殊的設(shè)備，僅依靠測(cè)試者的肉眼觀察和徒手觸診對(duì)增生性瘢痕從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行測(cè)定，具有操作簡(jiǎn)單內(nèi)容較全面的特點(diǎn)。

取皮器點(diǎn)陣排列方式

實(shí)驗(yàn)方塊區(qū)域

2.2 顯微鏡下病理組織學(xué)觀察

分別在取皮后第1,2,4,8,12周5個(gè)時(shí)間點(diǎn)切取3組共45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域皮膚組織，在顯微鏡下觀察瘢痕病理學(xué)組織變化。

3 結(jié) 果

3.1 溫哥華量表（VSS）評(píng)估

取皮后第1周：肉眼觀察5只大白兔背上3組共45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域，創(chuàng)面針孔迅速愈合，皮膚色澤均勻，與周圍皮膚無明顯差別，厚度與周圍皮膚相平，觸之取皮區(qū)較柔軟,按溫哥華量表評(píng)分，3組45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域瘢痕評(píng)分均為0分。取皮后第2周：肉眼觀察3組取皮器取皮后的45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域，取皮區(qū)外觀色澤均勻，與周圍皮膚無明顯差別，厚度與周圍皮膚相平，觸之取皮區(qū)較柔軟,按溫哥華量表評(píng)分，3組45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域瘢痕評(píng)分均為0分，肉眼上觀察與第1周無明顯差別。取皮后第4周：5只新西蘭大白兔背上設(shè)計(jì)的45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域創(chuàng)面外觀色澤、厚度、血管分布、柔軟度與第2周無明顯變化，按溫哥華量表評(píng)分，3組45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域瘢痕評(píng)分均為0分。取皮后第8周：45個(gè)實(shí)驗(yàn)取皮區(qū)肉眼觀察皮膚組織外觀與觸感較之前無明顯改變，按溫哥華量表評(píng)分均為0分。取皮后第12周：5只新西蘭大白兔背上45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域取皮區(qū)創(chuàng)面完全愈合，肉眼未見瘢痕組織殘留，按溫哥華量表評(píng)分均為0分。因此，設(shè)計(jì)此3個(gè)點(diǎn)陣間距為1000μm，取皮微柱直徑不同的取皮器作用于3組共45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域，肉眼觀察無明顯差別，均未見明顯瘢痕組織殘留。

3.2 病理組織學(xué)觀察

分別于第1,2,4,8,12周5個(gè)時(shí)間點(diǎn)在5只新西蘭大白兔背上設(shè)計(jì)的3組45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域取皮膚組織在顯微鏡下進(jìn)行病理組織學(xué)觀察，各組標(biāo)本均未見明顯增生瘢痕組織。

因此，這3個(gè)點(diǎn)陣間距為1000μm，取皮微柱直徑不同的取皮器作用于3組共45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)無瘢痕愈合，且效果無明顯差別。

下圖均為HE染色（×100倍）鏡下觀察：

4 討 論

植皮手術(shù)是目前整形修復(fù)學(xué)科中一項(xiàng)不可或缺的修復(fù)缺損創(chuàng)面的方法。無論是哪一種的傳統(tǒng)取皮方法，均會(huì)造成供皮區(qū)殘留瘢痕組織。瘢痕形成是創(chuàng)傷修復(fù)的重要病理生理過程[9]，凡是引起正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變，都會(huì)導(dǎo)致瘢痕形成，它是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的必然產(chǎn)物，是燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有超過1200萬例皮膚裂傷，全世界每年大約有2.5億手術(shù)切口[11]，這些外傷或手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕有大約15%需要治療[12]。瘢痕在臨床上通常表現(xiàn)為紅腫、瘙癢、疼痛，影響美觀，甚至導(dǎo)致功能障礙，對(duì)患者生理、心理上造成傷害，無法進(jìn)行正常的工作和生活。瘢痕的形成與防治已成為醫(yī)學(xué)研究中的一個(gè)重要領(lǐng)域，其防治措施仍是熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題之一[13]，而瘢痕的預(yù)防在瘢痕防治過程中具有更為顯著的意義。此實(shí)驗(yàn)在原先兩個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)瘢痕模型的研究基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了3個(gè)點(diǎn)陣間距為1000μm，取皮微柱直徑不同的取皮器，取皮微柱直徑分別為 1000μm、750μm、500μm，取皮微柱按點(diǎn)陣排列，將此3個(gè)取皮器作用于新西蘭大白兔的背上，制作動(dòng)物瘢痕模型，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，取皮微柱直徑設(shè)定為≤1000μm，供皮區(qū)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，3組45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域，無論是通過肉眼觀察，溫哥華量表評(píng)分，還是顯微鏡下病理組織學(xué)觀察，45個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)域均未見瘢痕組織殘留，這實(shí)現(xiàn)了供皮區(qū)的無瘢痕愈合。此實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步對(duì)取皮微柱直徑大小的研究結(jié)果，以及在2018年第10期發(fā)表的論文中對(duì)取皮微柱之間的點(diǎn)陣間距的研究結(jié)果（實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)無瘢痕愈合的點(diǎn)陣取皮器的取皮微柱之間的最大間距可為1000μm），為日后臨床上各種植皮手術(shù)實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)無瘢痕愈合所需取皮器提供了完整的制作規(guī)格。

5 結(jié) 論

根據(jù)上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若臨床上需要實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)無瘢痕愈合，所需取皮器，制作取皮微柱直徑設(shè)定為≤1000μm，點(diǎn)陣排列間距設(shè)定為≤1000μm，均能實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)創(chuàng)面無瘢痕愈合，這對(duì)臨床上的各種燒傷、創(chuàng)傷及手術(shù)后留下的瘢痕防治方法具有一定的實(shí)踐意義。