快速康復(fù)外科理念下復(fù)蘇室觀察時(shí)間對(duì)腰麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響

孫一飛，王 潔，童國(guó)娟

(紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

復(fù)蘇室(post-anaesthesia care unit，PACU)是大型醫(yī)院麻醉患者在手術(shù)結(jié)束后集中管理的地方，可以有效提高手術(shù)室的運(yùn)轉(zhuǎn)率?？焖倏祻?fù)外科是一種新的外科理念，是指為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、降低患者病死率及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施，其目標(biāo)主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期護(hù)理3個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)[1-2]。在快速康復(fù)外科理念下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院日從10～11天下降到4～5天，術(shù)后住院日也下降到2～3天[3]。然而患者在復(fù)蘇室的觀察時(shí)間往往被忽略[4]。本研究的目的是比較改良的麻醉復(fù)蘇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)評(píng)估對(duì)復(fù)蘇室觀察時(shí)間與術(shù)后短期并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本次研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)的評(píng)審。以2016年1月到2018年1月入本院腰麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)210名患者為研究對(duì)象。以入院先后編號(hào)后用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中對(duì)照組105例，男31例，女74例，年齡(60.31±3.92)歲，ASA身體狀況(I/II/III)分別為19/80/6例；觀察組105例，男29例，女76例，年齡(61.45±2.81)歲，ASA身體狀況(I/II/III)分別為21/79/5例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉及手術(shù)相關(guān)

麻醉、手術(shù)、鎮(zhèn)痛和圍手術(shù)期對(duì)所有患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化管理。手術(shù)均在腰麻下進(jìn)行，使用12.5mg等比重布比卡因。另外使用1～5mg/kg/h的丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理。手術(shù)均由一名資深主任和2名主治醫(yī)生完成，采用后入路，均未使用引流管，所有患者均使用1g氨甲環(huán)酸止血。手術(shù)期間的液體用量是標(biāo)準(zhǔn)化的，給予患者合適保溫措施和以2～4L/min流速給予面罩吸氧。術(shù)前1～2h口服三聯(lián)鎮(zhèn)痛藥緩釋撲熱息痛2g，塞來(lái)昔布400mg和加巴噴丁600mg。[5]

1.3 復(fù)蘇室中患者管理

所有患者均在術(shù)后轉(zhuǎn)移到了復(fù)蘇室中。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，評(píng)估患者的麻醉平面及生命體征，每15min評(píng)估一次，若患者生命體征平穩(wěn)且麻醉平面在胸6及以下即達(dá)到離開復(fù)蘇室的標(biāo)準(zhǔn)。觀察組根據(jù)改良的麻醉復(fù)蘇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、呼吸頻率、氧飽和度、血壓、心率、靜息疼痛等方面進(jìn)行評(píng)估，每15min評(píng)估一次直到離開復(fù)蘇室。上述這些項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。我們按照快速康復(fù)外科理念對(duì)患者離開復(fù)蘇室的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良，評(píng)分列表中每一項(xiàng)評(píng)分需≤1，連續(xù)2次評(píng)分6個(gè)項(xiàng)目的總分?jǐn)?shù)均需≤3。詳見(jiàn)表1。

1.4 結(jié)果記錄指標(biāo)

復(fù)蘇室觀察時(shí)間，復(fù)蘇室中出現(xiàn)的相關(guān)情況(如惡心嘔吐、低氧血癥、呼吸道梗阻、血壓偏高或偏低、心律異常等)，回病房后24h內(nèi)出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥(如低氧血癥、血壓偏高或偏低、心律異常、跌倒等)。

表1 改良的麻醉復(fù)蘇評(píng)分表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

患者在復(fù)蘇室的觀察時(shí)間觀察組為(18.67±2.24)min，低于對(duì)照組的(34.32±3.21)min(t=13.681，P=0.002)。觀察組中，86.1%的患者在復(fù)蘇室觀察時(shí)間為15min。在60min內(nèi)，患者未達(dá)到離開復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)的主要原因是血氧飽和度低(SpO2<90%)和靜息痛(VAS>30)。超過(guò)60min未達(dá)到離開復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)的主要原因是血氧飽和度低。對(duì)照組中，只有17.4%的患者在復(fù)蘇室觀察時(shí)間為15min,63.3%患者在復(fù)蘇室觀察時(shí)間為30min。在60min內(nèi)，患者未達(dá)到離開復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)的主要原因是麻醉平面未降到T6。超過(guò)60min未達(dá)到離開復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)的主要原因是血壓和體溫未達(dá)到要求。

復(fù)蘇室中對(duì)照組3例(2.86%)出現(xiàn)惡心嘔吐，觀察組2例(1.90%)出現(xiàn)惡心嘔吐，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.131，P=0.712)。2組在復(fù)蘇室中均未出現(xiàn)呼吸道梗阻、血壓不穩(wěn)及心律失常等不良反應(yīng)?；夭》亢?4h時(shí)內(nèi)對(duì)照組發(fā)生血壓不穩(wěn)2例(1.90%)，觀察組發(fā)生血壓不穩(wěn)1例(0.95%)，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.273，P=0.614)，2組均未出現(xiàn)低氧血癥、心律失常及跌倒等不良反應(yīng)。

3 討論

本研究表明，根據(jù)改良的麻醉復(fù)蘇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在腰麻下行全髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，復(fù)蘇室中的觀察時(shí)間為(18.67±2.24)min，86.1%的患者在復(fù)蘇室觀察時(shí)間為15 min，影響患者離開復(fù)蘇室的主要原因是血氧飽和度低和靜息痛。2組患者短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)蘇室的短暫觀察并沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

根據(jù)改良的麻醉復(fù)蘇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本研究中，需連續(xù)2次評(píng)分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)患者才能離開復(fù)蘇室(即患者在復(fù)蘇室觀察的最少時(shí)間為15 min)。影響患者離開復(fù)蘇室的主要原因是低血氧飽和度。在改良的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，最具爭(zhēng)議的是未把體溫作為影響因素，14.8%的患者在前兩次評(píng)分中體溫低于36°C，在常規(guī)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，這部分患者是達(dá)不到離開復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)的。低體溫往往使患者更易產(chǎn)生并發(fā)癥，在本研究中，與對(duì)照組比較，患者術(shù)后的并發(fā)癥并沒(méi)有增加。盡管如此，低體溫對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響后續(xù)研究中仍需關(guān)注。在常規(guī)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估作為腰麻患者的重點(diǎn)關(guān)注方面，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)腰麻患者(未使用阿片類藥物)術(shù)中情況下，術(shù)后清醒且生命體征平穩(wěn)的患者中可不作為影響離開復(fù)蘇室的影響因素[3]。

研究表明，復(fù)蘇室的短時(shí)間觀察并沒(méi)有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。患者術(shù)后盡早回到病房可盡快進(jìn)入下一階段的康復(fù)治療，從某方面來(lái)講，這也加速了術(shù)后康復(fù)。但本研究并未對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)方面進(jìn)行隨訪跟蹤，后續(xù)研究可對(duì)這方面進(jìn)行關(guān)注。

多項(xiàng)臨床研究表明，在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，顯著減少了患者的住院時(shí)間，并且提高了患者的治療效果，還減少了患者的住院費(fèi)用[7-8]。但人們很少關(guān)注到患者術(shù)后在復(fù)蘇室觀察的時(shí)間。本研究證實(shí)了腰麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在復(fù)蘇室快速評(píng)估的高效性和安全性。腰麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相較于腰麻下行腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)等)并發(fā)癥較少，對(duì)于特定的麻醉方式，特定的手術(shù)方式，離開復(fù)蘇室的標(biāo)準(zhǔn)還需作相應(yīng)調(diào)整。

本研究的不足之處：(1)納入的樣本量偏少，將來(lái)可進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)以取得更強(qiáng)的證據(jù)；(2)本研究評(píng)估了復(fù)蘇室的觀察時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系，只評(píng)估了安全性方面，后續(xù)可設(shè)計(jì)合理減少?gòu)?fù)蘇室觀察時(shí)間，術(shù)后盡早回到病房與術(shù)后康復(fù)關(guān)系等方面的研究。

總之，在腰麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕大多數(shù)患者(>86%)可在最短觀察的時(shí)間內(nèi)(15 min)達(dá)到離開復(fù)蘇室的標(biāo)準(zhǔn)，并且沒(méi)有增加術(shù)后回病房后24h內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。在快速康復(fù)外科理念下，合理縮短復(fù)蘇室的觀察時(shí)間讓患者盡早回到病房進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療是高效且安全的。