PBL在傳染病學臨床見習教學中的觀察

孫美艷 楊軼男

摘 要：本文主要探討PBL教學法在傳染病學見習教學中的應用效果。方法：對2014級60名五年制臨床醫(yī)學生傳染病學臨床見習教學中，30名學生引入PBL教學法，30名學生采用傳統(tǒng)教學方法，對比兩種不同教學方法在一個見習周期內(nèi)學生的主觀反映和見習考核成績，評價教學效果。結果：PBL教學法在傳染病學見習教學中受到學生的肯定和歡迎;觀察組出科理論成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論： PBL教學有助于提高學生對傳染病學的學習興趣、培養(yǎng)學生傳染病學臨床診療思維方式和解決臨床問題的能力，可提高教學質(zhì)量，是一種適合于傳染病學見習學習的教學模式。

關鍵詞：PBL;傳染病學;臨床;見習

【中圖分類號】G【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1216（2018）09B-0125-03

傳染病學是研究各種傳染病的發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療以及預防的一門學科，是內(nèi)科學重要的組成部分，是臨床醫(yī)學本科必修課程之一。臨床見習課是臨床專業(yè)學生在理論學習階段為鞏固基礎理論知識而進行的臨床實踐學習，是基礎知識與臨床實踐結合的重要方式，也是臨床教學工作的重要組成部分。在以往傳統(tǒng)的傳染病學臨床見習教學中，一般采取1名見習課老師帶8～10名學生，選擇2～3個典型病例。以學生床旁問病史及查體，老師補充講解和示范查體，學生觀看為主的“灌輸式”教學方法培養(yǎng)臨床醫(yī)學生，但實踐證明效果不佳。如何讓見習課激發(fā)學生學習興趣，并能培養(yǎng)其自學能力和臨床思維能力，使其在不久的將來走向?qū)嵙曖t(yī)生、臨床醫(yī)生工作崗位時，能夠?qū)⑺莆盏膫魅静W知識，靈活地應用到臨床工作當中呢？教學方法的合理選擇與應用尤為重要，借鑒國內(nèi)外現(xiàn)有經(jīng)驗，可以采用PBL（problem—based learning，PBL）教學方法，即以學生為中心，以問題為基礎的教學方法。PBL在國內(nèi)外不少院校嘗試使用，并取得實際成績，但在傳染病學見習教學中運用尚屬少見。為此，我們在傳染病學教學模式研究中，對我校臨床醫(yī)學專業(yè)部分學生采用PBL教學方法，在符合本校本學期傳染病學教學大綱和教學計劃的前提下，通過對比兩種不同的教學方法，即PBL教學法和傳統(tǒng)教學法，評估學生的主觀反應和考試成績，來優(yōu)化傳染病學臨床見習教學方案，試圖建立注重培養(yǎng)學生臨床綜合能力的教學方法。

一、資料與方法

（一）研究對象

以內(nèi)蒙古醫(yī)科大學2014級五年制臨床醫(yī)學系本科60名學生為研究對象。這些學生已經(jīng)學習了相關醫(yī)學基礎課程并（或）正在學習臨床醫(yī)學（內(nèi)科學、外科學、流行病學、兒科等）其他課程。隨機分為實驗組和對照組，實驗組30人，采用PBL教學法;對照組30人，采用傳統(tǒng)教學法。每組再分為5～6人一小組。為得到嚴謹?shù)膶嶒灲Y果，兩個班的見習教學過程為同一位教師完成，課程講授內(nèi)容基本相同，使用人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《傳染病學》教材，考核方式兩個班相同，即試題筆試及問卷調(diào)查。

（二）教學方法

1. PBL教學實施過程查詢PBL相關資料，借鑒PBL的有關經(jīng)驗與方法。教師準備：根據(jù)教學大綱和教學計劃要求，教研室主任主持，教學秘書負責，在見習開始前組織本學期所有帶教老師集體備課，見習帶教老師精心構思提出“問題”，編寫教案講稿，認真準備本學期所要講授疾病的典型病案資料與相關視頻圖片;學生準備：帶教老師在見習課開始前3～5天，將下節(jié)見習課典型病例的主訴、現(xiàn)病史、簡單的查體內(nèi)容及門診的部分化驗結果告知學生，讓學生有充足的時間去查閱資料。如，女患，48歲，公務員。3天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，食欲不振，厭油膩，濃茶色尿1天就診?；灒篈LT：926U/L，AST：841U/L，TBiL109Ummol/L，診為：“急性肝損傷，原因待查”，經(jīng)門診收入住院進一步診治。臨床見習由以下四慕完成。第一慕：見習課開始前在示教室，依據(jù)所給出的臨床資料提出問題，明確下一步擬解決的若干問題。對資料進行縝密的分析、掌握目前所給臨床資料關鍵詞，依據(jù)關鍵詞提出假設，在已知條件下，需要進一步獲取哪些病史資料、陽性體格檢查及輔助檢查，進入病房前與見習學生溝通詢問病史和體格檢查的方案（補充詢問的病史、體格檢查中注意的與疾病相關的陽性和陰性體征、針對病人還需要做哪些輔助檢查）;第二慕：床邊實踐、查找答案。在已知臨床資料的基礎上，讓學生對患者進行病床邊問診和體格檢查，進一步收集獲取臨床資料;第三慕：分析整合臨床資料，給出初步診斷和治療。（1）診斷（分析肝功能、凝血酶原時間、血氨、嗜肝病毒病原及免疫學等指標）;（2）鑒別診斷（判斷此患者是否有肝衰竭可能;與梗阻性黃疸鑒別診斷;溶血性黃疸的鑒別診斷）;（3）作為臨床一線醫(yī)生對此患者進行怎樣的治療（簡要治療）。第四慕：教師總結。重點圍繞所授疾病的重點、疑點、難點進行答疑解惑，引導學生有意地反思問題、解決問題的過程，培養(yǎng)學生掌握正確的學習方法，幫助提高對問題的概括和對知識的應用能力，同時指出自主學習和合作存在的問題，提出改進意見。

2.傳統(tǒng)教學法見習組教學實施。運用以往傳統(tǒng)的教學方法，即“灌輸式”教學方法。

（三）教學效果評價

對60名學生進入感染科見習進行摸底考試，考試內(nèi)容以基礎知識為側重點，通過考試成績評估學生在進入課間見習之前對基礎醫(yī)學知識的掌握程度。3次課間見習課結束后，再對學生進行出科考試筆試和問卷調(diào)查。在同一個見習周期內(nèi)通過對比不同臨床見習方法下學生的臨床思維過程、運用所學知識解決問題的能力以及考試成績做出評定。

（四）統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理;計量資料以均數(shù)（χ±s）表示，采用t檢驗; 計數(shù)資料用列表表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）問卷調(diào)查結果

兩組學生在進行PBL見習結束后對其進行問卷調(diào)查，結果顯示：對傳染病學課程感興趣的學生占38.5%，“喜歡”PBL教學方法的占86.9%;100%學生認為在帶教老師的引導下以病例為導向的分組討論的見習方式可以實現(xiàn);認為教學模式靈活、新穎，印象深刻的占79.8%;針對某一問題，通過查閱病例相關資料、獨立思考臨床問題，得出屬于自己的結論，并與同學討論補充，得出疾病最終診斷，認為這種學習過程有成就感，能改變以后的學習能力或思維模式的占76.6%;認為收獲很多但耗時太多的占43.2%;嫌查閱資料太麻煩的占68.3%;認為沒有養(yǎng)成通過圖書館及上網(wǎng)查閱有關資料習慣的占69.8%。

（二）兩組學生入科前后的考核成績

運用統(tǒng)計學軟件分析兩組數(shù)據(jù)，結果“表一”示：入科前實驗組與對照組成績差異不顯著，P=0.133>0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義;通過不同的教學方法進行見習課之后，實驗組與對照組比較，差異顯著，P<0.05，具有統(tǒng)計學意義?！氨矶笔荆簩嶒灲M，實驗前后比較，差異顯著，P=0.000<0.001，差異具有統(tǒng)計學意義;對照組，實驗前后比較，差異不顯著， P=0.055，即P>0.05，差異不顯著。

三、討論

進入新世紀，科學技術突飛猛進，社會經(jīng)濟飛速發(fā)展，公共衛(wèi)生條件也得到了長足的進步，經(jīng)典傳染病發(fā)病率明顯下降，但新發(fā)傳染病又不斷涌現(xiàn)，傳染病防治工作在醫(yī)療體系中再次顯示出其獨特的重要性，同時對傳染病診治和防控人才的要求越來越高，這就意味著傳染病教學需向更高層次邁進。但是，在目前教學體系中，我們不難發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外、婦、兒作為考試科目受學生重視，傳染病授課以傳統(tǒng)教學為主，考核方式為考查課，學生缺乏興趣;另外，傳染病特有的傳染性，使學生產(chǎn)生極度的恐懼感，學生懼怕接觸傳染性患者，影響見習順利進行;再者因傳染病的季節(jié)性、地方性發(fā)病等特點，使很多傳染病在見習課上根本見不到，不能充分調(diào)動學生學習的積極性;還有的學生從小接受傳統(tǒng)教學，習慣被動接受教育，沒有養(yǎng)成自主學習的習慣，缺乏獲取和評價信息的能力，加之傳染病授課學期考試科目多，學習時間緊等多種因素的影響，其結果必然導致教學質(zhì)量下降。如何提高傳染病學教學質(zhì)量，充分調(diào)動學生見習的積極性成了當務之急。

PBL教學法由美國神經(jīng)學Howard Barrows教授于1969年在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學最早提出，是一種以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、 以教師為導向的啟發(fā)式教育。這種教學模式在醫(yī)學教育界被廣泛認可。PBL教學法主要是將教學內(nèi)容通過設計問題，引導和組織學生自己尋找答案，將所學知識運用于問題中，變被動學為主動學習，往往比較適合小班制教學。在我國目前的醫(yī)學教學安排中，醫(yī)學生一般是以小組形式進入臨床見習，與PBL形式較類似，因此，醫(yī)學生臨床見習階段非常適合進行PBL教學實踐。我科從教研室自身特點及本科教育實際出發(fā)，打破傳統(tǒng)教學模式，圍繞問題，組織教師開展PBL教學法應用研究。在授課前，要求帶教老師的PBL教案設計，由傳統(tǒng)的概述、病原學、發(fā)病機制、病理生理，再到臨床表現(xiàn)、診斷和治療，最后是傳染病的預防等內(nèi)容的傳統(tǒng)而固定的教學模式，演變?yōu)榫哂袀魅拘约膊√厣囊耘R床表現(xiàn)開始的教學模式，教學內(nèi)容以傳染科常見病毒性肝炎、發(fā)熱皮疹性傳染病（麻疹、水痘、猩紅熱、手足口?。?、 地方性疾病（布魯菌?。?、腹瀉相關性疾?。毙跃　?、阿米巴痢疾）、敗血癥、感染性休克等臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、治療、預防、隔離等為主，使醫(yī)學生在學生時代就面對典型疾病案例，將所學臨床醫(yī)學基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病案中，鍛煉學生對傳染性疾病的診斷和治療思維，促進本專業(yè)知識的深化。PBL教學目前還沒有統(tǒng)一的教學大綱和教材，我教研室在符合傳染病學教學大綱和教學計劃的基礎上，對60名即將進入臨床實習的學生引進適合其發(fā)展甚至受益終身的PBL教學法。通過對2014級臨床醫(yī)學生見習課調(diào)查表明，學生對PBL教學滿意度為90%以上，多數(shù)學生認為在老師的耐心引導下及自身掌握一定醫(yī)學基礎與實踐知識的前提下，PBL教學方法在傳染病學見習中是可以實現(xiàn)的，多數(shù)學生認為，教學模式靈活、新穎，印象深刻，通過見習培養(yǎng)了分析問題、解決問題的能力，并將改變他們的學習方法或思維方式，使其成為自主學習者，變被動學習為主動學習。有研究將PBL教學法應用于傳染病學教學中，經(jīng)問卷調(diào)查、階段性及長期效果評估發(fā)現(xiàn)，PBL教學法在學生滿意度及綜合分析問題方面均明顯優(yōu)于LBL教學法。有學者將PBL教學法與LBL教學法相結合形成改良式教學模式，在傳染病學見習中分組教學，結果顯示，改良教學組的考試平均得分及優(yōu)秀率明顯高于傳統(tǒng)教學組。我們的實驗結果也表明，我們圍繞傳染病常見病例開展PBL教學的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學（P<0.05）。PBL教學法能充分調(diào)動學生的學習興趣和積極性，發(fā)揮自己作為學習主體的主觀能動性，將所學知識相互滲透，反復對知識點進行熟悉、整合，進而反思，培養(yǎng)自學能力、概括歸納的能力、獨立解決問題的能力、溝通表達能力、團隊合作能力，培養(yǎng)學生的發(fā)散思維和橫向思維，而這些正是PBL教學法的應用目的：“教會學生學習，使之成為一種終身享用的行為習慣”，對可持續(xù)性培養(yǎng)醫(yī)學人才意義非凡。

四、結論

從上述分析中可看出，PBL教學方法在傳染病學臨床見習中可以采用。PBL教學有助于提高學生對傳染病學的學習興趣、培養(yǎng)學生的學習方法和臨床思維方式，有助于學生運用所學知識解決臨床問題，提高傳染病教學質(zhì)量，是適用于傳染病學見習學習的一種教學模式。

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