加速康復(fù)外科對(duì)Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的影響

陳誠(chéng)　唐成武

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科措施對(duì)Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的影響。 方法 2012年5月～2014年11月間78例Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者在本院接受根治手術(shù)，其中38例患者接受加速康復(fù)外科治療（ERAS組），其余 40例患者接受常規(guī)治療（對(duì)照組）。比較兩組患者術(shù)后長(zhǎng)期生存。 結(jié)果 在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有16例復(fù)發(fā)，ERAS組有9例復(fù)發(fā)，ERAS組3年無瘤生存率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P=0.0495）。在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有15例死亡，ERAS組有8例死亡，ERAS組3年總生存率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P=0.0498）。 結(jié)論 加速康復(fù)外科措施能顯著改善Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；加速康復(fù)外科；總生存期；無瘤生存期；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R735.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）23-0042-04

The effect of enhanced recovery after surgery on postoperative long-term survival in patients of stage Ⅱ-Ⅲ colorectal cancer

CHEN Cheng TANG Chengwu

Department of Surgery， the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of enhanced recovery after surgeryon the postoperative long-term survival of patients with stage Ⅱ-Ⅲ colorectal cancer. Methods From May 2012 to November 2014，78 patients with stage Ⅱ-Ⅲ colorectal cancer underwent radical operation in our hospital. Among them， 38 patients received enhanced recovery after surgery（ERAS group） and the remaining 40 patients received conventional therapy（control group）. Long-term survival was compared between the two groups. Results Within 3 years after operation， 16 cases relapsed in the control group and 9 cases relapsed in the ERAS group. The 3-year disease-free survival rate of the ERAS group was significantly better than that of the control group（P=0.0495）. Within 3 years after operation， 15 patients died in the control group and 8 patients died in the ERAS group. The 3-year overall survival rate in the ERAS group was significantly better than that in the control group（P=0.0498）. Conclusion Enhanced recovery after surgery can significantly improve long-term postoperative survival in patients with stage Ⅱ-Ⅲ colorectal cancer.

[Key words] Colorectal cancer； Enhanced recovery after surgery； Overall survival； Tumor-free survival； Prognosis

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤的第四位，并有逐漸上升的趨勢(shì)[1]。目前針對(duì)結(jié)直腸癌最有效的治療手段是根治切除。然而傳統(tǒng)的圍術(shù)期治療措施往往給患者造成巨大的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，導(dǎo)致免疫功能明顯下降，延緩了術(shù)后恢復(fù)。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指通過各種圍手術(shù)期的干預(yù)措施，來減輕圍手術(shù)期的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)，在臨床實(shí)踐中得到越來越多的應(yīng)用。但是ERAS對(duì)患者長(zhǎng)期生存的影響尚不清楚[2]，本研究將ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者，探討其對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究 2012年5月～2014年11月間在本院行手術(shù)治療的78例結(jié)直腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡75歲以下；無全身轉(zhuǎn)移；無手術(shù)禁忌證；無血液免疫系統(tǒng)疾病；簽署治療知情同意書。兩組患者的一般資料如年齡、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、性別、腫瘤位置、化療方案、腫瘤分期等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 圍手術(shù)期處理

加速康復(fù)組采用ERAS措施處理，對(duì)照組采用常規(guī)措施處理，見表2。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均接受隨訪，術(shù)后第1年每月隨訪一次，術(shù)后第2年起每3個(gè)月一次，術(shù)后第3年起每半年一次。如確診腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則給予二線方案化療。記錄患者復(fù)發(fā)時(shí)間及死亡時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；生存資料采用Kaplan-Meier法分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者無瘤生存率的比較

在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有16例復(fù)發(fā)，而ERAS組有9例復(fù)發(fā)，故ERAS組3年無瘤生存率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P=0.0495）（圖1）。

2.2 兩組患者總生存率的比較

在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有15例死亡，而ERAS組有8例死亡，故ERAS組3年總生存率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P=0.0498）（圖2）。

3討論

結(jié)直腸癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率逐年升高，全球每年大約有120萬新發(fā)病例，有超過60萬例患者死于結(jié)直腸癌[3，4]。在我國(guó)，結(jié)直腸癌發(fā)病率同樣出現(xiàn)上升趨勢(shì)。根治性切除手術(shù)是結(jié)直腸癌最有效的治療方法。但是手術(shù)創(chuàng)傷本身及創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體免疫功能紊亂[5，6]，并降低機(jī)體對(duì)感染和腫瘤的防御能力[7，8]，因此需要在圍手術(shù)期采取積極措施及準(zhǔn)備，以減少患者應(yīng)激反應(yīng)，最大限度減少對(duì)免疫系統(tǒng)的干擾，促進(jìn)患者快速康復(fù)，并減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。

ERAS理念是本世紀(jì)初提出的以降低術(shù)后應(yīng)激，加速患者康復(fù)為目的的包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一系列干預(yù)措施[9-11]。雖然表面上ERAS處理措施與傳統(tǒng)圍手術(shù)處理方法相比，有明顯區(qū)別，有些看似具有較高風(fēng)險(xiǎn)性，但是根據(jù)近些年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，這些激進(jìn)的圍手術(shù)期處理措施對(duì)于術(shù)后恢復(fù)明顯有利：如術(shù)前2～3 h飲葡萄糖溶液減少術(shù)前及術(shù)中低血糖，降低胰島素抵抗發(fā)生幾率；不常規(guī)清潔腸道，避免了電解質(zhì)紊亂，減少了腸道水腫，降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[12，13]；術(shù)后早期恢復(fù)飲食可促進(jìn)早期腸功能恢復(fù)，減少腸源性感染；早期下床可預(yù)防深靜脈血栓等[14]。通過一系列大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，ERAS被證實(shí)能顯著減輕手術(shù)應(yīng)激，加快患者康復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量及免疫功能的恢復(fù)。ERAS理念已被廣泛接受及應(yīng)用，并在2015年被納入中國(guó)結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí)[15，16]。

有研究者報(bào)道，ERAS措施能延長(zhǎng)大腸癌患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存[17]，其機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)。首先，術(shù)區(qū)直接釋放的炎癥介質(zhì)通過激活花生四烯酸代謝途徑、補(bǔ)體系統(tǒng)、細(xì)胞因子系統(tǒng)引起應(yīng)激反應(yīng)，參與激活及調(diào)制傷害性感受器，給機(jī)體造成不良感受，從而誘導(dǎo)患者發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步抑制機(jī)體免疫功能，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并導(dǎo)致腫瘤增殖、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[18]。而ERAS可有效減少機(jī)體圍手術(shù)期炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放[19]。其次，手術(shù)患者心理和生理都產(chǎn)生了強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制。有實(shí)驗(yàn)表明，加速康復(fù)外科措施可以提高小鼠免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷能力[20]?；颊咦陨砻庖吖δ埽ㄌ貏e是細(xì)胞免疫）的恢復(fù)必將增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤能力，從而對(duì)患者術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生積極的影響[21，22]。ERAS理念更加注重圍手術(shù)期的健康教育，通過有效的圍手術(shù)期心理疏導(dǎo)，避免患者因恐懼導(dǎo)致的各項(xiàng)機(jī)體功能紊亂，減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥[23-25]。因此， ERAS的干預(yù)措施可有效減輕機(jī)體炎癥因子的產(chǎn)生以及心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，降低了手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的破壞。最后，ERAS能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短了從手術(shù)到化療的時(shí)間窗，減少了殘余腫瘤細(xì)胞增殖的時(shí)間[26-27]。

以往大多數(shù)關(guān)于加速康復(fù)的臨床研究主要關(guān)注患者圍手術(shù)期的近期臨床指標(biāo)，如腸功能恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等[28-30]，而少有研究關(guān)注患者長(zhǎng)期生存的影響。本研究中，我們回顧分析了78例Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，其中38例接受ERAS措施，40例接受常規(guī)治療措施。在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有16例復(fù)發(fā)，ERAS組有9例復(fù)發(fā)，ERAS組3年無瘤生存率明顯優(yōu)于對(duì)照組。此外，在術(shù)后3年內(nèi)對(duì)照組有15例死亡，ERAS組有8例死亡，ERAS組3年總生存率明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明加速康復(fù)外科措施能顯著改善Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存。目前關(guān)于ERAS在結(jié)直腸癌中的研究，主要關(guān)注圍手術(shù)期近期療效改善，尚缺乏研究ERAS對(duì)結(jié)直腸癌長(zhǎng)期生存的大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。雖然通過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)ERAS與結(jié)直腸癌患者術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的改善存在一定相關(guān)性，但兩者之間是否因果關(guān)系以及具體機(jī)制尚需進(jìn)一步前瞻性臨床研究來證實(shí)。

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（收稿日期：2018-01-29）